Kaszel w codziennej praktyce klinicznej - ebook

Kaszel w codziennej praktyce klinicznej © Medical Education sp. z o.o. sp.k., Warszawa 2020

REDAKTORZY/AUTORZY

dr hab. n. med. Marta Dąbrowska

Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Katarzyna Białek-Gosk

Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Elżbieta Magdalena Grabczak

Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Katarzyna Krenke

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Recenzenci

prof. dr hab. n. med. Henryk Mazurek

Klinika Pneumonologii i Mukowiscydozy,

Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc Oddział Terenowy im. Jana i Ireny Rudników

prof. dr hab. n. med. Adam Antczak

Klinika Pulmonologii Ogólnej i Onkologicznej,

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

REDAKTOR PROWADZĄCA

Agnieszka Szlanta

ZASTĘPCA REDAKTOR PROWADZĄCEJ

lek. Andrzej Jabłoński

KOORDYNATOR PROCESU WYDAWNICZEGO

Jadwiga Kowalczyk

PROJEKT OKŁADKI

Agnieszka Jaworska-Bułdan

ILUSTRACJA NA OKŁADCE

Monika Szlanta

SKŁAD, ŁAMANIE, OPRACOWANIE GRAFICZNE

Agnieszka Jaworska-Bułdan

REDAKCJA JĘZYKOWA

Ewa Pustelnik

KOREKTA

Weronika Trzeciak, Dominika Zaborowska

WYDAWCA

Medical Education sp. z o.o. sp.k.

ul. Kukiełki 3a

02-207 Warszawa

tel.: (22) 862 36 63/64

www.mededu.pl

Redaktorzy, Autorzy i Wydawca dołożyli wszelkich starań, aby informacje na temat metod postępowania diagnostyczno-terapeutycznego (w tym dotyczące leków i ich dawkowania) były zgodne ze współczesną wiedzą medyczną. Nie ponoszą oni odpowiedzialności za konsekwencje wynikające z wykorzystywania informacji zawartych w niniejszej publikacji. Ostateczną odpowiedzialność ponosi lekarz prowadzący leczenie.

Wszelkie prawa zastrzeżone.

Żadna część tej pracy nie może być powielana ani rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób (elektroniczny lub inny), włącznie z fotokopiowaniem, nagrywaniem na nośniki magnetyczne, optyczne lub inne media, bez zgody wydawcy.

Warszawa 2020

978-83-65471-00-0 (wersja drukowana)

978-83-65471-17-8 (wersja elektroniczna)Przedmowa

Kaszel jest jedną z najczęstszych przyczyn konsultacji lekarskich, ale jego przewlekanie się często wymaga także wizyt u specjalistów. Mimo powszechności problemu sprawne ustalanie diagnozy oraz dobór właściwego leczenia nierzadko są źródłem rozterek. Choć w pismach medycznych są publikowane liczne artykuły przeglądowe na ten temat i stanowiska towarzystw naukowych, dotychczas nie było na rynku wydawniczym bardziej obszernej pozycji, nie tylko prezentującej najnowsze wytyczne, lecz także głębiej omawiającej różne aspekty tego tak częstego objawu.

Monografia Kaszel w codziennej praktyce klinicznej wypełnia lukę na rynku. Jej autorkami są doświadczone lekarki, pracujące w klinikach pulmonologicznych Uniwersytetu Medycznego w Warszawie.

W książce omówiono w sposób przystępny fizjologiczne podstawy odruchu kaszlu, główne jednostki chorobowe przebiegające z kaszlem oraz przedstawiono algorytmy diagnozowania, różnicowania i leczenia. Co istotne, algorytmy prezentują zasady postępowania w różnych sytuacjach klinicznych wiążących się z obecnością kaszlu, oparte na aktualnej wiedzy i zaleceniach, a wzbogacone o doświadczenie autorek. Oprócz głównych leków łagodzących nasilenie kaszlu i mukoaktywnych zostały przedstawione również perspektywy rozwoju nowych terapii przeciwkaszlowych. Tekst monografii został podzielony na 36 szczegółowych rozdziałów, poświęconych wyróżnionym przez autorki zagadnieniom, co ułatwia odszukanie interesującego nas tematu. Nie mogło zabraknąć też rozdziału dotyczącego kaszlu w przebiegu zakażenia wirusem SARS-CoV-2.

Z obowiązku recenzenta zwrócę uwagę na niewielkie niedoskonałości monografii. Książka koncentruje się głównie na problematyce kaszlu u dorosłych, a tylko 10% tekstu poświęcono specyfice diagnostyki i leczenia kaszlu u dzieci. Ponadto obawiam się, że wobec częstego nadrozpoznawania kaszlowego wariantu astmy proponowane stopniowanie intensywności leczenia objawowego przy podejrzeniu tej etiologii, bez wnikliwej diagnostyki różnicowej, może prowadzić do opóźniania wdrażania właściwej terapii. Mam też wrażenie, że nie zostało wystarczająco docenione znaczenie nebulizacji soli hipertonicznej, stosowanej u osób z rozstrzeniami oskrzeli.

Podsumowując, moja ocena monografii jest niewątpliwie bardzo pozytywna. To bardzo ciekawie przygotowana i potrzebna publikacja, szeroko omawiająca problem kaszlu, będącego jedną z najczęstszych przyczyn konsultacji lekarskich. Przedstawia w przystępny sposób zasady postępowania z chorym zgłaszającym się z tego powodu. Jest to bez wątpienia książka, którą powinien mieć na swojej półce każdy lekarz pierwszego kontaktu, a po którą sięgnie zapewne także wielu specjalistów.

prof. dr hab. n. med. Henryk MazurekWstęp

Szanowni Czytelnicy,

przedstawiamy Państwu monografię dotyczącą kaszlu, w której starałyśmy się przedstawić aktualną i praktyczną wiedzę dotyczącą przyczyn, patomechanizmu, diagnostyki oraz metod jego leczenia. Kaszel jest jednym z najczęstszych objawów, z których powodu pacjenci zgłaszają się do lekarzy. Dotyczy on chorych w różnym wieku – dzieci, młodzieży, dorosłych, a także osób w wieku podeszłym. Z jednej strony kaszel może być objawem wielu różnych chorób, z drugiej – sam w sobie może stać się dokuczliwą dolegliwością wymagającą odrębnej terapii. Stąd wielu lekarzy różnych specjalności (m.in. lekarzy rodzinnych, pediatrów, internistów, pulmonologów, alergologów, laryngologów, gastrologów, onkologów) zajmuje się leczeniem kaszlu w swojej praktyce zawodowej. Niestety dotychczasowa skuteczność terapii kaszlu, zwłaszcza kaszlu przewlekłego, jest ograniczona.

Inspiracją do napisania tego podręcznika był dynamiczny rozwój wiedzy dotyczącej kaszlu nie tylko jako objawu innych chorób, lecz także jako izolowanego objawu wynikającego z nadwrażliwości odruchu kaszlu. Ostatnie lata przyniosły istotny postęp w podejściu do diagnostyki i leczenia chorych z przewlekłym, uporczywym kaszlem, co starałyśmy się przedstawić w niniejszej monografii.

W podręczniku omówiono poszczególne zagadnienia dotyczące kaszlu w oparciu o aktualną wiedzę i zalecenia oraz doświadczenie autorek pracujących w ośrodkach specjalizujących się w terapii kaszlu. Na końcu każdego rozdziału zamieszczono wykaz wybranych pozycji piśmiennictwa, które mogą okazać się przydatne do pogłębienia wiedzy.

Mamy nadzieję, iż podręcznik ten zostanie przyjęty z zainteresowaniem i przychylnością oraz że dotrze do szerokiego kręgu lekarzy różnych specjalności, przyczyniając się do poprawy efektów leczenia chorych z kaszlem.

dr hab. n. med. Marta Dąbrowska

dr n. med. Katarzyna Białek-Gosk

dr n. med. Elżbieta Magdalena Grabczak

dr hab. n. med. Katarzyna KrenkeROZDZIAŁ 1

Czy kaszel jest potrzebny?

Elżbieta Magdalena Grabczak

Ogólne informacje na temat kaszlu

Kaszel jest odruchem obronnym dróg oddechowych mającym na celu oczyszczanie oskrzeli z wydzieliny, czynników drażniących oraz zapobieganie dostawaniu się do dróg oddechowych substancji, które nie powinny się tam znajdować (np. pokarmu). To jeden z częstszych objawów, z jakimi pacjenci zgłaszają się do lekarza. Trudno jest mówić o jednym rodzaju kaszlu, gdyż sporadyczny kaszel może różnić się od tego występującego w czasie infekcji czy u pacjentów z utrwaleniem tego odruchu od wielu lat. Dlatego przed udzieleniem odpowiedzi na zadane w tytule rozdziału pytanie przedstawiono różne rodzaje kaszlu. Kaszel może być klasyfikowany na podstawie czasu trwania dolegliwości, odkrztuszania plwociny, stopnia świadomości tego odruchu, leżącej u podłoża przyczyny czy odpowiedzi na zaproponowane leczenie.

Na podstawie czasu trwania dolegliwości wyróżnia się u dorosłych kaszel ostry (do 3 tygodni), podostry (3–8 tygodni) oraz przewlekły (powyżej 8 tygodni).

Ze względu na obecność plwociny wyodrębnia się kaszel produktywny i suchy. O ile kaszel produktywny wydaje się pełnić podstawową funkcję tego odruchu, o tyle praktyczne znaczenie kaszlu suchego nie zawsze jest oczywiste.

Kaszel może być odruchem podświadomym (najczęściej w znaczeniu odruchu obronnego), ale może też być w znacznej mierze lub całkowicie zależny od naszej woli (np. kaszel na prośbę, bez zadziałania czynnika sprawczego).

W czasie diagnostyki i leczenia przyczynowego nie zawsze udaje się ustalić przyczynę leżącą u podłoża kaszlu. Używa się wówczas określenia kaszel idiopatyczny lub kaszel o nieustalonej/niewyjaśnionej przyczynie (unexplained cough). Jeśli nie uzyskuje się poprawy podczas stosowanej terapii przyczynowej, mówi się o kaszlu opornym na leczenie (refractory cough).

W codziennym życiu większość osób najczęściej nie uświadamia sobie występowania kaszlu do momentu pojawienia się objawów infekcji, przedłużenia się tego objawu lub wystąpienia jego działań niepożądanych (patrz rozdział 3).

Znaczna część niniejszego podręcznika poświęcona jest diagnostyce i terapii uporczywego i przedłużającego się kaszlu, który wiąże się bardziej z dyskomfortem i pogorszeniem jakości życia niż z wymierną korzyścią. Tym bardziej przed przejściem do omówienia działań niepożądanych kaszlu i jego wpływu na pogorszenie jakości życia pacjentów warto zatrzymać się nad tym, jak ważny odruch obronny stanowi.

Sytuacje i choroby upośledzające efektywność kaszlu i ich następstwa

Pytanie, czy kaszel jest potrzebny, można uznać za retoryczne. Oczywiście, że tak. Nie zawsze jednak zdajemy sobie sprawę, jak bardzo ważny jest on w naszym życiu, co najlepiej obrazują sytuacje i choroby przebiegające z upośledzeniem odruchu kaszlowego. Upośledzenie takie dotyczyć może zarówno komponenty ruchowej (tłoczni mięśniowej), jak i czuciowej (odczuwania bodźców predysponujących do kaszlu) . Sprawność komponenty mięśniowej może być oceniona przy zastosowaniu urządzenia do pomiaru przepływu wydechowego w czasie kaszlu (cough peak flow), w badaniach naukowych także przy zastosowaniu elektromiografii lub oceny nasilenia dźwięku kaszlu, natomiast komponenta czuciowa poprzez zastosowanie testów oddechowych, np. z kapsaicyną lub kwasem cytrynowym. Upośledzenie odruchu kaszlowego może rozwijać się z wiekiem i dotyczy głównie osób starszych , ale może również występować w przypadku niedojrzałości układu oddechowego u dzieci. Upośledzenie funkcji mięśni, które są niezbędne do zapewnienia właściwego aktu kaszlu (głębokiego wdechu, wygenerowania odpowiedniego ciśnienia w klatce piersiowej w fazie kompresji oraz szybkiego wyrzutu powietrza w fazie wydechowej) , dotyczy najczęściej pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi , ale występuje także w przebiegu urazów klatki piersiowej (np. złamań żeber), urazów bądź osłabienia mięśni brzucha (stan po operacjach brzusznych, obecność przepukliny w ścianie jamy brzusznej), deformacji klatki piersiowej (np. kifoskoliza) czy zespołów bólowych w obrębie klatki piersiowej lub jamy brzusznej. Skuteczność odruchu kaszlu może być osłabiona u pacjentów z chorobami obturacyjnymi oskrzeli oraz nadmierną wiotkością ścian dużych oskrzeli, co uniemożliwia skuteczne wypchnięcie powietrza z płuc w czasie fazy wydechowej. Przykłady chorób przebiegających z upośledzeniem skuteczności odruchu kaszlowego zestawiono w tabeli 1.

Osoby, które mają osłabiony odruch kaszlowy, są narażone na występowanie nawracających zapaleń płuc, zachłystowych zapaleń płuc, ostrej niewydolności oddechowej, niedodmy z zatkania przez zalegającą w oskrzelach wydzielinę, przewlekłych zmian w układzie oddechowym w przebiegu nawracających aspiracji (np. rozstrzeni oskrzeli) oraz zalegania wydzieliny w drogach oddechowych . Sytuacja taka może stawać się punktem wyjścia do przewlekania się kaszlu oraz postępującego uszkodzenia oskrzeli i funkcji płuc, a w niektórych grupach pacjentów (osoby starsze, osoby z chorobami nerwowo-mięśniowymi) może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia . Śmiertelność w przebiegu pozaszpitalnego zapalenia płuc u pacjentów hospitalizowanych bez chorób nerwowo-mięśniowych waha się pomiędzy 5% a 15%, a na oddziałach intensywnej terapii wynosi 30–50% . Co więcej, śmiertelność związana z zapaleniem płuc jest większa u tych chorych nie tylko w ciągu pierwszych miesięcy, ale również lat po zachorowaniu i wynika z incydentów sercowo-naczyniowych. U pacjentów z chorobami neurologicznymi zapalenie płuc może stanowić jedną z głównych przyczyn zgonu, np. w chorobie Parkinsona zapalenie płuc jest przyczyną zgonu ok. 20–50% pacjentów, podczas gdy w chorobie Huntingtona aż w ok. 55–80% przypadków . W przypadku pacjentów z udarem zapalenie płuc dotyka ok. ⅓ chorych i wiąże się z trzykrotnie większym ryzykiem śmierci w ciągu pierwszych 30 dni, dłuższą hospitalizacją i gorszym rokowaniem . Podobnie często zapalenie płuc występuje u pacjentów po urazie rdzenia kręgowego .

Przedstawione przykłady pokazują, że prawidłowo rozwinięty i efektywny kaszel jest bardzo ważnym odruchem dla prawidłowego funkcjonowania układu oddechowego i życia pacjentów. Wątpliwości co do jego celowości mogą pojawiać się w wybranych grupach chorych z przewlekłym, długotrwałym, opornym na leczenie kaszlem, kiedy nie stwierdza się jego żadnej uchwytnej przyczyny, a sam objaw staje się bardziej chorobą niż odruchem obronnym. Należy podkreślić, że w takim przypadku terapia powinna hamować patologiczny kaszel bez upośledzania prawidłowego odruchu obronnego.

„Niestandardowe” wykorzystanie odruchu kaszlu

Na koniec warto nadmienić, że kaszel na życzenie znajduje zastosowanie praktyczne w wybranych sytuacjach pulmonologicznych i kardiologicznych. W pulmonologii wzrost ciśnienia w klatce piersiowej w czasie kaszlu wykorzystywany jest do oceny przecieku powietrza w układzie drenującym u pacjentów leczonych z powodu odmy, ale istnieją także doniesienia o jego możliwym korzystnym wpływie na rozprężanie się płuca podczas toracentezy . Nasilone kasłanie wiąże się z wygenerowaniem wewnątrz klatki piersiowej energii sięgającej 25 J, co jest porównywalne ze skutecznością zewnętrznego masażu serca . Mimo że nie jest to metoda ogólnie zalecana przez towarzystwa kardiologiczne do prowadzenia resuscytacji, okazuje się, że poproszenie przytomnego pacjenta o nasilony kaszel pozwala przerywać częstoskurcz, a nawet asystolię w wybranych sytuacjach, np. podczas cewnikowania serca i zaburzeń rytmu wywołanych podaniem kontrastu . Są to wyjątkowe sytuacje, w których zastosowanie kaszlu na prośbę może mieć istotne znaczenie.

Inne próby praktycznego zastosowania kaszlu, np. w diagnostyce chorób układu oddechowego na podstawie analizy dźwiękowej kaszlu, na razie pozostają w obszarze badań naukowych.

Piśmiennictwo

1. Hadjikoutis S, Wiles CM, Eccles R. Cough in motor neuron disease: a review of mechanisms. QJM. 1999; 92(9): 487-94.
2. Ebihara S, Saito H, Kanda A et al. Impaired efficacy of cough in patients with Parkinson disease. Chest. 2003; 124(3): 1009-15.
3. Won HK, Yoon SJ, Song WJ. The double-sidedness of cough in the elderly. Respir Physiol Neurobiol. 2018; 257: 65-9.
4. Racca F, Vianello A, Mongini T et al. Practical approach to respiratory emergencies in neurological diseases. Neurol Sci. 2020; 41(3): 497-508. http://doi.org/10.1007/s10072-019-04163-0.
5. Restrepo MI, Faverio P, Anzueto A. Long-term prognosis in community-acquired pneumonia. Curr Opin Infect Dis. 2013; 26(2): 151-8.
6. Heemskerk AW, Roos RA. Aspiration pneumonia and death in Huntington's disease. PLoS Curr. 2012; 4: RRN1293.
7. Katzan IL, Cebul RD, Husak SH et al. The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute stroke. Neurology. 2003; 60(4): 620-5.
8. Zielinska-Krawczyk M, Michnikowski M, Grabczak EM et al. Cough during therapeutic thoracentesis: friend or foe? Respirology. 2015; 20(1): 166-8.
9. Irwin RS, Dudiki N, French CL; CHEST Expert Cough Panel. Life-threatening and non-life-threatening complications associated with coughing: A scoping review. Chest. 2020; S0012-3692(20)31685-8.
10. Wei JY, Greene HL, Weisfeldt ML. Cough-facilitated conversion of ventricular tachycardia. Am J Cardiol. 1980; 45(1): 174-6.