Lęk przed lękiem. Jak radzić sobie z agorafobią i atakami paniki - ebook

WSTĘP

Pierwsze wydanie Lęku przed lękiem powstało 25 lat temu. Autorzy nie wiedzieli wtedy, czy książkę kupi ktokolwiek poza ich rodzicami i przyjaciółmi! Po rozejściu się ponad 80 tysięcy egzemplarzy może-my przedstawić czytelnikom czwarte wydanie tego podręcznika autoterapii. Przygotowaliśmy je we troje, co stanowi dla nas wszystkich ważną i owocną zmianę.

Wciąż stawiamy sobie takie same cele: chcemy upowszechnić wiedzę o lęku panicznym i agorafobii, problemach, które nadal zbyt późno się diagnozuje; uświadomić ludziom cierpiącym na te zaburzenia, że nie są sami i że mogą je pokonać; zapewnić im narzędzia niezbędne do tego, by radzić sobie samodzielnie albo by ocenić przydatność dostępnych terapii; wspierać specjalistów w praktyce klinicznej, dając im praktyczny przewodnik.

Wraz z upływem lat dotarły do nas liczne świadectwa osób, którekorzystały z tej książki w ramach autoterapii, i specjalistów, którzy mówili, że sięgają po nią, by ukierunkować własne interwencje psychoterapeutyczne. Bardzo nas to cieszy. Zarazem dostrzegamy jednak, że wielu terapeutów, którzy uznają się za specjalistów w dziedzinie leczenia zaburzeń lękowych, wciąż niechętnie stosuje takie strategie, jak ekspozycja interoceptywna, choć ma ona potwierdzoną skuteczność już od ponad 25 lat!

Chcielibyśmy więc, by psychoterapeuci mieli odwagę korzystać ze strategii przedstawionych w tej książce, podobnie jak czynią to osoby dotknięte zaburzeniami lękowymi. Pragniemy też, by te ostatnie nie obawiały się żądać od swoich terapeutów dostępu do terapii, której skuteczność wykazano w przypadku ponad 70% pacjentów. Choć pozostałe 30% będzie potrzebować dodatkowych czy innych metod terapii, w zakresie świadczeń zdrowotnych powinno się oferować terapie pierwszego rzutu przed metodami alternatywnymi.

Zachowaliśmy dotychczasową formułę przewodnika autoterapii. Trzy pierwsze rozdziały mają umożliwić właściwe zrozumienie omawianej tematyki. Aby odpowiednio uchwycić specyfikę lęku panicznego i agorafobii, w rozdziale pierwszym przedstawiamy cechy szczególne niektórych zaburzeń. Najpierw wyjaśniamy różnicę między strachem a fobią. Następnie definiujemy dwa pierwsze typy fobii (specyficzną i społeczną), odróżniamy zwykły lęk od nadmiernego i opisujemy lęk antycypacyjny oraz wyuczoną reakcję alarmową. Definiujemy też lęk paniczny i agorafobię. Oprócz tego przedstawiamy wreszcie kryteria diagnostyczne różnych postaci lęku panicznego i agorafobii, odwołując się do Kryteriów diagnostycznych zaburzeń psychicznych DSM-5. Przed podjęciem terapii upewnij się, czy rzeczywiście cierpisz na wspomniane zaburzenia bądź jedno z nich. Właśnie dlatego zgłębiamy mechanizmy powstawania wyuczonej reakcji alarmowej.

Rozdział drugi wyjaśnia za pomocą licznych przykładów, jak pojawiają się te dwa zaburzenia. Znajdziesz tam charakterystykę dotkniętych nimi osób, różne cechy, które predysponują do wystąpienia tych zaburzeń, czynniki wywołujące pierwsze napady paniki i mechanizmy sprawiające, że ludzie mimowolnie podtrzymują istnienie własnych zaburzeń.

W rozdziale trzecim zawarliśmy propozycję precyzyjnej ewaluacji, by umożliwić ci właściwą ocenę twoich osobistych trudności. Lęk paniczny czy agorafobia u każdej osoby przejawiają się w inny sposób. Choć zaburzenia te mają zawsze tę samą naturę, każdy doświadcza ich inaczej, zależnie od swojej osobowości i przebiegu drogi życiowej. Taka ewaluacja jest konieczna, by lepiej poznać samego/samą siebie, a przede wszystkim odpowiednio zaplanować leczenie.

Kolejne rozdziały opisują strategie terapeutyczne, które można zastosować, by pokonać lęk paniczny i agorafobię. Celem rozdziału czwartego jest przede wszystkim ujawnienie prawdziwej natury odczuwanych dolegliwości fizycznych, abyś mógł/mogła dobrze zrozumieć, co się dzieje w twoim ciele w czasie napadu paniki. Rozdział ten przedstawia konkretne strategie pozwalające opanować stan paniki, pomagając w szczególności zmienić swój dialog wewnętrzny i właściwie reagować w chwili napadu paniki.

Rozdział piąty objaśnia z kolei, jak się oswoić z odczuciami fizycznymi, czynnościami i sytuacjami, których się obawiasz. Nauczysz się, jak się wyzbyć reakcji lękowej i tym samym odzyskać osobistą autonomię. W rozdziale szóstym podejmujemy zagadnienia związane z leczeniem farmakologicznym, a rozdział siódmy przedstawia strategie uzupełniające przeznaczone dla osób, którym trudno zastosować podstawowe strategie terapeutyczne przedstawione w rozdziałach czwartym i piątym. Omawiamy tam w szczególności nieskuteczność zachowań o charakterze walki, hiperwentylację, korektę poznawczą i defuzję, rolę otoczenia, a także znaczenie całościowej terapii zaburzeń. Wreszcie rozdział ósmy prezentuje ogólniejsze strategie przyczyniające się do higienicznego trybu życia i odpowiedniego zarządzania stresem po uporaniu się z problemem lęku panicznego czy agorafobii.

Proponujemy, by najpierw szybko zapoznać się z tym przewodnikiem, a następnie przeczytać go ponownie i podjąć autoterapię. Dlaczego? Gdy będziesz mieć całościową wizję problemu, zwiększy się twoja pewność siebie i – jak ufamy – będzie ci łatwiej stosować różne proponowane przez nas metody zmiany. A ponieważ lęk paniczny i agorafobia to złożone zjawiska, często warto poznać różne aspekty terapii, zanim zastosuje się jeden z jej rodzajów.

Mamy nadzieję, że to wydanie naszej książki będzie jeszcze bardziej pomocne dla osób dotkniętych lękiem panicznym i agorafobią, a także dla psychoterapeutów, którzy towarzyszą im na drodze zmiany. Życie stawia przed nami wyzwania, będąc przygodą pełną wrażeń, emocji i doświadczeń. Chcielibyśmy, by czytelnicy mogli jak najszybciej powiedzieć, że już nie cierpią na lęk paniczny i agorafobię i już teraz w pełni korzystają ze wszystkich możliwości, jakie roztacza przed nimi życie.

Nie bać się tego, co nie jest naprawdę groźne – czyż to nie prawdziwa wolność?

André Marchand, Andrée Letarte i Amélie SeidahRozdział pierwszy
GDY STRACH STAJE SIĘ FOBIĄ

Tytuł tej książki czyni strach centralnym tematem naszych rozważań. Aby zadbać o ich klarowność, opiszemy teraz funkcję strachu i wyjaśnimy, co go różni od fobii i lęku. Zdefiniujemy także w precyzyjny sposób lęk paniczny i agorafobię. Jeżeli zatem postanowisz zastosować strategie terapeutyczne przedstawione w tej książce, będzie chodziło o zaburzenie, do którego się odnoszą, a nie o jakiś inny problem psychologiczny, w przypadku którego te metody byłyby przypuszczalnie nieodpowiednie.

Strach: emocja, która nas chroni

Jeśli sięgnąłeś/sięgnęłaś po tę książkę dlatego, że cierpisz na jakąś fobię, powyższy nagłówek może cię zdziwić. Uważamy jednak, że trzeba stwierdzić ten fakt na samym początku, ponieważ jest niezbędny do zrozumienia i rozwiązania problemu, którym się zajmujemy. Strach jest jedną z podstawowych ludzkich emocji. Zajmuje ważne miejsce w naszym rejestrze emocjonalnym, tak samo jak radość, smutek czy gniew. Emocje są częścią kolorytu oraz bogatej i złożonej faktury ludzkiego życia, a strach wręcz zapewnia nam przetrwanie. To, że odczuwamy obawę w obliczu nowej sytuacji czy na widok nieznanego zwierzęcia, sprawia, że jesteśmy ostrożni i możemy odpowiednio ocenić sytuację, zanim uznamy, że jest niegroźna, i przestaniemy być czujni. Pewne czynniki mogą jednak w istotny sposób wpłynąć na nasz stosunek do strachu. Nie wszystkie sytuacje są porównywalne i konteksty, które wywołują strach, mogą albo sprawić, że go polubimy, albo doprowadzić do tego, że będziemy się go bać.

Wspomnijmy najpierw o strachu, który sprawia przyjemność. Pomyśl o dzieciach, które bawi własny przestrach na karuzeli, albo o dorosłych, którzy celowo dążą do uczucia skrajnego napięcia wywoływanego przez thrillery czy horrory. Lubią się bać, a ta emocja nie jest ani pożyteczna, ani niezbędna w takich sytuacjach: zabiegają o nią i przeżywają ją jako przyjemność, ekscytację. Strach nie jest więc sam w sobie postrzegany jako negatywna czy przykra emocja. Są ludzie, którzy chcą go odczuwać, nie obawiają się go, a nawet go cenią. Częste są przypadki, gdy osoby cierpiące na lęk paniczny czy agorafobię przed pojawieniem się jednego z tych zaburzeń z przyjemnością uprawiały sporty wywołujące strach. Na przykład wielu spośród naszych pacjentów uprawiało w przeszłości spadochroniarstwo. Zatem kiedyś bardzo lubili odczuwać strach.

W wyniku pojawienia się lęku panicznego czy agorafobii strach jednak zaczyna ich przerażać. Dochodzi do tego, że boją się bać. W tej książce omówimy powody takiej reakcji i przedstawimy strategie pozwalające nauczyć się nowego podejścia do strachu, a także jego łagodzenia. Aby osiągnąć ten cel, opiszemy teraz funkcję strachu i wyjaśnimy, dlaczego jest on nieodzowny dla przetrwania ludzkości. Jeśli nawet nie czujesz się jeszcze gotowy/gotowa, by go docenić, to przynajmniej dostrzeżesz konieczność jego istnienia.

Jak wiesz, wszystkim nam zdarza się odczuwać pewną obawę w nowej sytuacji. Silny strach jest oczywiście bardziej dokuczliwy i przykry, niemniej stanowi zupełnie normalną i niezbędną reakcję, ponieważ służy ludziom do ochrony. Nie znając strachu, narażalibyśmy się na straszliwe niebezpieczeństwo. Ta emocja mobilizuje nasz system obronny i pozwala nam przetrwać. Jej istotą jest uświadomienie sobie niebezpieczeństwa, zagrożenia.

Strach jest powiązany z jasno ustaloną sytuacją, w której dostrzegamy jakieś niebezpieczeństwo. Człowiek, który spotyka w środku lasu niedźwiedzia, odczuwa strach tak samo jak ten, komu ktoś grozi śmiercią. Strach stanowi w tym przypadku odpowiedź na dostrzeżone zagrożenie, jest zatem nieodzowny i adekwatny. Pojawienie się tego uczucia łączy się z aktywacją mechanizmu obronnego, który mobilizuje nasze reakcje fizjologiczne i psychiczne, modyfikując w ten sposób zachowanie tak, byśmy mogli jak najskuteczniej stawić czoło postrzeganemu zagrożeniu.

Obserwuje się trzy formy reakcji na strach: osłupienie, walkę oraz ucieczkę, przy tym ta ostatnia jest najczęstsza. W przypadku osłupienia ludzie zamierają w bezruchu i milkną. To zachowanie przypomina reakcję zwierzęcia, które nagle nieruchomieje. Ofiary napaści często twierdzą, że były zbyt przerażone, by krzyczeć. Zwykle czują się winne w związku z tym, że zamarły ze strachu, tymczasem nie miały wyboru: w ten sposób zareagował – adekwatnie bądź nie – ich układ nerwowy, aby zapewnić im przetrwanie. Drugi typ reakcji polega na walce. Posłużmy się jako przykładem zachowaniem szopa pracza. Jeśli może przed nami uciec, zrobi to bez wahania. Jeśli jednak znajdzie się w miejscu, z którego nie ma ucieczki, być może obnaży kły, przygotowując się do walki z nami, choć czuje strach. W przypadku ludzi niektórzy walczą, zamiast uciekać, co czasem jest skuteczne, a czasem niepotrzebnie naraża ich na niebezpieczeństwo, na przykład kiedy ktoś postanawia walczyć z uzbrojonym złodziejem, zamiast wezwać policję, aby go aresztowała. W przypadku ostatniego typu reakcji, czyli ucieczki, która jest najczęstsza, człowiek zrywa się do biegu, krzyczy i ucieka. Można by tu pomyśleć o myszy, która biega dookoła, szukając swojej norki, czy o kocie wspinającym się na drzewo, by uciec przed psem. W przypadku ludzi ktoś, kto chce przejść przez ulicę, natychmiast cofnie się na chodnik, zanim nawet sobie uświadomi, że nadjeżdża samochód.

Te reakcje alarmowe są pierwotne. Mają głębokie korzenie filogenetyczne, co oznacza, że rozwinęły się w toku ewolucji, by zapewnić przetrwanie żywym istotom. U człowieka prehistorycznego reakcję alarmową wywoływał widok jadowitego węża czy drapieżnika zbliżającego się do jego gromady. W naszych czasach taką reakcję wyzwalają samochody, broń czy wypadki. I w pradawnych czasach, i teraz zadaniem reakcji alarmowej jest zawsze chronienie nas, zapewnianie nam przetrwania. Choć przykra, jest więc ona zupełnie nieszkodliwa: pełni niejako funkcję naszej przybocznej ochrony.

Dzięki reakcji alarmowej w ciele dokonują się niesłychanie szybkie zmiany fizjologiczne i psychiczne, abyśmy mogli jak najskuteczniej stawić czoło danej sytuacji. Kiedy nasze zmysły dostrzegają realne zagrożenie, to zanim je sobie jasno uświadomimy, układ nerwowy uruchamia serię automatycznych reakcji mających na celu mobilizację naszego ciała. Przede wszystkim, żebyśmy mogli szybko biec czy wykazać się siłą, potrzebujemy dużo tlenu w mięśniach szkieletowych, ponieważ stanowi on nasze paliwo. W tym celu dochodzi do przyspieszenia oddechu i rytmu serca, by bardziej natleniona krew mogła szybciej dotrzeć do mięśni. Wspominamy tu tylko o niektórych fizjologicznych reakcjach alarmowych. Możesz łatwo dostrzec, że mają za zadanie nas chronić, bo ułatwiają naszemu ciału stawienie czoła zagrożeniu. Niemało ludzi zetknęło się z sytuacją, gdy któryś z ich znajomych zdobył się na nadzwyczajny wysiłek fizyczny, by ocalić bliską osobę uwięzioną na przykład pod samochodem. Te sytuacje dowodzą, że ciało osiąga szczyt swoich możliwości, by chronić nas i naszych bliskich. Wszyscy bez trudu uznają, że strach jest pożyteczny, a nawet niezbędny w takich okolicznościach.

Fobia: niepotrzebne cierpienie

Problemem nie jest więc samo odczuwanie strachu. Nikt się nie skarży, gdy ta emocja zapewnia nam przetrwanie albo gdy ktoś wywołuje ją dla zabawy. Problem zaczyna się, kiedy strach przybiera charakter fobii, czyli gdy reakcja wydaje się nieproporcjonalna wobeczaistniałych okoliczności. Chodzi o nieracjonalny strach przed sytuacją, która nie jest obiektywnie groźna. Dla osoby cierpiącej na fobię strach jest czymś, czego nie da się wyjaśnić ani powściągnąć: to automatyczna reakcja emocjonalna, która ma charakter mimowolny i często prowadzi do unikania budzącej lęk sytuacji. Podczas gdy strach jest nieodzowny dla przetrwania, fobia stanowi reakcję nieadekwatną, utrudniającą funkcjonowanie.

Osoba dotknięta fobią zdaje sobie sprawę, że jej reakcja lękowa jest nieracjonalna. Wie, że nie ma obiektywnego powodu, by aż tak się bać tego, co wywołuje jej strach. Jest świadoma, że to, co ją przeraża, innym wydaje się niegroźne. Zaznaczmy, że to kryterium nie zawsze jest spełnione w przypadku dzieci, które nie mają takiego dystansu jak dorośli wobec czegoś, co budzi ich strach. Osoba cierpiąca na lęk fobiczny nie jest w stanie kontrolować ani występujących u niej odczuć fizycznych, ani własnego zachowania unikowego. Jej reakcja lękowa pojawia się automatycznie. Silny strach może być często wywoływany przez samo wyobrażenie sobie, że jest się w pobliżu obiektu fobii. Aby można było mówić o fobii, a nie o zwykłej obawie, strach musi utrudniać funkcjonowanie jednostki albo powodować realne cierpienie. Jeśli więc ktoś boi się węży, ale mieszka w Quebecu i nie zamierza podróżować do ciepłych krajów, ta obawa nie zakłóca jego funkcjonowania. W tym przypadku będziemy mówić raczej o przesadnym strachu przed wężami niż o fobii. Przy występowaniu fobii strach może być tak silny, że czyni jednostkę niezdolną do funkcjonowania, a nawet może wywołać atak paniki.

W ramce poniżej przedstawiamy kryteria, które muszą być spełnione, by można było mówić o ataku paniki. Kryteria diagnostyczne prezentowane w ramkach w tym rozdziale pochodzą z opracowania Kryteria diagnostyczne zaburzeń psychicznych DSM-5. Stanowi ono narzędzie diagnostyczne powszechnie używane przez specjalistów. Choć niektóre jego aspekty są krytykowane, będziemy z niego korzystać w celu praktycznym, by odwoływać się do pewnego wspólnego języka.

Kryteria ataku paniki

Zasadniczą cechą ataku paniki jest gwałtowne narastanie silnego lęku bądź głębokiego dyskomfortu, które osiąga punkt szczytowy w ciągu kilku minut i któremu towarzyszą przynajmniej cztery objawy z poniższej listy:

• kołatanie, łomotanie bądź przyspieszenie rytmu serca;

• pocenie się;

• drżenie lub dygotanie mięśni;

• uczucie braku tchu bądź duszności;

• wrażenie dławienia się;

• ból lub ucisk w klatce piersiowej;

• nudności lub dolegliwości żołądkowo-jelitowe;

• zawroty głowy, poczucie braku równowagi, oszołomienia czy nadchodzącego omdlenia;

• dreszcze albo uderzenia gorąca;

• parestezje (wrażenie drętwienia czy mrowienia);

• derealizacja (poczucie odrealnienia) lub depersonalizacja (poczucie oddzielenia od siebie);

• lęk przed utratą panowania nad własnym zachowaniem albo przed popadnięciem w obłęd;

• lęk przed śmiercią.

Trzeba wspomnieć, że do gwałtownego narastania silnego lęku bądź głębokiego dyskomfortu może dojść zarówno w stanie spokoju, jak i niepokoju. Ataki paniki mogą występować w kontekście wszystkich zaburzeń lękowych (w tym fobii specyficznej czy fobii społecznej), a także innych zaburzeń psychicznych (takich jak zaburzenia depresyjne, zespół stresu pourazowego, zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych) i niektórych chorób. Mogą także występować samodzielnie jako przejaw lęku, bez związku z jakimikolwiek zaburzeniami.

Atak paniki może więc być izolowanym zjawiskiem bądź pojawić się jako jeden z objawów różnych zaburzeń. Szacuje się, że u 40% nastolatków dochodzi do ataków paniki, a jeśli uwzględnić całą populację, 11% ludzi doświadczy w pewnym momencie życia takiego ataku, który nie będzie związany z żadnym konkretnym zaburzeniem. Powiemy wtedy, że do uruchomienia ich reakcji alarmowej doszło w nieadekwatnym kontekście, co oznacza, że nie było tam ani prawdziwego, ani nawet tylko postrzeganego zagrożenia. W takim przypadku można mówić o reakcji o charakterze fałszywego alarmu. Niekiedy do ataku paniki dochodzi w przebiegu ciężkiej depresji albo wskutek stanu silnego stresu, na przykład wtedy, kiedy dana osoba jest świadkiem napadu. Nie chodzi tu więc o odrębną diagnozę, bo to doświadczenie może być związane z bardzo różnymi zaburzeniami albo nie być związane z żadnym z nich.

Ludzie, którzy cierpią na jakąś fobię czy znają dotkniętą nią osobę, z pewnością rozpoznają to zjawisko. Któż nie widział kogoś z fobią na punkcie pająków, kto zaczyna krzyczeć, biegać i płakać na widok stworzonka, które większość z nas po prostu by zignorowała czy zgniotła? Osoba dotknięta fobią odczuwa przerażenie podobne do tego, którego doznajemy na widok prawdziwego zagrożenia, ale – przypomnijmy – w przypadku fobii nic nam realnie nie grozi.

Oczywiście to, że ktoś jest dotknięty tego rodzaju strachem, w żaden sposób nie stawia pod znakiem zapytania zdolności osądu i osobistej równowagi takiej osoby. To zaburzenie nie świadczy też o braku woli czy siły ducha. Przypomnij sobie po prostu zdarzenie z twojego życia, kiedy przeraziło cię realne zagrożenie: osoba cierpiąca na fobię odczuwa to samo wobec obiektu jej fobii. To, że bodziec wywołujący lęk fobiczny nie jest obiektywnie groźny, w niczym nie zmniejsza przerażenia. Wobec tego łatwo zrozumieć, że żarty czy zastosowanie przymusu nie pomogą tym ludziom. Sytuację komplikuje fakt, że osoby dotknięte fobią cierpią z powodu braku zrozumienia ze strony ich otoczenia. Często wstydzą się swojej fobii i usiłują ją jak najdłużej ukrywać. Kiedy to niemożliwe, nierzadko skarżą się na dolegliwości fizyczne wywoływane przez strach, takie jak ból głowy, zmęczenie czy biegunka, zamiast mówić o samym uczuciu strachu. Ta postawa jeszcze bardziej pogrąża jednostkę w izolacji i cierpieniu.