Hepatologia. Tom 2 - ebook

AUTORZY– TOM 2

lek. Arkadiusz Bednarczuk
Klinika Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia Nieswoistych Chorób Zapalnych Jelit
Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Michalina Brzóska
Zakład Toksykologii
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Halina Car
Zakład Farmakologii Klinicznej
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

mgr Karolina Goral
Zakład Żywienia Klinicznego
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Dział Dietetyki
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 4 w Lublinie

dr hab. n. med. Anna Hryniewicz
Klinika Rehabilitacji
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Irena Jankowska
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Żywieniowych i Pediatrii
Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

dr n. med. Wojciech Jańczyk
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii
Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Piotr Kaliciński
Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów
Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

mgr Edyta Karpeta
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Anna Kuryliszyn-Moskal
Klinika Rehabilitacji
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Dariusz Lebensztejn
Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii, Żywienia, Alergologii i Pulmonologii
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Wojciech Lisik
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Przemysław Matras, prof. UM
Zakład Żywienia Klinicznego Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Oddział Chirurgii Ogólnej i Leczenia Żywieniowego
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 4 w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Beata Naumnik I Klinika Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Wojciech Naumnik
I Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy z Pododdziałem Chemioterapii Nowotworów Płuc
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Lucyna Ostrowska
Zakład Dietetyki i Żywienia Klinicznego
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr hab. n. med. Anna Parfieniuk-Kowerda
Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr hab. n. med. Mariusz Piechota
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii – Ośrodek Pozaustrojowych Technik Wspomagania Czynności Nerek i Wątroby
Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr. Władysława Biegańskiego w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Anna Piekarska
Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Radosław Pietura
Zakład Elektroradiologii
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Piotr Radziwon
Klinika Hematologii
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Joanna Raszeja-Wyszomirska
Klinika Hepatologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych
Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Grażyna Rydzewska
Klinika Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia Nieswoistych Chorób Zapalnych Jelit
Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Ewa Sierko
Klinika Onkologii
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Oddział Radioterapii I
Białostockie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Simon
Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Piotr Socha
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii
Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

dr n. med. Michał Toborek
Zakład Elektroradiologii
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Tomasiewicz
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Tomasz Wasiluk
Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Marta Wawrzynowicz-Syczewska
Klinika Chorób Zakaźnych, Hepatologii i Transplantacji Wątroby
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab. n. med. Przemysław Wielgat
Zakład Farmakologii Klinicznej
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Alicja Wiercińska-Drapało
Klinika Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Hepatologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Beata Zyśk
Szkoła Doktorska, Zakład Dietetyki i Żywienia Klinicznego
Uniwersytet Medyczny w BiałymstokuREDAKTOR NAUKOWY

Prof. dr hab. n. med. Anatol Panasiuk

Doświadczony gastroenterolog, hepatolog, naukowiec i lekarz klinicysta, absolwent Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Posiada specjalizacje z zakresu: chorób wewnętrznych, zdrowia publicznego, chorób zakaźnych, medycyny morskiej i tropikalnej oraz patomorfologii, a także szeroką wiedzę z zakresu hepatologii. Tytuł profesora uzyskał w 2009 roku. Jest autorem lub współautorem ponad 260 publikacji naukowych, redaktorem naukowym trzech monografii wydanych przez PZWL Wydawnictwo Lekarskie: „Encefalopatia wątrobowa” (2016), „Choroby infekcyjne przewodu pokarmowego” (2018) i „Mikrobiota przewodu pokarmowego” (2019) oraz autorem rozdziałów w wielu innych monografiach. Pełni funkcję kierownika Oddziału Gastroenterologii, Hepatologii i Chorób Wewnętrznych z Ośrodkiem Diagnostyki i Leczenia Endoskopowego w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym im. J. Śniadeckiego w Białymstoku. Prowadzi zajęcia ze studentami w Klinice Kardiologii oraz Zakładzie Medycyny Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Jest członkiem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Polskiego Towarzystwa Hepatologii, Polskiego Towarzystwa Epidemiologicznego i Lekarzy Chorób Zakaźnych, Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych, European Association for the Study of the Liver, Polskiego Towarzystwa Medycyny Morskiej i Tropikalnej oraz Komitetu Immunologii i Etiologii Zakażeń Człowieka PAN. Angażuje się w działania społeczne na rzecz środowisk lekarskich i oświatowych (został nagrodzony Złotą Odznaką przez Zarząd Główny Społecznego Towarzystwa Oświatowego w 2017 roku) oraz w działania fundacji charytatywnych. Był wielokrotnie nagradzany za osiągnięcia naukowe i dydaktyczne przez JM Rektora Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku oraz Ministra Zdrowia. W 2016 roku został odznaczony Złotym Krzyżem Zasługi przez Prezydenta RP oraz Medalem Edukacji Narodowej przez Ministra Edukacji Narodowej. W wolnym czasie lubi podróżować.34
WYBRANE CHOROBY DRÓG ŻÓŁCIOWYCH ORAZ PRZEWLEKŁE WIRUSOWE ZAPALENIA WĄTROBY U DZIECI I MŁODZIEŻY
DARIUSZ LEBENSZTEJN

Kamica żółciowa

Istotą kamicy żółciowej jest tworzenie się złogów w pęcherzyku żółciowym (kamica pęcherzyka żółciowego) lub w drogach żółciowych zewnątrzwątrobowych (kamica przewodowa) bądź wewnątrzwątrobowych. Najczęściej stwierdza się kamicę pęcherzyka żółciowego. Częstość występowania kamicy żółciowej u dzieci obecnie wzrasta i wynosi według różnych autorów 0,13–1,9%. Kamica pęcherzyka żółciowego w populacji wieku rozwojowego może rozwinąć się w każdym wieku (nawet w płodu), jednak najczęściej jest rozpoznawana u niemowląt i dzieci do 3. roku życia oraz u nastolatków. Obecność złogów w pęcherzyku żółciowym stwierdza się u około 0,5% noworodków, ale w toku dalszej obserwacji tej grupy dzieci złogi samoistnie rozpuszczają się u prawie 50% z nich. Pierwotna kamica przewodowa występuje rzadko, natomiast częstość występowania kamicy przewodowej u dzieci z kamicą pęcherzyka żółciowego szacuje się na 2–7%.

Złogi tworzą się w wyniku precypitacji nierozpuszczalnych składników żółci: cholesterolu, bilirubiny i innych barwników żółciowych oraz soli kwasów żółciowych. Ich powstanie zazwyczaj poprzedza tworzenie się tzw. błotka żółciowego, a następnie mikrokryształów o średnicy 1–3 mm (mikrolitiaza). W zależności od składu złogi dzieli się na: cholesterolowe, barwnikowe i mieszane.

Czynniki predysponujące do powstania kamicy cholesterolowej to:

• otyłość i zespół metaboliczny (u około 2% dzieci i młodzieży z otyłością stwierdza się obecność złogów żółciowych);

• płeć żeńska (począwszy od okresu dojrzewania płciowego);

• ciąża;

• stosowanie niektórych leków, np. leków antykoncepcyjnych;

• współistnienie innych chorób, np. mukowiscydozy lub choroby Leśniowskiego-Crohna (w tych chorobach mogą również tworzyć się złogi barwnikowe).

Aby wytworzyły się kamienie cholesterolowe, muszą być spełnione następujące warunki:

• przesycenie żółci cholesterolem (żółć litogenna);

• zaburzenie motoryki pęcherzyka żółciowego, umożliwiające tworzenie się kryształów cholesterolu (tzw. jądra krystalizacji);

• zwolnienie przepływu żółci przez pęcherzyk żółciowy, pozwalające na tworzenie się kamieni z kryształów cholesterolu;

• zwiększona sekrecja śluzu w pęcherzyku żółciowym.

Złogi barwnikowe można podzielić pod względem budowy i wyglądu na czarne i brązowe. W obu typach barwnik jest związany ze znaczną zawartością bilirubinianów wapnia oraz węglanu i fosforanu wapnia. W złogach barwinkowych czarnych barwnik tworzy twarde polimery, które są nierozpuszczalne i zwykle powstają w niezakażonej żółci, przy czym 50% z nich jest widoczne w badaniach rentgenowskich. Złogi barwnikowe brązowe zawierają mniejszą ilość węglanu i fosforanu wapnia, a większą cholesterolu w porównaniu ze złogami czarnymi, powstają zwykle w trakcie zakażenia dróg żółciowych, charakteryzują się miękką konsystencją, są niewidoczne w badaniu rentgenowskim jamy brzusznej oraz występują głównie w kamicy przewodowej i wewnątrzwątrobowej, rzadko u dzieci.

Bilirubina wydzielana w nadmiarze do żółci łączy się z jonami wapnia, tworząc bilirubiniany wapnia ulegające agregacji i przekształcające się w złogi barwnikowe. Zwiększenie stężenia bilirubiny niesprzężonej (wolnej) w żółci może być spowodowane zwiększonym wydalaniem przez wątrobę (np. w niedokrwistościach hemolitycznych – powstają wówczas złogi czarne) lub jej dekoniugacją w drogach żółciowych w wyniku aktywności bakteryjnej betaglukuronidazy i fosfolipazy A1 w przebiegu przewlekłych zakażeń bakteryjnych dróg żółciowych (powstają wówczas złogi brązowe). Inne czynniki ryzyka kamicy barwnikowej to: zwiększona sekrecja śluzu w pęcherzyku żółciowym i zastój żółci w drogach żółciowych predysponujący do zakażenia. Częstość tworzenia się kamieni barwnikowych jest większa u wcześniaków i dzieci długotrwale otrzymujących całkowite żywienie pozajelitowe oraz dzieci z marskością wątroby, postępującą rodzinną cholestazą wewnątrzwątrobową (progressive familial intrahepatic cholestasis, PFIC) typu 1, zespołem Gilberta oraz przyjmujących niektóre leki, np. ceftriakson.

Kamica żółciowa u dzieci w wielu przypadkach może mieć podłoże genetyczne. Istotne znaczenie mogą mieć geny transporterowe odpowiedzialne za zwiększoną litogenność żółci (ABCG5/wariant p.D19H, ABCG8, polimorfizm rs217434, NPC1L1), gen transportera fosfolipidów (ABCB4) oraz geny jelitowych transporterów soli żółciowych (SLC10A1 i SLC10A2).

W większości przypadków kamica żółciowa u dzieci jest chorobą bezobjawową, wykrywaną przypadkowo podczas diagnostyki ultrasonograficznej innych chorób. Jeśli występują objawy kliniczne, to nie są one charakterystyczne. Niemowlę jest niespokojne, a obraz kliniczny może przypominać kolkę. U dzieci do 5. roku życia najczęściej występuje niespecyficzny ból brzucha, u dzieci starszych ból brzucha o różnym nasileniu z towarzyszącymi nudnościami (za dolegliwości związane z kamicą żółciową należy uznawać nawracający ból zlokalizowany w górnym prawym kwadrancie brzucha lub w nadbrzuszu). Rzadziej (zwykle u nastolatków) obserwuje się typowy napad kolki żółciowej (napadowy ból brzucha zlokalizowany w prawym podżebrzu, promieniujący do łopatki, z towarzyszącymi wymiotami), a także objaw Chełmońskiego, czyli ból przy wstrząsaniu okolicy podżebrowej prawej.

Najczęstsze powikłania choroby to:

• ostre zapalenie trzustki;

• zapalenie pęcherzyka i dróg żółciowych;

• wodniak i ropniak pęcherzyka żółciowego.

Na podstawie nielicznych doniesień z literatury (głównie retrospektywnych i pochodzących z pojedynczych ośrodków naukowych) oszacowano częstość powikłań związanych z kamicą żółciową na 1–3% w ciągu roku obserwacji klinicznej, podczas gdy samoistny zanik złogów w pęcherzyku żółciowym obserwowano u ⅓ dzieci w pierwszym roku obserwacji. W szczególności samoistny zanik złogów w pęcherzyku żółciowym dotyczył niemowląt (i w przypadkach rozpoznania kamicy w wieku płodowym) i dzieci, u których powstanie kamieni w pęcherzyku żółciowym było związane ze stosowaniem ceftriaksonu.

Objawy kamicy przewodowej są następstwem przemieszczania się złogów i/lub ich zablokowania w świetle dróg żółciowych lub w zwieraczu Oddiego, co powoduje obraz cholestazy zewnątrzwątrobowej i/lub ostrego zapalenia trzustki. Najczęściej występują: żółtaczka z towarzyszącym bólem brzucha w okolicy podżebrowej prawej (ale ból brzucha nie musi występować u wszystkich chorych), nudności i wymioty, gorączka, odbarwione stolce oraz ciemny mocz (objawy całkowitego zamknięcia przewodu żółciowego wspólnego).

Badaniem z wyboru w diagnostyce niepowikłanej kamicy pęcherzyka żółciowego jest ultrasonografia jamy brzusznej (98% skuteczności w wykrywaniu złogów w pęcherzyku żółciowym). Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej może uwidocznić złogi tylko wtedy, gdy są uwapnione (powyżej 50% przypadków złogów barwnikowych i tylko 15% złogów cholesterolowych). Dlatego ta metoda obrazowa nie jest polecana do diagnozowania kamicy żółciowej u dzieci.

Bardzo wartościową nieinwazyjną metodą w diagnostyce kamicy przewodowej jest cholangiopankreatografia metodą rezonansu magnetycznego (magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP), charakteryzująca się dużą czułością i swoistością w uwidocznianiu zewnątrzwątrobowych i wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Cenną metodą (zarówno diagnostyczną, jak i leczniczą) jest endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) o ponad 90% czułości i swoistości. Oprócz wizualizacji zakontrastowanych dróg żółciowych i przewodów trzustkowych umożliwia zabiegi terapeutyczne (sfinkterotomia, usuwanie złogów, protezowanie dróg żółciowych). Rzadziej stosowana jest ultrasonografia endoskopowa (endoscopic ultrasound, EUS), która również dobrze uwidacznia drobne złogi (< 3 mm – mikrolitiaza).

Wyniki badań laboratoryjnych w bezobjawowej kamicy żółciowej u dzieci są zwykle prawidłowe. Wzrost stężenia bilirubiny (i bilirubiny związanej), aktywności aminotransferaz, gamma-glutamylotransferazy i fosfatazy zasadowej jest cechą cholestazy zewnątrzwątrobowej i/lub zapalenia dróg żółciowych. Wzrost aktywności amylazy i lipazy sugeruje ostre zapalenie trzustki wywołane przez kamicę żółciową.

Jak dotąd nie opracowano ścisłych zaleceń dotyczących postępowania u dzieci z kamicą żółciową. Postępowanie w bezobjawowej kamicy żółciowej u dzieci jest wyczekujące i zwykle nie wymaga leczenia farmakologicznego. Zaleca się okresowe kontrole kliniczne i ocenę ultrasonograficzną. W niektórych przypadkach rekomenduje się podawanie preparatów kwasu ursodeoksycholowego (ursodeoxycholic acid, UDCA) w dawce 10 mg/kg mc./dobę. Lek można stosować u dzieci z obecnością w pęcherzyku żółciowym nieuwapnionych złogów cholesterolowych o średnicy poniżej 10–15 mm i z prawidłową motoryką pęcherzyka żółciowego. Standardowe leczenie powinno trwać 6 miesięcy, a poprawa (rozpuszczenie lub znaczne zmniejszenie średnicy złogu/złogów) jest wskazaniem do kontynuacji leczenia. Brak efektu terapeutycznego w tym czasie jest wskazaniem do zakończenia terapii UDCA. Efektywność terapeutyczna tego kwasu u dzieci jest niewystarczająca i może wynikać z częstego występowania złogów barwnikowych (w szczególności u dzieci do 5. roku życia) i zaburzonej motoryki pęcherzyka żółciowego, co skutkuje ponownym tworzeniem się złogów po zakończeniu terapii (do 40% leczonych). Dlatego niektórzy autorzy zalecają stosowanie UDCA tylko w objawowej kamicy żółciowej (łagodzi objawy kliniczne), gdy cholecystektomia jest przeciwwskazana lub odroczona z innych powodów medycznych.

Usunięcie pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia laparoskopowa) u dzieci z kamicą żółciową, ale bez objawów klinicznych powinno się rozważyć w przypadku:

• obecności dużych złogów (średnica > 2 cm);

• współistnienia polipu/polipów w pęcherzyku żółciowym (wielkość polipa >1 cm), ze względu na ryzyko kancerogenezy (aczkolwiek rak pęcherzyka żółciowego u dzieci i młodzieży występuje bardzo rzadko);

• stwierdzenia pęcherzyka „porcelanowego”;

• współistnienia schorzeń hemolitycznych.

Objawowa kamica pęcherzyka żółciowego jest wskazaniem do leczenia operacyjnego, a cholecystektomia laparoskopowa stanowi złoty standard leczenia tej jednostki chorobowej u dzieci i młodzieży. Zabieg powinno się wykonać u pacjentów z nawracającymi typowymi objawami związanymi z obecnością złogów w pęcherzyku żółciowym, zwykle w trybie planowym, ale nie zaleca się długiego odraczania zabiegu operacyjnego.

W przypadku kamicy przewodowej leczenie należy rozpocząć od wykonania ERCP i udrożnienia przewodów żółciowych, po której w krótkim czasie powinno się wykonać zabieg usunięcia pęcherzyka żółciowego.