Instrumentarium i techniki zabiegów w ginekologii operacyjnej - ebook

AUTORZY

Dr n. med. Beata Błaszczyk

I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Piel. Bożena Burzec

I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Lek. Marta Ciosek

Oddział Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej, Szpital Specjalistyczny im. Św. Rodziny w Warszawie

Dr n. med. Andrzej Czubalski

Oddział Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej, Szpital Specjalistyczny im. Św. Rodziny w Warszawie

Dr n. med. Joanna Jacko

Szpital Medicover w Warszawie

Lek. spec. Alina Kardasz-Cywoniuk

Oddział Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej, Szpital Specjalistyczny im. Św. Rodziny w Warszawie

Dr hab. n. med. Przemysław Kosiński

Uniwersyteckie Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Piel. Katarzyna Lenart

Szpital Specjalistyczny im. Św. Rodziny w Warszawie

Mgr Aldona Michalak

Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpital Dzieciątka Jezus w Warszawie; Szpital Specjalistyczny im. Św. Rodziny w Warszawie; Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Lek. spec. Ewa Molga

Oddział Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej, Szpital Specjalistyczny im. Św. Rodziny w Warszawie

Lek. spec. Monika Nekanda-Trepka

Oddział Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej, Szpital Specjalistyczny im. Św. Rodziny w Warszawie

Mgr Konrad Niebojewski

Szpital Specjalistyczny im. Św. Rodziny w Warszawie

Lic. piel. Marta Osiecka

Centrum Medyczne „Żelazna” – Szpital Specjalistyczny św. Zofii w Warszawie; Szpital Specjalistyczny im. Św. Rodziny w Warszawie

Dr n. med. Jarosław Pająk

Kliniczny Oddział Ginekologii Onkologicznej i Prokreacyjnej, 4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką, SP ZOZ we Wrocławiu

Lic. piel. Grażyna Pycka-Getka

Szpital Specjalistyczny im. Św. Rodziny w Warszawie; Szpital Specjalistyczny „Inflancka” im. Krysi Niżyńskiej „Zakurzonej” w Warszawie SP ZOZ

Dr n. med. Małgorzata Siergiej

Oddział Położnictwa, Szpital Specjalistyczny im. Św. Rodziny w Warszawie

Dr hab. n. med. Marta Szajnik

Oddział Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej, Szpital Specjalistyczny im. Św. Rodziny w Warszawie; Instytut Matki i Dziecka; Uczelnia Łazarskiego w Warszawie

Mgr Izabela Szwed

Ośrodek Badawczo-Rozwojowy, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu

Mgr Justyna Wlazło

Uniwersyteckie Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego; Centrum Medyczne „Żelazna” – Szpital Specjalistyczny św. Zofii w Warszawie

Dr n. med. Jerzy Zwoliński

Oddział Położnictwa, Szpital Specjalistyczny im. Św. Rodziny w WarszawiePRZEDMOWA

Ginekologia i położnictwo to jedna z podstawowych dziedzin medycyny, zajmująca się opieką medyczną nad kobietą we wszystkich okresach jej życia.

W sytuacji, gdy leczenie metodą nieinwazyjną jest nieskuteczne lub zabieg operacyjny jest jedyną możliwością leczenia, kobieta musi podjąć decyzję o operacji w celu poprawy własnego zdrowia.

W ginekologii operacyjnej dąży się do wykonywania jak największej liczby zabiegów oszczędzających, które zmniejszają ból i dyskomfort, skracają okres rekonwalescencji i zmniejszają ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Dlatego z dużą przyjemnością oferujemy Państwu książkę Instrumentarium i techniki zabiegów w ginekologii operacyjnej, w której autorzy przekazali wiele informacji przez pryzmat własnego doświadczenia zdobytego w czasie wieloletniej pracy w sali operacyjnej.

W polskiej literaturze medycznej nadal niewiele uwagi poświęca się tematyce ginekologii operacyjnej i operacjom położniczym, a w szczególności brak jest opracowań i praktycznych wskazówek dotyczących pracy na ginekologicznych blokach operacyjnych.

Książka, którą Państwu przekazujemy, adresowana jest do szerokiego kręgu medyków: pielęgniarek operacyjnych pracujących bądź chcących podjąć pracę na ginekologicznych blokach operacyjnych, lekarzy klinicystów i rezydentów ginekologii i położnictwa oraz studentów uczelni medycznych. Umożliwi ona zapoznanie się z przygotowaniem, przebiegiem zabiegów oraz z instrumentarium niezbędnym do ich wykonania.

W książce przedstawione zostały zagadnienia dotyczące sprzętu, znieczulenia i podstawowych technik operacyjnych. Zabiegi w ginekologii operacyjnej zostały podzielone na trzy podrozdziały, w których omówione są techniki operacyjne poszczególnych części narządu rodnego z dostępu pochwowego, endoskopowego i brzusznego.

Do współpracy w napisaniu tej pozycji zaprosiliśmy osoby z pasją i jasnym umysłem oraz przede wszystkim z doświadczeniem zawodowym w wykonywaniu poszczególnych procedur. Naszą ideą było możliwie przystępne i staranne omówienie każdego z rozdziałów wspólnie przez pielęgniarkę operacyjną i lekarza specjalistę.

Zależy nam, aby pielęgniarka, student lub młody lekarz, będący członkami zespołu operacyjnego, wiedzieli, z jakiego powodu operacja jest wykonywana, co do niej przygotować i jakie są jej kolejne etapy. Niniejszy podręcznik ma być „codziennym towarzyszem” w zawodowym życiu pielęgniarki operacyjnej i młodego adepta ginekologii i położnictwa.

Wyszliśmy z założenia, że tylko osoba, która zna teoretyczny przebieg operacji, może prawidłowo instrumentować, będzie miała przygotowane odpowiednie narzędzia oraz sprzęt i materiały. Jesteśmy świadomi, że do poszczególnych operacji można użyć innego rodzaju narzędzi, materiałów i aparatury oraz zastosować modyfikacje technik chirurgicznych, dlatego pozostawiamy to do decyzji każdego z ośrodków, zgodnie z posiadanym doświadczeniem.

Naszym zamiarem było również, aby przez dodatkową wiedzę i specjalistyczne wiadomości przyczynić się do zwiększenia komfortu pracy oraz do zmniejszenia poziomu stresu, który zwykle towarzyszy zespołowi operacyjnemu w sali operacyjnej.

Mamy szczerą nadzieję, że zaproponowana formuła podręcznika, który właśnie biorą Państwo do ręki, okaże się przydatna podczas zdobywania wiedzy i spełni Państwa oczekiwania.

Aldona Michalak

Konrad Niebojewski

Marta Szajnik

Andrzej Czubalski1
POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE

1.1.
Wprowadzenie
Aldona Michalak, Marta Szajnik

Pacjentki hospitalizowane odgrywają kluczową rolę w funkcjonowaniu szpitala i to im powinny być podporządkowane wszelkie działania w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych.

Każda kobieta w okresie okołooperacyjnym przeżywa silne emocje związane ze strachem przed nieznaną procedurą medyczną i opieką osób trzecich, obawą przed bólem i ewentualną niepełnosprawnością.

Operacje ginekologiczne najczęściej odbywają się w trybie planowym. Zespół terapeutyczny ma więc czas na przygotowanie pacjentki do zabiegu operacyjnego, zarówno od strony fizycznej, jak i psychicznej. Poza wykonaniem specjalistycznych badań bardzo istotne jest przeprowadzenie wywiadu, wykonanie badania podmiotowego i przedmiotowego, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych i metabolicznych, aby uzyskać optymalny stan ogólny pacjentki na tyle, na ile jest to możliwe w konkretnej sytuacji chorobowej.

Przygotowanie przedoperacyjne to również zapewnienie pacjentce poczucia bezpieczeństwa i zminimalizowanie lęku. Można to osiągnąć poprzez okazywanie życzliwości, zrozumienia, cierpliwości, stworzenie atmosfery zaufania i spokoju. Stałym elementem w przygotowaniu do operacji jest konsultacja lekarza anestezjologa, który po zbadaniu chorej, zleca jej premedykację oraz planuje rodzaj znieczulenia do zabiegu.

Należy pamiętać, że pacjentki zgłaszające się do szpitala różnią się między sobą nie tylko ciężkością schorzenia, lecz także oczekiwaniami co do jakości sprzętu i opieki oraz umiejętnością komunikacji. Mimo, że kategoria pacjentek jest bardzo zróżnicowana pod względem sprawności fizycznej i mentalnej, cechą wspólną, która je łączy, jest strach, zagubienie i niepewność. Część pacjentek ma znikomą wiedzę na temat swojej choroby, planowanych zabiegów i zdrowienia po operacji. W związku z tym niezmiernie ważna jest rozmowa z osobą chorą i drobiazgowe wyjaśnienie jej celu i przebiegu badań dodatkowych oraz wiążących się z nimi możliwych powikłań.

Każda – a tym bardziej poważna – choroba wymagająca interwencji chirurgicznej stanowi dla pacjentki stres z powodu nieprzewidywalności dalszego biegu, często nagłego początku, a także jednostkowego charakteru. Sam pobyt w szpitalu wiąże się z utratą prywatności, często naruszeniem intymności, koniecznością podporządkowania się rygorom wynikającym z regulaminu oddziału, a ponadto oderwaniem od środowiska domowego i zawodowego oraz osób najbliższych.

Opieka pielęgniarska na bloku operacyjnym polega m.in. na oddziaływaniu psychologicznym zmierzającym do ograniczenia stresu i stworzeniu przyjaznej atmosfery, która pozwala chorej dużo lepiej przebyć wszelkie niedogodności związane z czynnościami przygotowawczymi (wkłucie kaniuli do żyły, założenie maski tlenowej etc.).

Wszystkie zabiegi operacyjne są procedurami inwazyjnymi, z którymi związane jest ryzyko zakażeń. Stanowią one istotne zagrożenie zdrowia i życia nie tylko dla chorej, lecz także dla personelu medycznego. Staranne przygotowanie bloku operacyjnego i sprzętu oraz zapewnienie bezpieczeństwa pacjentkom i personelowi przebywającemu w obrębie bloku operacyjnego to kluczowe zadania zespołu terapeutycznego.

1.2.
Identyfikacja pacjentki
Aldona Michalak, Marta Szajnik

Pacjentkę do operacji prosi pielęgniarka anestezjologiczna. Chora wjeżdża na blok operacyjny przez śluzę pacjenta, gdzie zostaje przyjęta przez personel bloku operacyjnego – pielęgniarkę anestezjologiczną i lekarza anestezjologa. Towarzyszy jej pielęgniarka z oddziału szpitalnego, której obowiązkiem jest m.in. poinformowanie personelu przyjmującego pacjentkę o tym, czy nie ma ona problemu ze słuchem, wzrokiem, jaki jest poziom jej lęku i komunikacji werbalnej (rozumienie komunikatów, logiczne odpowiedzi, reakcja na polecenia). Należy pamiętać, że stan psychiczny pacjentki może być zmieniony przez stres i ewentualne działanie leków. Z tego punktu widzenia nieuzasadnione jest pozbawianie jej aparatu słuchowego (jeżeli ma znaczny niedosłuch) lub okularów (jeżeli niedowidzenie w znacznym stopniu utrudnia jej poruszanie się). Przy przekazywaniu chorej pielęgniarki mogą ustalić między sobą, kto za ten sprzęt odpowiada, a aparat i okulary mogą zostać zdjęte po sedacji pacjentki, gdy już nie będą jej potrzebne. Znacznie ważniejsze jest poczucie bezpieczeństwa, komfortu psychicznego i fizycznego osoby chorej, niż usilne pozbywanie się problemu zabezpieczenia przed zagubieniem przyrządów ułatwiających jej właściwą komunikację. Pacjentka przybywająca na blok operacyjny nie może czuć się obca i zagubiona ze względu na swoje niepełnosprawności. Aparat słuchowy należy także założyć pacjentce przed wybudzeniem, aby ułatwić porozumiewanie się.

Zespół anestezjologiczny przyjmuje pacjentkę, potwierdza tożsamość i historię choroby oraz ocenia zgodność badań i weryfikuje jej zgodę na znieczulenie i operację.

Od stycznia 2013 roku obowiązuje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 roku nakładające na szpitale obowiązek zaopatrzenia pacjenta w znak rozpoznawczy w postaci np. opaski na rękę, wskazujący na dane, jakie identyfikują jednoznacznie osobę chorą (imię, nazwisko, data urodzenia).

W dokumentacji pacjentki powinna znaleźć się również okołooperacyjna karta kontrolna, którą wypełnia w porozumieniu z zespołem wyznaczony „koordynator karty”. W karcie odnotowywane są poszczególne etapy postępowania w czasie pobytu pacjentki na bloku operacyjnym, wraz z wymaganiami stawianymi członkom zespołu, których spełnienie pozwoli uniknąć zdarzeń niepożądanych w trakcie wykonywania zabiegu.

1.3.
Przygotowanie pacjentki
Aldona Michalak, Marta Szajnik

1.3.1. Ułożenie pacjentki na stole operacyjnym

Po potwierdzeniu wszystkich danych chora zostaje przeprowadzona w asyście pielęgniarki anestezjologicznej do sali operacyjnej. Jeśli stan fizyczny pacjentki nie pozwala na swobodne poruszanie się, zostaje ona przewieziona wewnętrznym transportem bloku operacyjnego i położona na stole operacyjnym. Przy przechodzeniu (lub przekładaniu) na stół operacyjny należy pomóc chorej i asekurować ją, zwracając uwagę na stan jej mobilności. Na tym etapie pielęgniarka(rz) operacyjna(y) po raz kolejny sprawdza tożsamość pacjentki, wpisując jej dane do protokołu operacyjnego.

Ułożenie pacjentki na stole operacyjnym będzie się różniło w zależności od rodzaju operacji i drogi dostępu chirurgicznego.

W wyniku działania środków anestetycznych używanych w znieczuleniu ogólnym zostaje zaburzony mechanizm termoregulacji osoby operowanej. W takich sytuacjach, w celu utrzymania normotermii, należy ułożyć chorą na materacu grzewczym i przykryć prześcieradłem jednorazowego użytku, a w razie konieczności również kocem grzewczym.

Ułożenie pacjentki do konkretnych zabiegów operacyjnych należy do zadań chirurga i jest wykonywane przed znieczuleniem jej do operacji. Bardzo ważne jest nie tylko bezpieczne, lecz również wygodne ułożenie chorej na stole operacyjnym, tak aby po zabiegu operacyjnym nie odczuwała dyskomfortu związanego z wymuszoną pozycją oraz nie miała powikłań związanych z uciskiem i porażeniem nerwów.

Należy pamiętać, aby skóra pacjentki nie miała bezpośredniej styczności z metalowymi częściami stołu operacyjnego.

Do zadań pielęgniarki(rza) operacyjnej(go) na tym etapie należy:

■ pomoc przy ułożeniu pacjentki, przygotowanie wyposażenia stołu operacyjnego właściwego do rodzaju zabiegu, ale też dostosowanego do ewentualnych problemów chorej, stanu jej układu mięśniowo-szkieletowego czy deformacji ciała; wielogodzinne leżenie w wymuszonej pozycji może powodować pogłębienie się problemów fizycznych pacjentki;

■ przyklejenie pacjentce na czystą i suchą skórę uda elektrody biernej, jeśli tego wymaga rodzaj operacji; pewne umocowanie elektrody będzie zabezpieczało pacjentkę przed porażeniem prądem i poparzeniem w czasie używania diatermii chirurgicznej; elektrodę bierną należy przykleić jak najbliżej miejsca operowanego, aby nie obciążać ciała przepływem wstecznym prądu;

■ przypięcie pacjentki do stołu operacyjnego pasem w celu zabezpieczenia jej przed zsunięciem się przy ewentualnych zmianach pozycji stołu w trakcie zabiegu, jak również bezpiecznego wybudzania po zabiegu operacyjnym (niekontrolowane ruchy przy wychodzeniu ze znieczulenia); pasy mocujące należy założyć po wprowadzeniu cewnika do pęcherza moczowego, 5–10 cm powyżej kolan, unikając zbyt mocnego napięcia.

W trakcie wykonywania każdej czynności przy pacjentce zespół operacyjny musi zwracać szczególną uwagę na poszanowanie godności chorej. Należy unikać całkowitego zdejmowania okrycia z osoby przytomnej ze względu na poszanowanie jej intymności. Można ją obnażyć w czasie układania, jeśli jest to konieczne, a następnie przed myciem pola operacyjnego.

Ponieważ pacjentki do niektórych zabiegów operacyjnych mają wykonaną blokadę centralną w postaci znieczulenia podpajęczynówkowego, następuje u nich wyłączenie czucia w obszarze zaopatrywanym przez nerwy rdzeniowe poniżej pasa. Ponadto dochodzi do blokady ruchowej i współczulnej. Kończyny dolne pacjentki są niewładne, co uniemożliwia poruszanie się. Do zadań pielęgniarki(rza) operacyjnej(go) należy pomoc w przesunięciu się pacjentki ze stołu operacyjnego na wózek transportowy.

1.3.2. Cewnikowanie pęcherza moczowego

Wymóg cewnikowania pęcherza moczowego zależy wprawdzie od rodzaju i preferencji operatora, ale w niektórych ośrodkach jest to procedura standardowa.

Przed zabiegami z dostępu brzusznego i laparoskopowego, cewnik do pęcherza moczowego zakłada pacjentce pielęgniarka(rz) pomagająca(y) po znieczuleniu, ale przed dezynfekcją pola operacyjnego. W przypadku operacji z dostępu pochwowego cewnik zakłada operator po dezynfekcji pola operacyjnego i obłożeniu pola operacyjnego. Podczas czynności przygotowawczych do cewnikowania pęcherza moczowego powinna być przygotowana i odkażona pochwa.

1.3.3. Dezynfekcja pola operacyjnego

Standardowym elementem przygotowania pola operacyjnego jest jego dezynfekcja. Pacjentkom zaleca się kąpiel (prysznic) całego ciała z zastosowaniem środka antyseptycznego przed przyjściem na blok operacyjny.

Jeżeli pacjentka ma obfite owłosienie, preferowaną metodą jego usunięcia jest użycie strzyżarek chirurgicznych, zwłaszcza przed operacjami z dostępu pochwowego.

Nie należy golić skóry pola operacyjnego, gdyż sprzyja to mikrourazom i wtórnym infekcjom skóry, natomiast stosowanie środków do depilacji może powodować reakcję uczuleniową.

Dezynfekcję pola operacyjnego przeprowadza chirurg mający operować chorą lub lekarz, który będzie asystować w czasie zabiegu, biorąc odpowiedzialność za jakość dezynfekcji i za wielkość dezynfekowanego pola. Pielęgniarze operacyjni nie mogą dezynfekować skóry pola operacyjnego.

Należy przestrzegać czasu dezynfekcji, która powinna trwać około 3–5 minut, aż do wyschnięcia skóry. Nie wolno wycierać dezynfekowanej powierzchni do sucha, pozwalając użytemu preparatowi na wystarczająco długi czas działania. Środek do dezynfekcji pola powinien charakteryzować się szerokim spektrum działania, krótkim czasem wysychania, długotrwałym działaniem biobójczym zgodnie z polskimi i europejskimi normami.

Do dezynfekcji należy zapewnić preparat, który posiada natychmiastowe działanie i barwnik umożliwiający wyraźne oznakowanie dezynfekowanej powierzchni (w przypadku uczulenia pacjentki na barwnik lub inny składnik płynu należy zastosować inny preparat). Składniki preparatu do dezynfekcji nie powinny ulegać inaktywacji w obecności substancji organicznych (krew, wydzieliny z rany, płyny ustrojowe) oraz powinny charakteryzować się brakiem działania drażniącego skórę.

Dezynfekcję powinno się przeprowadzić okrężnymi ruchami, zaczynając od miejsca planowanego cięcia i przesuwając się koliście ku obwodowi. Skórę dezynfekuje się trzy razy. Zdezynfekowana powierzchnia musi być większa od planowanego pola operacyjnego wyznaczonego przez serwety operacyjne. Należy zwrócić uwagę, aby podczas dezynfekcji nie zalać stołu operacyjnego, ponieważ może dojść do poparzenia pacjentki w czasie użycia elektrokoagulacji podczas zabiegu.

1.3.4. Obłożenie pola operacyjnego

Po całkowitym wysuszeniu pola operacyjnego (wyparowanie środka dezynfekcyjnego) stosuje się obłożenie pola operacyjnego, aby utrzymać aseptyczne warunki. Stosowane obłożenia i serwety operacyjne muszą być wyrobami medycznymi i spełniać wymogi Dyrektywy 93/42/EWG i 89/686/EWG. Polskie Normy PN-EN 13795–3+A1:2010 w sposób jednoznaczny określają cechy, jakimi powinny charakteryzować się obłożenia, aby chronić pole operacyjne i zabezpieczać pacjentkę przed zakażeniem. Obłożenie powinno być dostosowane do rodzaju operacji, a ciało pacjentki, z wyjątkiem właściwego pola operacyjnego, powinno być przykryte.

1.3.5. Rodzaje dostępów chirurgicznych

W zależności od rodzaju operacji w ginekologii operacyjnej wyróżniamy kilka rodzajów dostępów chirurgicznych.

■ Dostęp brzuszny – cięcie operacyjne musi zapewniać odpowiedni dostęp do miednicy i jamy brzusznej. Unika się w ten sposób traumatyzacji narządów i w przypadku zabiegów onkologicznych zmniejsza ryzyko rozsiewu śródoperacyjnego choroby nowotworowej. W jego skład wchodzą następujące rodzaje cięć:

■ cięcie pośrodkowe – przebiega pionowo przez wszystkie warstwy powłok brzusznych w linii środkowej ciała, pępek omija się półkoliście; nacięcie w linii środkowej jest najprostsze i najszybsze do wykonania, jednak zostawia dużą bliznę, skłonną do zakażeń; zaletą tego cięcia jest zaoszczędzenie nerwów i naczyń, ale istnieje nieco większe ryzyko przepuklin pooperacyjnych i dłuższego gojenia rany z uwagi na gorsze ukrwienie kresy białej;

■ cięcie środkowe w podbrzuszu – linia cięcia przebiega od pępka w kierunku spojenia łonowego; podłużne cięcie w kresie białej i otwarcie powięzi poprzecznej oraz otrzewnej;

■ cięcie poprzeczne – cięcie Pfannenstiela, zmniejsza ryzyko powikłań i daje dobry efekt kosmetyczny, ale ogranicza pole widzenia i towarzyszy mu większy ból pooperacyjny.

W okolicy nadłonowej wykonuje się półkoliste poprzeczne nacięcie skóry, którego wypukła strona zwrócona jest ku dołowi. Pozostałe warstwy powłok jamy brzusznej przecina się w linii środkowej ciała. Stosuje się również modyfikację tego cięcia polegającą na poprzecznym cięciu skórnym, poprzecznym przecięciu pochewki mięśnia prostego, rozwarstwieniu mięśni prostych w linii środkowej i następnie poprzecznym lub podłużnym przecięciu powięzi poprzecznej i otrzewnej. Postępowanie takie pozwala uniknąć uszkodzenia nerwów. Wadą tego cięcia jest utrudniona możliwość przedłużenia go w razie konieczności poprawienia dostępu do narządów zlokalizowanych w górnej części jamy brzusznej (np. w przypadku operacji raka jajnika, gdy oprócz narządu rodnego usuwa się wyrostek robaczkowy, sieć większą i pobiera liczne wycinki z otrzewnej).

■ Dostęp pochwowy – jest szczególnie zalecany u kobiet otyłych. Blizna jest praktycznie niewidoczna. Jednak duże utrudnienie stanowi ograniczenie pola widzenia. Z dostępu pochwowego wykonuje się z reguły proste i łagodne patologicznie operacje, ale jak przy każdej operacji, należy brać pod uwagę ryzyko wystąpienia powikłań.

■ Dostęp laparoskopowy – polega na wykonaniu operacji poprzez laparoskop, ze zrobieniem tylko kilku małych otworów w jamie brzusznej, bez rozcinania jej powłok. Dzięki temu czas rekonwalescencji jest znacznie krótszy. Duże znaczenie mają też kwestie estetyczne, ponieważ w przypadku laparoskopii pozostają bardzo małe blizny.

1.3.6. Zestawy narzędzi i sprzęt dodatkowy

Zestawy narzędzi w ginekologii operacyjnej będą się różniły w zależności od rodzaju operacji i dostępów chirurgicznych.

Zestawy narzędziowe przechowywane w kontenerach lub siatkach sterylizacyjnych powinny zostać skompletowane według jednakowego schematu, np. jeden zestaw narzędzi jest dedykowany dwóm lub trzem rodzajom zabiegu operacyjnego. Uniwersalnym zestawem przy operacjach z dostępu brzusznego na wielu blokach operacyjnych jest zestaw nazywany „laparotomia”. Podobnie jest w przypadku operacji z dostępu pochwowego, gdzie powszechnym zestawem jest „dół”, i dostępu laparoskopowego, w którym szerokie zastosowanie ma zestaw „laparoskopia”.

Podczas operacji czasem wynika potrzeba użycia pojedynczych dodatkowych narzędzi pakowanych w rękawy papier-folia.

W trakcie przygotowań instrumentarium podstawowego przed zabiegiem operacyjnym należy skontrolować wskaźniki jałowości w pojemnikach z narzędziami chirurgicznymi. Wyniki tej kontroli są potrzebne, aby wykazać, że proces sterylizacji przebiegł zgodnie z procedurą i produkt, który będzie wykorzystany w trakcie zabiegu, jest sterylny.

Zestawy narzędzi klasycznych różnią się w zależności od preferencji danego zespołu, dlatego przedstawione tu zostaną nasze propozycje, natomiast ostateczna decyzja należy do każdego z ośrodków, zgodnie z posiadanym doświadczeniem.

Rycina 1.1. Hak brzuszny typu Doyen.

Rycina 1.2. Klem typu Wertheim.

Rycina 1.3. Nożyczki do przymacicza.

Rycina 1.4. Świder maciczny.

Rycina 1.5. Łyżka maciczna typu Bumm.

Rycina 1.6. Nożyczki do pępowiny.

Rycina 1.7. Kulociąg typu Braun.

Rycina 1.8. Kulociąg typu Museux.

Rycina 1.9. Sonda maciczna typu Sims.

Rycina 1.10. Wziernik ginekologiczny typu Breisky.

Rycina 1.11. Rozszerzacze maciczne typu Hegar.

Rycina 1.12. Kleszcze biopsyjne typu Faure.

Rycina 1.13. Wziernik ginekologiczny typu Kallmorgen.

Rycina 1.14. Wziernik ginekologiczny typu Kristeller.

Narzędzia laparoskopowe to zmodyfikowane narzędzia używane w chirurgii klasycznej, ich długość i średnica mogą być różne w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego. W większości bloków operacyjnych używane są narzędzia wielorazowego użytku, a dostawca wybranego sprzętu przeprowadza szkolenie z obsługi poszczególnych urządzeń dla personelu lekarskiego i pielęgniarskiego.

Każdy zabieg w chirurgii małoinwazyjnej może wymagać konwersji do operacji otwartej w przypadku trudnego do kontrolowania krwawienia, wątpliwości anatomicznych czy zrostów otrzewnowych uniemożliwiających bezpieczne operowanie. Wprowadzenie trokarów i zamknięcie ran po nich (lub cięć po usunięciu preparatu) wymaga włączenia do zestawu podstawowych narzędzi do otwarcia i zamknięcia powłok (ostrza, pęsety, kleszczyki typu Pean i typu Kocher, imadło, nożyczki).

Trokary

Trokary umożliwiające dostęp do jamy otrzewnej mogą mieć różne kształty, rozmiary i mechanizmy stabilizujące je w powłokach brzusznych. Składają się z grotu służącego do przebijania powłok oraz osłony (tubusu), przez który wprowadza się laparoskop lub narzędzia (średnica tubusu jest dostosowana do średnicy laparoskopu lub narzędzi). Tubus trokara wyposażony jest w system uszczelek i zastawek, które uniemożliwiają wydobycie się gazu z jamy otrzewnej. Zastosowanie redukcji wymiennych pozwala na używanie narzędzi o mniejszej niż tubus średnicy, bez konieczności wymiany trokara (np. redukcja z 10 mm na 5 mm). Obecnie w większości szpitali wykorzystywane są trokary jednorazowego użytku pakowane osobno lub w zestawy dedykowane konkretnym zabiegom operacyjnym.

Narzędzia laparoskopowe

Rycina 1.15. Trokar.

Rycina 1.16. Kleszcze laparoskopowe ROBI typu KELLY.

Rycina 1.17. Kleszcze laparoskopowe „szczęki aligatora”.

Rycina 1.18. Kleszcze laparoskopowe okienkowe.

Rycina 1.19. Kleszcze laparoskopowe typu Manhes.

Rycina 1.20. Kleszcze laparoskopowe „szczęki tygrysa”.

Rycina 1.21. Kleszcze atraumatyczne.

Rycina 1.22. Kleszcze laparoskopowe – kulociąg.

Rycina 1.23. Popychacz do węzłów CICE do wiązania pozaustrojowego.

Rycina 1.24. Imadło laparoskopowe.

Zestawy narzędzi powinny być poddane procesowi dekontaminacji zgodnie z wytycznymi, jakie daje producent odnośnie do metod sterylizacji, aby narzędzia nie ulegały uszkodzeniu. Przy konserwacji narzędzia należy rozłożyć lub zdemontować zgodnie z instrukcją producenta; w przypadku narzędzi laparoskopowych trzeba dokładnie sprawdzić wszystkie ruchome elementy, drożność kanałów roboczych i poprawność skompletowania narzędzi, biorąc pod uwagę to, że są one delikatniejsze niż narzędzia klasyczne. Szczególnie starannie należy konserwować narzędzia optyczne. Sterylne narzędzia powinny być przechowywane zgodnie z procedurami obowiązującymi w danym szpitalu. Pamiętać należy również o konieczności przeprowadzenia okresowych przeglądów sprzętu używanego do operacji ginekologicznych.

Morcelator

Obecnie coraz mniej operacji ginekologicznych musi być wykonywanych na drodze laparotomii. Przeszkodę w wykorzystaniu małoinwazyjnego dostępu operacyjnego mogą stanowić duże wymiary usuwanej macicy lub mięśniaka. Techniką umożliwiającą usunięcie chorego narządu w trakcie laparoskopowych histerektomii lub miomektomii bez rozcinania brzucha jest morcelacja elektromechaniczna. Morcelacja, czyli rozfragmentowanie narządu lub jego fragmentu w celu wydobycia chorej tkanki z jamy brzusznej metodą minimalnie inwazyjną, jest obecnie powszechnie przyjętym i rutynowo stosowanym na świecie sposobem postępowania w łagodnych schorzeniach narządu rodnego. W operacjach onkologicznych morcelacji nie stosuje się ze względu na ryzyko rozsiewu choroby nowotworowej w trakcie rozdrabniania usuwanego narządu.

Rycina 1.25. Morcelator.

Rycina 1.26. Morcelator.

Manipulator maciczny

Manipulator umożliwia poruszanie macicą w trakcie operacji, podanie kontrastu w celu oceny drożności jajowodów (aparat Quinones-Neubüser) lub wyeksponowanie sklepień pochwy (manipulator Hohla, Keckstein, Clermont-Ferrand lub Donneza).

Rycina 1.27. Aparat – kleszcze maciczne Quinones-Neubüser.

Rycina 1.28. Manipulator Keckstein.

Rycina 1.29. Manipulator maciczny, model Clermont-Ferrand.

Rycina 1.30. Manipulator maciczny model Donnez.

Rycina 1.31. Tuba McCartneya.

Materiał szewny – nici chirurgiczne

Na rynku materiałów medycznych jest bardzo duży wybór szwów chirurgicznych. Na blokach operacyjnych używane są szwy wchłanialne i niewchłanialne, naturalne i syntetyczne, plecionki i monofilamenty, szwy z igłą i podwiązki – wszystkie o różnych grubościach i długościach.

Podczas zabiegu operacyjnego może zostać zastosowany szew mechaniczny, który zakłada się za pomocą urządzenia zwanego staplerem. Tkanki są zespalane za pomocą zszywek tytanowych. W chirurgii ginekologicznej używamy staplerów okrężnych, liniowych bez noża lub z nożem. W zależności od rodzaju tkanki wykorzystuje się określony rodzaj staplera.

Materiał opatrunkowy

Do materiału opatrunkowego stosowanego podczas operacji należą: jałowe serwety operacyjne, gaziki, setony i tupfery. Materiał szewny występuje w różnych rozmiarach i grubościach. Ważne jest, aby materiał opatrunkowy stosowany na bloku operacyjnym zawierał nitkę z kontrastem RTG.

Opatrunki hemostatyczne to sterylne, zatrzymujące krwawienie, wchłanialne, miejscowe środki hemostatyczne o strukturze gazy, gąbki lub płynnej.

Kleszczyki monopolarne i bipolarne do cięcia i koagulacji

W celu zachowania hemostazy stosujemy standardowe systemy elektrochirurgiczne, jednakże typów urządzeń do cięcia i koagulacji jest wiele. Są systemy ultradźwiękowe przewodowe lub bezprzewodowe. Należy pamiętać o konieczności przeprowadzenia okresowych przeglądów sprzętu używanego w obrębie bloku operacyjnego.

Rycina 1.32. Klem BiClamp.

Rycina 1.33. Kleszczyki laparoskopowe BiClamp.

Rycina 1.34. Kleszczyki laparoskopowe BiSect.

Rycina 1.35. Igła monopolarna.

Dreny, cewniki, materiał szewny i sprzęt dodatkowy

Rodzajów drenów stosowanych w ginekologii jest wiele. Mogą one być wykonane z różnych materiałów, posiadać perforacje lub nie, różną grubość i długość. W zależności od rodzaju i rozległości zabiegu operacyjnego będziemy stosować odpowiedni sposób drenażu rany pooperacyjnej.

Płyny infuzyjne lub płyny do irygacji stosowane podczas zabiegu operacyjnego powinny być podgrzane lub schłodzone do odpowiedniej temperatury w zależności od potrzeb.

Laparoskopowe woreczki, czyli ewakuatory lub w potocznej nazwie endobagi, to łatwy i bezpieczny sposób na usuwanie fragmentów tkanek i resekowanych struktur z jamy brzusznej (np. torbieli, jajników, węzłów chłonnych itp.). Takie postępowanie pozwala zminimalizować ryzyko zakażenia ran czy wszczepienia komórek nowotworowych.

Rycina 1.36. Laparoskopowy system odciągania tkanek T’LIFT.

Rycina 1.37. Ewakuator laparoskopowy złożony.

Rycina 1.38. Ewakuator laparoskopowy rozłożony.

Mając na uwadze szeroki zakres zabiegów operacyjnych oraz indywidualne podejście chirurgów do materiałów szewnych i sprzętu, blok operacyjny powinien być wyposażony w szeroką gamę instrumentarium, aby umożliwić bezpieczne przeprowadzenie zabiegu operacyjnego w optymalnym komforcie pracy.

1.4.
Przygotowanie sali operacyjnej do operacji ginekologicznych
Konrad Niebojewski, Katarzyna Lenart

Zabieg operacyjny to zawsze ingerencja we wnętrze ludzkiego organizmu. Od wiedzy, umiejętności, doświadczenia i technicznej sprawności zespołu operacyjnego, w tym pielęgniarki(rza) operacyjnej(go), zależy jego pomyślny przebieg. Dzięki zaawansowanej diagnostyce obrazowej, pełnej opiece okołooperacyjnej, wykorzystaniu technik dostosowanych indywidualnie do każdego pacjenta oraz stałemu rozwojowi i doskonaleniu narzędzi, a także tradycyjnych metod operacyjnych współcześni ginekolodzy operacyjni oraz pielęgniarki(rze) operacyjne(ni) specjalizujący się w tej delikatnej dziedzinie chirurgii mogą stawić czoła najtrudniejszym przypadkom, osiągając zadowalające wyniki swojej pracy.

Sprawna i uporządkowana praca zespołu operacyjnego niewątpliwie przyczynia się do powodzenia zabiegu operacyjnego. Aby to było możliwe, niezbędne jest perfekcyjne przygotowanie sali operacyjnej i specjalistycznego sprzętu do takiej procedury.

Ginekologia operacyjna jest wąską specjalnością, gdzie przygotowanie sali operacyjnej nie wymaga gromadzenia takiej ilości sprzętu i materiału dodatkowego jak w bloku centralnym, pracującym w systemie ostrodyżurowym, lecz ze względu na zróżnicowane dostępy operacyjne konieczne jest przygotowanie urządzeń dodatkowych, przeznaczonych do konkretnych zabiegów operacyjnych.

Przed rozpoczęciem każdego zabiegu sala operacyjna jest sprawdzana przez personel pod kątem czystości, ilości materiałów opatrunkowych, płynów infuzyjnych i właściwej pracy urządzeń, np. lamp operacyjnych, stołu operacyjnego, aparatu do znieczulenia itp.

Prawidłowe przygotowanie sali operacyjnej z dbałością o szczegóły pozwala na sprawne przeprowadzenie operacji.

1.4.1. Przygotowanie sprzętu i aparatury specjalistycznej

Sprzęt wykorzystywany w trakcie operacji ginekologicznych to: stół operacyjny, generatory do cięcia i koagulacji tkanek oraz sprzęt laparoskopowy.

Stół operacyjny

Ważnym elementem wyposażenia sali operacyjnej jest stół operacyjny pozwalający na ułożenie pacjenta w różnych pozycjach, w zależności od rodzaju zabiegu. Niezbędne jest, zwłaszcza w operacjach wymagających ułożenia pacjentki w pozycji litotomijnej, dodatkowe wyposażenie stołu operacyjnego w podpórki nożne oraz pasy mocujące. W zależności od upodobań i możliwości ekonomicznych danego szpitala podpórki nożne różnią się między sobą mocowaniem, regulacją wysokości, przywodzenia i odwodzenia oraz zdolnością przemieszczania nogi i umieszczania jej w żądanym położeniu.

Do dyspozycji powinien być materac grzewczy, który zapobiega wychłodzeniu ciała pacjentki podczas zabiegu operacyjnego.

Rycina 1.39. Podpórki typu Gopel.

Rycina 1.40. Podpórki typu Gopel Cysto-Lift.

Rycina 1.41. Podpory nóg typu Stirrups.

Rycina 1.42. Podpórka nożna typu Allen.

Generatory do cięcia i koagulacji

Elektrochirurgia stała się niezbędnym elementem nowoczesnych technik operacyjnych w ginekologii. Pozwala ona na sprawne preparowanie tkanek przy jednoczesnym zachowaniu hemostazy. Oprócz standardowych systemów elektrochirurgicznych można wykorzystać różne typy urządzeń do cięcia i koagulacji, np. systemy ultradźwiękowe przewodowe lub bezprzewodowe.

Rycina 1.43. Generator do cięcia i koagulacji.

Sprzęt laparoskopowy

W metodach operacyjnych w ginekologii małoinwazyjnej podstawowym elementem do przygotowania jest tor wizyjny zwany wieżą laparoskopową.

Tor wizyjny składa się z procesora wideo, kamery HD, źródła światła, jednego lub dwóch monitorów oraz zalecanego zestawu do archiwizacji. Urządzenia te mogą być umieszczone na wózkach do aparatury medycznej lub podwieszanych kolumnach chirurgicznych z dostępem do gazów medycznych i mediów elektrycznych.

Rycina 1.44. Tor wizyjny.

Rycina 1.45. Tor wizyjny.

Do źródła światła i procesora wideo podłącza się głowicę kamery (optykę laparoskopową) oraz światłowód jako osobne elementy, zamiennie można stosować nowoczesne wideoteleskopy, które w swojej konstrukcji zawierają te trzy elementy.

Źródło światła. Składa się z zasilacza o dużej mocy, który dostarcza tzw. zimne światło, układu chłodzącego, żarówki halogenowej lub ksenonowej, układu optycznego skupiającego wiązkę światła oraz układu regulacji mocy i natężenia światła. Światłowód umożliwia przekazanie wiązki światła do optyki. Źródło światła zwykle jest sprzężone elektronicznie z kamerą, co pozwala na automatyczne dostosowanie natężenia wiązki świetlnej do obrazu przekazywanego przez kamerę.

Kamera telewizyjna (głowica kamery). Założona na okular optyki umożliwia przekazanie obrazu z pola operacyjnego na kolorowy monitor. Ostrość i jakość obrazu są uzależnione od rozdzielczości kamery i monitora.

Laparoskop (optyka). Optyki mogą mieć różną średnicę i różny kąt widzenia. Najczęściej używane są laparoskopy o średnicy 10 mm i 5 mm (dopasowane do średnicy osłony trokara) oraz o kącie widzenia obrazu od 0° do 45°. Poza standardową techniką obrazowania obecnie dostępne są obrazowania trójwymiarowe 3D oraz 4K, które znacznie poprawiają wizualizację podczas operacji. Obraz 4K to obecnie najwyższy system rozdzielczości w zabiegach małoinwazyjnych.

Rycina 1.46. Optyka.

Światłowody. Kable światłowodowe umożliwiają przesłanie wiązki świetlnej od źródła światła do optyki. Najczęściej używane są światłowody mające wewnątrz włókna szklane. Są one bardzo giętkie, co ułatwia posługiwanie się optyką i kamerą podczas operacji, ale łatwo mogą ulec uszkodzeniu.

Rycina 1.47. Wideoteleskop.

Insuflator. Podaje gaz (dwutlenek węgla) do jamy otrzewnej w określonej objętości (l/min) w celu wytworzenia i utrzymania odmy otrzewnowej. Podstawowym parametrem w odmie otrzewnowej jest ciśnienie, zwykle pomiędzy 12 a 15 mmHg. Ciśnienie to musi być ściśle monitorowane, aby utrzymać odmę i zapewnić widoczność w polu operacyjnym, a jednocześnie nie przekraczać górnej granicy ciśnienia, co może doprowadzać do nadmiernego ucisku na żyłę główną dolną, a tym samym utrudniać powrót żylny krwi z dolnej części ciała ze wszystkimi niekorzystnymi następstwami hemodynamicznymi (zmniejszenie napełniania prawego serca, spadek ciśnienia w krążeniu płucnym i obwodowo). Insuflator podaje gaz do igły Veresa, a następnie do odpowiedniego portu jednego z trokarów po jego wprowadzeniu do jamy otrzewnej. Insuflator umożliwia ciągły pomiar objętości podawanego gazu, pomiar przepływu i ciśnienia w jamie brzusznej. Podawany przez insuflator gaz jest zimny, co powoduje obniżenie temperatury ciała pacjentki i parowanie optyki. Aby temu zapobiec, stosuje się urządzenia ogrzewające gaz do temperatury 37°C. Insuflatory powinny być wyposażone w filtry bakteriobójcze, które zabezpieczają pacjentkę przed podaniem do jamy brzusznej zanieczyszczonego dwutlenku węgla oraz zabezpieczają urządzenie przed zwrotnym zarzucaniem płynu i gazu z jamy brzusznej.

Aquapurator. Jest to pompa ssąco-płucząca umożliwiająca zarówno podawanie płynów, jak i łatwe ich odsysanie z pola operacyjnego w celu jego oczyszczenia z wynaczynionej krwi.

* * *

Po przygotowaniu sali operacyjnej do zabiegów pielęgniarka(rz) operacyjna(y) przygotowuje dwa stoliki: podręczny typu Mayo i dodatkowy, przywozi zestawy narzędzi, obłożenia jałowe na pacjenta, dodatkowe narzędzia, materiał gazowy, szewny i płyny infuzyjne.

Do zadań pielęgniarki(rza) anestezjologicznej(go) należy sprawdzenie aparatu do znieczuleń, sprawdzenie stolika anestezjologicznego pod kątem czystości oraz zaopatrzenia w odpowiednią ilość leków, płynów infuzyjnych i sprzętu niezbędnego do znieczulenia pacjenta.

Wszystkie sale operacyjne, bez względu na ich liczbę na bloku operacyjnym, powinny być przygotowane w ten sposób, aby w każdej chwili można było rozpocząć zabieg operacyjny – jest to tzw. gotowość sali operacyjnej.