MENU
Nasze ceny
Przeczytaj fragment on-line
Kardiomiopatie - ebook
Kardiomiopatie - ebook
Książka „Kardiomiopatie” jest pierwszą od wielu lat monografią poświęconą pierwotnym chorobom mięśnia sercowego. Została wydana po ukazaniu się najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, dotyczących tej grupy chorób, dzięki czemu uwzględnia najnowsze zalecenia dotyczące klasyfikacji, diagnostyki, stratyfikacji ryzyka i leczenia kardiomiopatii. Książka jest adresowana przede wszystkim do kardiologów, ale także do lekarzy innych specjalności i studentów medycyny. Redaktorkom zależało na przedstawieniu jak najszerszego spektrum zagadnień związanych z kardiomiopatiami. Jednocześnie pragnęłyśmy, aby każde zagadnienie było poruszone szczegółowo i z uwzględnieniem najnowszych osiągnięć nauki, włącznie ze spojrzeniem w przyszłość. W pierwszej części, poza najnowszą klasyfikacją kardiomiopatii, przedstawione zostały nowoczesne metody diagnostyczne, w których w ostatnim czasie nastąpił ogromny postęp. Druga część omawia szczegółowo poszczególne rodzaje kardiomiopatii, uwzględniając najnowsze spojrzenie na ich etiologię, diagnostykę i leczenie. W trzeciej części znajdują się szczególne sytuacje kliniczne, w których dochodzi do wystąpienia kardiomiopatii. Specjalny rozdział został poświęcony stratyfikacji ryzyka w poszczególnych rodzajach kardiomiopatii, gdyż wydaje się, że to zagadnienie stanowi wyjątkowo ważny aspekt w postępowaniu z pacjentami. Książka jest bogato ilustrowana, zawiera schematy i ilustracje, które pomogą zrozumieć i zapamiętać najważniejsze informacje. Zachęcamy do lektury i mamy nadzieję, że książka spotka się z Państwa dobrym odbiorem.
| Kategoria: | Medycyna |
| Zabezpieczenie: |
Watermark
|
| ISBN: | 978-83-01-23746-2 |
| Rozmiar pliku: | 13 MB |
FRAGMENT KSIĄŻKI
AUTORZY
Prof. dr hab. med. Elżbieta Katarzyna Biernacka
Poradnia Kliniki Wad Wrodzonych Serca i Zaburzeń Rytmu o Podłożu Genetycznym
Klinika Wad Wrodzonych Serca
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Prof. dr hab. n.med. Katarzyna Mizia-Stec
Klinika Kardiologii
I Katedra Kardiologii
Wydział Nauk Medycznych
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
European Reference Network on Heart Diseases-ERN GUARD-HEART
Lek. Magdalena Balwierz
Klinika Kardiologii
I Katedra Kardiologii
Wydział Nauk Medycznych
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
European Reference Network on Heart Diseases-ERN GUARD-HEART
Dr n. med. Adrianna Berger-Kucza
Klinika Kardiologii
I Katedra Kardiologii
Wydział Nauk Medycznych
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
European Reference Network on Heart Diseases-ERN GUARD-HEART
Prof. dr hab. n. med. Zofia Teresa Bilińska
Ośrodek Badań Przesiewowych Dziedzicznych Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Lek. Aleksandra Bodys-Pełka
I Katedra i Klinika Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr n. med. Karolina Borowiec
Klinika Wad Wrodzonych Serca
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Dr n. med. Przemysław Chmielewski
Ośrodek Badań Przesiewowych Dziedzicznych Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Marcin Fijałkowski
I Klinika Kardiologii
Gdański Uniwersytet Medyczny
Lek. Alicja Genc
I Klinika Kardiologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku
Gdański Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Renata Główczyńska
I Katedra i Klinika Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Jacek Grzybowski
Oddział Kardiomiopatii
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Dr n. med. Mariusz Kłopotowski
Klinika Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Magdalena Kostkiewicz
Klinika Chorób Serca i Naczyń
Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum
Zakład Medycyny Nuklearnej
Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Św. Jana Pawła II
Dr n. med. Karolina Kryczka
Klinika Choroby Wieńcowej i Strukturalnych Chorób Serca
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Joanna Kwiatkowska
Klinika Kardiologii Dziecięcej i Wad Wrodzonych Serca
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
Gdański Uniwersytet Medyczny
Dr hab. n. med. Piotr Kukla
Oddział Internistyczno-Kardiologiczny
Szpital Specjalistyczny im. Henryka Klimontowicza w Gorlicach
Prof. dr hab. n. med. Przemysław Leszek
Oddział Mechanicznego Wspomagania i Transplantacji Serca
Klinika Niewydolności Serca i Transplantologii
Oddział Mechanicznego Wspomagania i Transplantologii Serca
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Lek. Piotr Lewandowski
Katedra i Zakład Histologii i Patologii Komórki
Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Prof. dr hab. n. med. Łukasz Małek
Katedra Pielęgniarstwa
Wydział Rehabilitacji
Akademia Wychowania Fizycznego w Warszawie
Poradnia Kardiologii Sportowej
Centrum Kardiologii Klinicznej
Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie
Dr hab. n. med. Łukasz Mazurkiewicz
Oddział Kardiomiopatii
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Dr n. med. Magdalena Mizia-Szubryt
Klinika Kardiologii
I Katedra Kardiologii
Wydział Nauk Medycznych
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
European Reference Network on Heart Diseases-ERN GUARD-HEART
Lek. Małgorzata Niemiec
Klinika Kardiologii
I Katedra Kardiologii
Wydział Nauk Medycznych
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
European Reference Network on Heart Diseases-ERN GUARD-HEART
Dr hab. n. med. Zofia Oko-Sarnowska
I Klinika Kardiologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr hab. n. med. Joanna Petryka-Mazurkiewicz
Klinika Kardiologii
Centrum Leczenia Chorób Serca i Naczyń
MEDICOVER w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Rafał Płoski
Zakład Genetyki Medycznej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr n. med. Justyna Rajewska-Tabor
I Klinika Kardiologii Uniwersytetu im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr hab. n. med. Edyta Reichman-Warmusz
Katedra i Zakład Histologii i Patologii Komórki
Śląski Uniwersytet Medyczny w Zabrzu
Lek. Maria Stec
Klinika Kardiologii
I Katedra Kardiologii
Wydział Nauk Medycznych
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
European Reference Network on Heart Diseases-ERN GUARD-HEART
Dr n. med. Justyna Anna Szczygieł
Oddział Kardiomiopatii
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Mgr inż. Grażyna Truszkowska
Pracowania Biologii Molekularnej
Zakład Biologii Medycznej
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Romuald Wojnicz
Katedra i Zakład Histologii i Patologii Komórki
Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Śląskie Centrum Nanomikroskopii – Silesia LabMed
Dr n. med. Olgierd Woźniak
Klinika Wad Wrodzonych Serca
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Lidia Ziółkowska
Klinika Kardiologii
Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie1.
WSTĘP
Kardiomiopatia to choroba mięśnia sercowego, która charakteryzuje się jego nieprawidłową strukturą i funkcją, bez obecności choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienia tętniczego, choroby zastawkowej serca, wrodzonej wady serca, które mogłyby być jej przyczyną – oto nowa definicja kardiomiopatii zaproponowana przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne w dokumencie z roku 2023 . Od 1957 r., kiedy nazwa „kardiomiopatia” pojawiła się po raz pierwszy w literaturze naukowej, niewiele zmieniło się w samej definicji, za to wiedza na temat tej grupy chorób przeszła wręcz rewolucję. Od chorób mięśnia sercowego o „nieznanej przyczynie” dotarliśmy do wiedzy o najbardziej skomplikowanych mechanizmach komórkowych, które są odpowiedzialne za etiologię i patogenezę kardiomiopatii. Postępy w zakresie biologii molekularnej, technik badawczych na poziomie nauk podstawowych, bioinformatyki, technik obrazowania tkanek i funkcji serca, ale także obserwacyjnych badań klinicznych obejmujących wyniki badań wielośrodkowych na całym świecie, pozwoliły na lepsze rozumienie patomechanizmów tzw. do niedawna chorób pierwotnych czy idiopatycznych. Coraz częściej znamy przyczynę, mechanizm uszkodzenia mięśnia sercowego, jego konsekwencje i coraz lepiej umiemy im przeciwdziałać. Ogromny postęp metod leczniczych pozwala nam ratować coraz większą liczbę pacjentów, przedłużać i poprawiać komfort życia. Dysponujemy nowymi grupami leków, nowymi metodami elektrofizjologicznymi, mechanicznymi, interwencyjnymi i operacyjnymi. Zbliżamy się do terapii genowej.
Szybki postęp wiedzy zmusza nas do ciągłego śledzenia nowych informacji, weryfikacji poglądów, konfrontacji wyników badań laboratoryjnych z rzeczywistością przy łóżku pacjenta. Źródłem wiedzy coraz częściej są doniesienia w czasopismach naukowych, które śledzimy na bieżąco, jednak nie zawsze potrafimy zmierzyć się z natłokiem szczegółowych wyników analiz, które zaczynają mieć znaczenie dopiero po dokonaniu głębokiej ich syntezy. Książka, która jest zbiorem opracowań bardzo szeroko pojętej tematyki kardiomiopatii, ma być próbą takiej syntezy.
W latach 1991 i 1997 ukazały się nakładem Instytutu Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego zeszyty edukacyjne pod redakcją Witolda Rużyłły, Zofii Bilińskiej i wsp. pt. Kardiomiopatie i zapalenie mięśnia sercowego w nakładzie 1500 i 1000 egzemplarzy . Już wtedy widać było wielki postęp wiedzy, jaki dokonał się w ciągu sześciu lat, które dzieliły te wydawnictwa. Od tamtej pory w polskiej literaturze medycznej nie było monografii poświęconej kardiomiopatiom. Książka, którą oddajemy Państwu do rąk ma wypełnić tę przestrzeń.
Trzy części tej monografii mają przedstawić Państwu jak najszersze spektrum wiedzy na temat kardiomiopatii. Część pierwsza obejmuje tematykę ogólną, dotyczącą klasyfikacji, genetycznego podłoża i diagnostyki wszystkich kardiomiopatii. Druga część przedstawia szczegółowo mechanizmy patogenetyczne, diagnostykę i leczenie poszczególnych ich form. W trzeciej części omówione są szczególne sytuacje kliniczne, takie jak niewydolność serca związana z innymi schorzeniami, ciążą czy uprawianiem sportu, odmienności przebiegu choroby u dzieci oraz, bardzo ostatnio polecane, kalkulatory ryzyka. Przy redagowaniu tej monografii starałyśmy się, aby znalazły się w niej najważniejsze i najnowsze informacje, podane w sposób zwięzły, ale wyczerpujący. Mamy nadzieję, że lektura tej książki będzie przydatna w codziennej praktyce kardiologa, lekarza chorób wewnętrznych, a także lekarzy innych specjalności oraz studentów medycyny. Może zainspiruje do dalszych badań, gdyż mimo wielkiego postępu nauki ciągle wiele pytań pozostaje bez odpowiedzi.
Piśmiennictwo
1. Arbelo E., Protonotarios A., Gimeno J.R. i wsp. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J. 2023; 44(37): 3503–3626. doi: 10.1093/eurheartj/ehad194. PMID: 37622657.
2. Kardiomiopatie i zapalenie mięśnia sercowego. Red. W. Rużyłło, Z. Bilińska, L. Chojnowska, M. Dąbrowski i B. Lubiszewska, wyd. Instytut Kardiologii im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego, 1991.
3. Kardiomiopatie i zapalenie mięśnia sercowego. Red. W. Rużyłło i Z. Bilińska, wyd. Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego, 1997.2.
KLASYFIKACJA KARDIOMIOPATII
Elżbieta Katarzyna Biernacka
Nazwa „kardiomiopatia” pojawiła się po raz pierwszy w 1957 r. w publikacji Wallace’a Brigdena na określenie rzadkiej niewieńcowej choroby serca o nieznanej przyczynie . W 1968 r. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) zdefiniowała kardiomiopatie jako grupę chorób o różnej i często niewyjaśnionej etiologii, których dominującą cechą jest kardiomegalia i niewydolność serca. W 1980 r. dokonano pierwszej klasyfikacji kardiomiopatii, nazywając je chorobami mięśnia sercowego o nieznanej etiologii, aby podkreślić, że patomechanizmy tych chorób są niejasne . Wyróżniono trzy typy kardiomiopatii: rozstrzeniową, przerostową i restrykcyjną. Dodatkowo zasugerowano istnienie innych kardiomiopatii, które nazwano „niesklasyfikowanymi”. W 1995 r. zdecydowano się na rozszerzenie definicji kardiomiopatii o choroby z dysfunkcją mięśnia sercowego (diseases of the myocardium associated with cardiac dysfunction) i włączono do tej grupy chorób arytmogenną kardiomiopatię, wtedy nazywaną jeszcze dysplazją lub kardiomiopatią/dysplazją . Następne definicje i klasyfikacje pochodzą z 2006 r. (American Heart Association – AHA) i 2008 r. (European Society of Cardiology – ESC) . W pierwszej z nich zaproponowano podział kardiomiopatii na pierwotne i wtórne, zaprzeczając w pewnym sensie definicji kardiomiopatii. Tłumaczono to postępem wiedzy, który umożliwił w coraz większym stopniu określenie etiologii choroby. Dodatkowo wyróżniono kardiomiopatie o podłożu genetycznym, mieszane i nabyte. Do grupy kardiomiopatii włączono kanałopatie. Klasyfikacja europejska oparła się na podziale na kardiomiopatie o podłożu genetycznym i pozostałe, w każdej wyróżniając wiele podtypów. Nie uwzględniono kanałopatii.
W ciągu ostatnich kilkunastu lat dokonał się ogromny przełom w badaniach nad etiologią chorób układu krążenia, w tym przede wszystkim nad ich podłożem genetycznym. Definicja obejmująca „nieznane pochodzenie” w większości chorób mięśnia sercowego przestała być aktualna. W 2023 r. ukazały się długo oczekiwane wytyczne ESC dotyczące kardiomiopatii, w których przedstawiono nową definicję oraz nową klasyfikację kardiomiopatii, opartą na fenotypie .
Nowa definicja kardiomiopatii
Kardiomiopatia to choroba mięśnia sercowego, która charakteryzuje się jego nieprawidłową strukturą i funkcją, bez obecności choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienia tętniczego, choroby zastawkowej serca, wrodzonej wady serca, które mogłyby być jej przyczyną.
Nowa klasyfikacja
Oparcie klasyfikacji na fenotypie pozwoliło na szerokie uwzględnienie chorób mięśnia sercowego o różnej etiologii. Określając fenotyp, brano pod uwagę cechy morfologiczne i czynnościowe serca. W ten sposób wyróżniono pięć typów kardiomiopatii: przerostową, rozstrzeniową, nierozstrzeniową kardiomiopatię lewej komory, arytmogenną kardiomiopatię prawej komory i kardiomiopatię restrykcyjną (ryc. 2.1a i b).
Cechy morfologiczne i czynnościowe mięśnia sercowego, które są podstawą do podziału na główne typy kardiomiopatii, w zestawieniu ze scenariuszem klinicznym (objawy niewydolności serca, zaburzenia rytmu/przewodzenia czy przypadkowe stwierdzenie objawów choroby) i innymi cechami, takimi jak zajęcie procesem chorobowym innych układów, badanie rodziny, badanie genetyczne, badania laboratoryjne czy wreszcie badanie histopatologiczne, pozwalają na szczegółowe określenie podtypu i etiologii choroby (tabela 2.1).
Od wielu lat istniało pojęcie kardiomiopatii niesklasyfikowanej, a ostatnio coraz częściej też arytmogennej. Nowo wyróżniony typ nierozstrzeniowej kardiomiopatii lewej komory dobrze definiuje grupę chorób mięśnia sercowego, które charakteryzują się zaburzeniami kurczliwości różnego stopnia przy prawidłowej wielkości jamy lewej komory, jednocześnie wykazują cechy nieniedokrwiennego włóknienia miokardium, co może być przyczyną komorowych zaburzeń rytmu. Ta grupa chorób mięśnia sercowego obejmuje tzw. dawniej kardiomiopatię rozstrzeniową bez rozstrzeni, arytmogenną kardiomiopatię lewej komory i arytmogenną kardiomiopatię prawej komory z dominującym uszkodzeniem lewej komory.
Ryc. 2.1. Rozpoznanie kardiomiopatii na podstawie klasyfikacji opartej na fenotypie. ARVC (arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy) – arytmogenna kardiomiopatia prawej komory; DCM (dilated cardiomyopathy) – kardiomiopatia rozstrzeniowa; HCM (hypertrophic cardiomyopathy) – kardiomiopatia przerostowa; hist.-pat. – badanie histopatologiczne; NDLVC (non-dilated left ventricular cardiomyopathy) – nierozstrzeniowa kardiomiopatia lewej komory; NZK – nagłe zatrzymanie krążenia; RM – rezonans magnetyczny; RCM (restrictive cardiomyopthy) – kardiomiopatia restrykcyjna.
Nie wyróżniono kardiomiopatii arytmogennej, uważając, że wszystkie kardiomiopatie cechuje różne spektrum arytmii. W ten sposób podkreślono odrębność arytmogennej kardiomiopatii prawej komory, która bez względu na stopień współistniejącego uszkodzenia lewej komory jest ściśle określoną jednostką chorobową definiowaną przez obowiązujące od 2010 r. kryteria diagnostyczne ITF . Podobnie zdecydowano nie uwzględniać mięśnia niescalonego jako osobnego typu kardiomiopatii, gdyż hipertrabekulacja jest cechą wielu stanów zarówno fizjologicznych (w czasie ciąży, serce sportowca), jak i patologicznych (nadciśnienie tętnicze, przerost mięśnia sercowego, dysfunkcja skurczowa). Nie jest kardiomiopatią zespół takotsubo, którego cechą jest przejściowe uszkodzenie mięśnia sercowego, podobnie jak ma to miejsce u niektórych chorych z krwotokiem środczaszkowym lub innym ostrym incydentem mózgowym (neurogenne ogłuszenie mięśnia sercowego – neurogenic myocardial stunning).
Tabela 2.1. Odrębności w postępowaniu w poszczególnych fenotypowych typach kardiomiopatii
----------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------
Kardio-miopatia Fenotyp Odrębności postępowania w zależności od fenotypu
HCM przerost • zawężanie drogi odpływu LK
• ryzyko NZS
DCM rozstrzeń i upośledzenie kurczliwości LK • optymalne leczenie niewydolności serca
• ryzyko NZS zależne od etiologii
NLVCM nieniedokrwienne włóknienie miokardium • ryzyko NZS zależne od etiologii
i/lub zaburzenia kurczliwości LK • leczenie zaburzeń rytmu
• optymalne leczenie niewydolności serca
ARVC ogniskowe lub uogólnione uszkodzenie PK z cechami włóknienia miokardium (kryteria ITF 2010) • ryzyko NZS
• leczenie zaburzeń rytmu
RCM restrykcja przy prawidłowych lub zmniejszonych objętościach komór i normalnej grubości ścian LK • optymalne leczenie niewydolności serca
• ocena PVR w celu ustalenia wskazań do OHT
----------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------
ARVC (arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy) – arytmogenna kardiomiopatia prawej komory; DCM (dilated cardiomyopathy) – kardiomiopatia rozstrzeniowa; HCM (hypertrophic cardiomyopathy) – kardiomiopatia przerostowa; ITF – International Task Force; LK – lewa komora; NDLVC (non-dilated left ventricular cardiomyopathy) – nierozstrzeniowa kardiomiopatia lewej komory; NZK – nagłe zatrzymanie krążenia; OHT (orthotopic heart transplantation) – przeszczepienie serca; PVR (pulmonary vein resistance) – opór płucny; RCM (restrictive cardiomyopthy) – kardiomiopatia restrykcyjna.
Piśmiennictwo
1. Brigden W. Uncommon myocardial diseases: the non-coronary cardiomyopathies. Lancet. 1957; 273: 1179–1184, 1243–1249.
2. Report of the WHO/ISFC task force on the definition and classification of cardiomyopathies. Br Heart J. 1980; 44(6): 672–3. doi: 10.1136/hrt.44.6.672. PMID: 7459150; PMCID: PMC482464.
3. Richardson P., McKenna W., Bristow M. i wsp. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of cardiomyopathies. Circulation. 1996; 93(5): 841–2. doi: 10.1161/01.CIR.93.5.841.
4. Maron B.J., Towbin J.A., Thiene G. i wsp. American Heart Association; Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; Council on Epidemiology and Prevention. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation 2006; 113(14): 1807–16. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.174287.
5. Elliott P., Andersson B., Arbustini E. i wsp. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2008; 29(2): 270–6. doi: 10.1093/eurheartj/ehm342.
6. Arbelo E., Protonotarios A., Gimeno J.R. i wsp., ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J 2023 1; 44(37): 3503–3626. doi: 10.1093/eurheartj/ehad194.
7. Marcus F.I., McKenna W.J., Sherrill D. i wsp. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modification of the Task Force Criteria. Eur Heart J 2010; 31(7): 806–14. doi: 10.1093/eurheartj/ehq025.
Prof. dr hab. med. Elżbieta Katarzyna Biernacka
Poradnia Kliniki Wad Wrodzonych Serca i Zaburzeń Rytmu o Podłożu Genetycznym
Klinika Wad Wrodzonych Serca
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Prof. dr hab. n.med. Katarzyna Mizia-Stec
Klinika Kardiologii
I Katedra Kardiologii
Wydział Nauk Medycznych
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
European Reference Network on Heart Diseases-ERN GUARD-HEART
Lek. Magdalena Balwierz
Klinika Kardiologii
I Katedra Kardiologii
Wydział Nauk Medycznych
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
European Reference Network on Heart Diseases-ERN GUARD-HEART
Dr n. med. Adrianna Berger-Kucza
Klinika Kardiologii
I Katedra Kardiologii
Wydział Nauk Medycznych
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
European Reference Network on Heart Diseases-ERN GUARD-HEART
Prof. dr hab. n. med. Zofia Teresa Bilińska
Ośrodek Badań Przesiewowych Dziedzicznych Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Lek. Aleksandra Bodys-Pełka
I Katedra i Klinika Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr n. med. Karolina Borowiec
Klinika Wad Wrodzonych Serca
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Dr n. med. Przemysław Chmielewski
Ośrodek Badań Przesiewowych Dziedzicznych Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Marcin Fijałkowski
I Klinika Kardiologii
Gdański Uniwersytet Medyczny
Lek. Alicja Genc
I Klinika Kardiologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku
Gdański Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Renata Główczyńska
I Katedra i Klinika Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Jacek Grzybowski
Oddział Kardiomiopatii
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Dr n. med. Mariusz Kłopotowski
Klinika Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Magdalena Kostkiewicz
Klinika Chorób Serca i Naczyń
Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum
Zakład Medycyny Nuklearnej
Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Św. Jana Pawła II
Dr n. med. Karolina Kryczka
Klinika Choroby Wieńcowej i Strukturalnych Chorób Serca
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Joanna Kwiatkowska
Klinika Kardiologii Dziecięcej i Wad Wrodzonych Serca
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
Gdański Uniwersytet Medyczny
Dr hab. n. med. Piotr Kukla
Oddział Internistyczno-Kardiologiczny
Szpital Specjalistyczny im. Henryka Klimontowicza w Gorlicach
Prof. dr hab. n. med. Przemysław Leszek
Oddział Mechanicznego Wspomagania i Transplantacji Serca
Klinika Niewydolności Serca i Transplantologii
Oddział Mechanicznego Wspomagania i Transplantologii Serca
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Lek. Piotr Lewandowski
Katedra i Zakład Histologii i Patologii Komórki
Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Prof. dr hab. n. med. Łukasz Małek
Katedra Pielęgniarstwa
Wydział Rehabilitacji
Akademia Wychowania Fizycznego w Warszawie
Poradnia Kardiologii Sportowej
Centrum Kardiologii Klinicznej
Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie
Dr hab. n. med. Łukasz Mazurkiewicz
Oddział Kardiomiopatii
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Dr n. med. Magdalena Mizia-Szubryt
Klinika Kardiologii
I Katedra Kardiologii
Wydział Nauk Medycznych
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
European Reference Network on Heart Diseases-ERN GUARD-HEART
Lek. Małgorzata Niemiec
Klinika Kardiologii
I Katedra Kardiologii
Wydział Nauk Medycznych
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
European Reference Network on Heart Diseases-ERN GUARD-HEART
Dr hab. n. med. Zofia Oko-Sarnowska
I Klinika Kardiologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr hab. n. med. Joanna Petryka-Mazurkiewicz
Klinika Kardiologii
Centrum Leczenia Chorób Serca i Naczyń
MEDICOVER w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Rafał Płoski
Zakład Genetyki Medycznej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr n. med. Justyna Rajewska-Tabor
I Klinika Kardiologii Uniwersytetu im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr hab. n. med. Edyta Reichman-Warmusz
Katedra i Zakład Histologii i Patologii Komórki
Śląski Uniwersytet Medyczny w Zabrzu
Lek. Maria Stec
Klinika Kardiologii
I Katedra Kardiologii
Wydział Nauk Medycznych
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
European Reference Network on Heart Diseases-ERN GUARD-HEART
Dr n. med. Justyna Anna Szczygieł
Oddział Kardiomiopatii
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Mgr inż. Grażyna Truszkowska
Pracowania Biologii Molekularnej
Zakład Biologii Medycznej
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Romuald Wojnicz
Katedra i Zakład Histologii i Patologii Komórki
Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Śląskie Centrum Nanomikroskopii – Silesia LabMed
Dr n. med. Olgierd Woźniak
Klinika Wad Wrodzonych Serca
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Lidia Ziółkowska
Klinika Kardiologii
Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie1.
WSTĘP
Kardiomiopatia to choroba mięśnia sercowego, która charakteryzuje się jego nieprawidłową strukturą i funkcją, bez obecności choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienia tętniczego, choroby zastawkowej serca, wrodzonej wady serca, które mogłyby być jej przyczyną – oto nowa definicja kardiomiopatii zaproponowana przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne w dokumencie z roku 2023 . Od 1957 r., kiedy nazwa „kardiomiopatia” pojawiła się po raz pierwszy w literaturze naukowej, niewiele zmieniło się w samej definicji, za to wiedza na temat tej grupy chorób przeszła wręcz rewolucję. Od chorób mięśnia sercowego o „nieznanej przyczynie” dotarliśmy do wiedzy o najbardziej skomplikowanych mechanizmach komórkowych, które są odpowiedzialne za etiologię i patogenezę kardiomiopatii. Postępy w zakresie biologii molekularnej, technik badawczych na poziomie nauk podstawowych, bioinformatyki, technik obrazowania tkanek i funkcji serca, ale także obserwacyjnych badań klinicznych obejmujących wyniki badań wielośrodkowych na całym świecie, pozwoliły na lepsze rozumienie patomechanizmów tzw. do niedawna chorób pierwotnych czy idiopatycznych. Coraz częściej znamy przyczynę, mechanizm uszkodzenia mięśnia sercowego, jego konsekwencje i coraz lepiej umiemy im przeciwdziałać. Ogromny postęp metod leczniczych pozwala nam ratować coraz większą liczbę pacjentów, przedłużać i poprawiać komfort życia. Dysponujemy nowymi grupami leków, nowymi metodami elektrofizjologicznymi, mechanicznymi, interwencyjnymi i operacyjnymi. Zbliżamy się do terapii genowej.
Szybki postęp wiedzy zmusza nas do ciągłego śledzenia nowych informacji, weryfikacji poglądów, konfrontacji wyników badań laboratoryjnych z rzeczywistością przy łóżku pacjenta. Źródłem wiedzy coraz częściej są doniesienia w czasopismach naukowych, które śledzimy na bieżąco, jednak nie zawsze potrafimy zmierzyć się z natłokiem szczegółowych wyników analiz, które zaczynają mieć znaczenie dopiero po dokonaniu głębokiej ich syntezy. Książka, która jest zbiorem opracowań bardzo szeroko pojętej tematyki kardiomiopatii, ma być próbą takiej syntezy.
W latach 1991 i 1997 ukazały się nakładem Instytutu Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego zeszyty edukacyjne pod redakcją Witolda Rużyłły, Zofii Bilińskiej i wsp. pt. Kardiomiopatie i zapalenie mięśnia sercowego w nakładzie 1500 i 1000 egzemplarzy . Już wtedy widać było wielki postęp wiedzy, jaki dokonał się w ciągu sześciu lat, które dzieliły te wydawnictwa. Od tamtej pory w polskiej literaturze medycznej nie było monografii poświęconej kardiomiopatiom. Książka, którą oddajemy Państwu do rąk ma wypełnić tę przestrzeń.
Trzy części tej monografii mają przedstawić Państwu jak najszersze spektrum wiedzy na temat kardiomiopatii. Część pierwsza obejmuje tematykę ogólną, dotyczącą klasyfikacji, genetycznego podłoża i diagnostyki wszystkich kardiomiopatii. Druga część przedstawia szczegółowo mechanizmy patogenetyczne, diagnostykę i leczenie poszczególnych ich form. W trzeciej części omówione są szczególne sytuacje kliniczne, takie jak niewydolność serca związana z innymi schorzeniami, ciążą czy uprawianiem sportu, odmienności przebiegu choroby u dzieci oraz, bardzo ostatnio polecane, kalkulatory ryzyka. Przy redagowaniu tej monografii starałyśmy się, aby znalazły się w niej najważniejsze i najnowsze informacje, podane w sposób zwięzły, ale wyczerpujący. Mamy nadzieję, że lektura tej książki będzie przydatna w codziennej praktyce kardiologa, lekarza chorób wewnętrznych, a także lekarzy innych specjalności oraz studentów medycyny. Może zainspiruje do dalszych badań, gdyż mimo wielkiego postępu nauki ciągle wiele pytań pozostaje bez odpowiedzi.
Piśmiennictwo
1. Arbelo E., Protonotarios A., Gimeno J.R. i wsp. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J. 2023; 44(37): 3503–3626. doi: 10.1093/eurheartj/ehad194. PMID: 37622657.
2. Kardiomiopatie i zapalenie mięśnia sercowego. Red. W. Rużyłło, Z. Bilińska, L. Chojnowska, M. Dąbrowski i B. Lubiszewska, wyd. Instytut Kardiologii im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego, 1991.
3. Kardiomiopatie i zapalenie mięśnia sercowego. Red. W. Rużyłło i Z. Bilińska, wyd. Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego, 1997.2.
KLASYFIKACJA KARDIOMIOPATII
Elżbieta Katarzyna Biernacka
Nazwa „kardiomiopatia” pojawiła się po raz pierwszy w 1957 r. w publikacji Wallace’a Brigdena na określenie rzadkiej niewieńcowej choroby serca o nieznanej przyczynie . W 1968 r. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) zdefiniowała kardiomiopatie jako grupę chorób o różnej i często niewyjaśnionej etiologii, których dominującą cechą jest kardiomegalia i niewydolność serca. W 1980 r. dokonano pierwszej klasyfikacji kardiomiopatii, nazywając je chorobami mięśnia sercowego o nieznanej etiologii, aby podkreślić, że patomechanizmy tych chorób są niejasne . Wyróżniono trzy typy kardiomiopatii: rozstrzeniową, przerostową i restrykcyjną. Dodatkowo zasugerowano istnienie innych kardiomiopatii, które nazwano „niesklasyfikowanymi”. W 1995 r. zdecydowano się na rozszerzenie definicji kardiomiopatii o choroby z dysfunkcją mięśnia sercowego (diseases of the myocardium associated with cardiac dysfunction) i włączono do tej grupy chorób arytmogenną kardiomiopatię, wtedy nazywaną jeszcze dysplazją lub kardiomiopatią/dysplazją . Następne definicje i klasyfikacje pochodzą z 2006 r. (American Heart Association – AHA) i 2008 r. (European Society of Cardiology – ESC) . W pierwszej z nich zaproponowano podział kardiomiopatii na pierwotne i wtórne, zaprzeczając w pewnym sensie definicji kardiomiopatii. Tłumaczono to postępem wiedzy, który umożliwił w coraz większym stopniu określenie etiologii choroby. Dodatkowo wyróżniono kardiomiopatie o podłożu genetycznym, mieszane i nabyte. Do grupy kardiomiopatii włączono kanałopatie. Klasyfikacja europejska oparła się na podziale na kardiomiopatie o podłożu genetycznym i pozostałe, w każdej wyróżniając wiele podtypów. Nie uwzględniono kanałopatii.
W ciągu ostatnich kilkunastu lat dokonał się ogromny przełom w badaniach nad etiologią chorób układu krążenia, w tym przede wszystkim nad ich podłożem genetycznym. Definicja obejmująca „nieznane pochodzenie” w większości chorób mięśnia sercowego przestała być aktualna. W 2023 r. ukazały się długo oczekiwane wytyczne ESC dotyczące kardiomiopatii, w których przedstawiono nową definicję oraz nową klasyfikację kardiomiopatii, opartą na fenotypie .
Nowa definicja kardiomiopatii
Kardiomiopatia to choroba mięśnia sercowego, która charakteryzuje się jego nieprawidłową strukturą i funkcją, bez obecności choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienia tętniczego, choroby zastawkowej serca, wrodzonej wady serca, które mogłyby być jej przyczyną.
Nowa klasyfikacja
Oparcie klasyfikacji na fenotypie pozwoliło na szerokie uwzględnienie chorób mięśnia sercowego o różnej etiologii. Określając fenotyp, brano pod uwagę cechy morfologiczne i czynnościowe serca. W ten sposób wyróżniono pięć typów kardiomiopatii: przerostową, rozstrzeniową, nierozstrzeniową kardiomiopatię lewej komory, arytmogenną kardiomiopatię prawej komory i kardiomiopatię restrykcyjną (ryc. 2.1a i b).
Cechy morfologiczne i czynnościowe mięśnia sercowego, które są podstawą do podziału na główne typy kardiomiopatii, w zestawieniu ze scenariuszem klinicznym (objawy niewydolności serca, zaburzenia rytmu/przewodzenia czy przypadkowe stwierdzenie objawów choroby) i innymi cechami, takimi jak zajęcie procesem chorobowym innych układów, badanie rodziny, badanie genetyczne, badania laboratoryjne czy wreszcie badanie histopatologiczne, pozwalają na szczegółowe określenie podtypu i etiologii choroby (tabela 2.1).
Od wielu lat istniało pojęcie kardiomiopatii niesklasyfikowanej, a ostatnio coraz częściej też arytmogennej. Nowo wyróżniony typ nierozstrzeniowej kardiomiopatii lewej komory dobrze definiuje grupę chorób mięśnia sercowego, które charakteryzują się zaburzeniami kurczliwości różnego stopnia przy prawidłowej wielkości jamy lewej komory, jednocześnie wykazują cechy nieniedokrwiennego włóknienia miokardium, co może być przyczyną komorowych zaburzeń rytmu. Ta grupa chorób mięśnia sercowego obejmuje tzw. dawniej kardiomiopatię rozstrzeniową bez rozstrzeni, arytmogenną kardiomiopatię lewej komory i arytmogenną kardiomiopatię prawej komory z dominującym uszkodzeniem lewej komory.
Ryc. 2.1. Rozpoznanie kardiomiopatii na podstawie klasyfikacji opartej na fenotypie. ARVC (arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy) – arytmogenna kardiomiopatia prawej komory; DCM (dilated cardiomyopathy) – kardiomiopatia rozstrzeniowa; HCM (hypertrophic cardiomyopathy) – kardiomiopatia przerostowa; hist.-pat. – badanie histopatologiczne; NDLVC (non-dilated left ventricular cardiomyopathy) – nierozstrzeniowa kardiomiopatia lewej komory; NZK – nagłe zatrzymanie krążenia; RM – rezonans magnetyczny; RCM (restrictive cardiomyopthy) – kardiomiopatia restrykcyjna.
Nie wyróżniono kardiomiopatii arytmogennej, uważając, że wszystkie kardiomiopatie cechuje różne spektrum arytmii. W ten sposób podkreślono odrębność arytmogennej kardiomiopatii prawej komory, która bez względu na stopień współistniejącego uszkodzenia lewej komory jest ściśle określoną jednostką chorobową definiowaną przez obowiązujące od 2010 r. kryteria diagnostyczne ITF . Podobnie zdecydowano nie uwzględniać mięśnia niescalonego jako osobnego typu kardiomiopatii, gdyż hipertrabekulacja jest cechą wielu stanów zarówno fizjologicznych (w czasie ciąży, serce sportowca), jak i patologicznych (nadciśnienie tętnicze, przerost mięśnia sercowego, dysfunkcja skurczowa). Nie jest kardiomiopatią zespół takotsubo, którego cechą jest przejściowe uszkodzenie mięśnia sercowego, podobnie jak ma to miejsce u niektórych chorych z krwotokiem środczaszkowym lub innym ostrym incydentem mózgowym (neurogenne ogłuszenie mięśnia sercowego – neurogenic myocardial stunning).
Tabela 2.1. Odrębności w postępowaniu w poszczególnych fenotypowych typach kardiomiopatii
----------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------
Kardio-miopatia Fenotyp Odrębności postępowania w zależności od fenotypu
HCM przerost • zawężanie drogi odpływu LK
• ryzyko NZS
DCM rozstrzeń i upośledzenie kurczliwości LK • optymalne leczenie niewydolności serca
• ryzyko NZS zależne od etiologii
NLVCM nieniedokrwienne włóknienie miokardium • ryzyko NZS zależne od etiologii
i/lub zaburzenia kurczliwości LK • leczenie zaburzeń rytmu
• optymalne leczenie niewydolności serca
ARVC ogniskowe lub uogólnione uszkodzenie PK z cechami włóknienia miokardium (kryteria ITF 2010) • ryzyko NZS
• leczenie zaburzeń rytmu
RCM restrykcja przy prawidłowych lub zmniejszonych objętościach komór i normalnej grubości ścian LK • optymalne leczenie niewydolności serca
• ocena PVR w celu ustalenia wskazań do OHT
----------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------
ARVC (arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy) – arytmogenna kardiomiopatia prawej komory; DCM (dilated cardiomyopathy) – kardiomiopatia rozstrzeniowa; HCM (hypertrophic cardiomyopathy) – kardiomiopatia przerostowa; ITF – International Task Force; LK – lewa komora; NDLVC (non-dilated left ventricular cardiomyopathy) – nierozstrzeniowa kardiomiopatia lewej komory; NZK – nagłe zatrzymanie krążenia; OHT (orthotopic heart transplantation) – przeszczepienie serca; PVR (pulmonary vein resistance) – opór płucny; RCM (restrictive cardiomyopthy) – kardiomiopatia restrykcyjna.
Piśmiennictwo
1. Brigden W. Uncommon myocardial diseases: the non-coronary cardiomyopathies. Lancet. 1957; 273: 1179–1184, 1243–1249.
2. Report of the WHO/ISFC task force on the definition and classification of cardiomyopathies. Br Heart J. 1980; 44(6): 672–3. doi: 10.1136/hrt.44.6.672. PMID: 7459150; PMCID: PMC482464.
3. Richardson P., McKenna W., Bristow M. i wsp. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of cardiomyopathies. Circulation. 1996; 93(5): 841–2. doi: 10.1161/01.CIR.93.5.841.
4. Maron B.J., Towbin J.A., Thiene G. i wsp. American Heart Association; Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; Council on Epidemiology and Prevention. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation 2006; 113(14): 1807–16. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.174287.
5. Elliott P., Andersson B., Arbustini E. i wsp. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2008; 29(2): 270–6. doi: 10.1093/eurheartj/ehm342.
6. Arbelo E., Protonotarios A., Gimeno J.R. i wsp., ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J 2023 1; 44(37): 3503–3626. doi: 10.1093/eurheartj/ehad194.
7. Marcus F.I., McKenna W.J., Sherrill D. i wsp. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modification of the Task Force Criteria. Eur Heart J 2010; 31(7): 806–14. doi: 10.1093/eurheartj/ehq025.
więcej..
