Lekarz zawodny. Realia rozumowań klinicznych - ebook

PODZIĘKOWANIA

Czas tworzenia niniejszej rozprawy obfitował w wydarzenia niezwykle dla mnie istotne zarówno w życiu osobistym, jak i intelektualnym oraz zawodowym. Chciałbym wyrazić swoją wdzięczność osobom, które towarzyszyły mi w tym okresie.

Dziękuję Pani Profesor Annie Wójtowicz za pokierowanie przebiegiem mojej pracy przy jednoczesnym pozostawieniu mi swobody w kształtowaniu jej ostatecznego stylu. Uczestnictwu w prowadzonych przez nią przed kilku laty zajęciach zawdzięczam inspirację i odnalezienie swojej ścieżki rozwoju naukowego. Dzięki wielu rozmowom, wymianie wiadomości oraz uwag do rozprawy ta inspiracja ciągle trwa.

Dziękuję Doktor Annie Kępczyńskiej ze Szpitala Uniwersyteckiego w Warszawie za konsultacje w dziedzinie medycyny i pomoc w sformułowaniu przypadku klinicznego wykorzystanego w pracy.

Dziękuję Rodzicom za wiarę w moje możliwości w osiąganiu postawionych sobie celów. Ich przykład nauczył mnie wytrwałości i pokazał piękno nauki.

Na koniec dziękuję mojej żonie Beacie za cierpliwość i miłość okazywane nawet wówczas, gdy moje myśli krążyły daleko od spraw codziennych. Bez jej nieustannego wsparcia ta praca by nie powstała.

DEDYKACJA

Pracę tę dedykuję mojemu synkowi, Jankowi, z nadzieją, że w świecie niepewności nie będzie bał się ryzyka, a w trudnych chwilach będzie pamiętał o ostoi pewności, jaką są rodzina i przyjaciele.

A na tym świecie pełnym zwątpienia,

każde zaznaczenie swej pewności jest zuchwałością,

jest wyzwaniem.

J. Conrad, Lord JimWstęp autorski – Co zmieniła pandemia?

Podejmując pracę nad niniejszą rozprawą, nie przypuszczałem, że przyjdzie mi ją kończyć podczas pandemii. Fakt, że tak się stało, pozwolił mi pod wieloma względami zweryfikować stawiane w niej tezy. I choć moje zainteresowanie decyzjami lekarskimi wyrosło na zupełnie innym gruncie, doświadczenie tego światowego kryzysu poszerzyło moją perspektywę na racjonalność w ogóle. Sądzę, że wiele się pod tym względem zmieniło, choć w czasie obostrzeń pandemicznych wybrzmiewało oczekiwanie, by „świat wrócił do normy”. Nie wrócił. W wielu aspektach okazuje się inny, a zdefiniowanie tego, co racjonalne, stało się kością niezgody.

Uderzające jest przecież to, że mimo wyczekiwania na skuteczną szczepionkę w obliczu zagrożenia COVID-19, w Polsce notujemy stabilny wzrost liczby ludzi, którzy świadomie nie szczepią swoich dzieci, a choroby, na które byliśmy społecznie odporni, wracają. Mimo dopingu, jakim wspieraliśmy lekarzy w czasie kryzysu epidemiologicznego, poziom zaufania do tej grupy zawodowej w naszym kraju jest jednym z najniższych w Europie. Teorie pseudonaukowe znajdują posłuch, mimo że na naszych oczach największy od zgoła stu lat kryzys zdrowotny został opanowany w rekordowym czasie właśnie dzięki metodzie naukowej.

Czas pandemii charakteryzował się powszechną niepewnością i niewiedzą. Nic dziwnego, że doświadczaliśmy myślenia magicznego czy życzeniowego, tak jak wówczas, gdy szeroką falą niosły się plotki, że koronawirus ginie pod wpływem promieni słonecznych. Patrzyliśmy wtedy na całą sytuację przez pryzmat emocji. Nie odrzucaliśmy jednak naszej ostatniej deski ratunku w postaci nauki, a w szczególności medycyny. Właśnie w niej upatrywaliśmy z jakiegoś powodu remedium na niepewność i niewiedzę. Jednocześnie po przejściu przez pandemię coraz częściej spotykamy się z postawami odrzucającymi wiarygodność medycyny. Dlaczego?

Myślę, że odpowiedź na to pytanie wiąże się częściowo ze słabościami nurtu evidence-based medicine (EBM). Złoty standard randomizowanych badań klinicznych stanowi jego wyróżnik i to właśnie dzięki nim środowiska medyczne sprawnie weryfikowały różne proponowane wówczas metody leczenia zakażenia wirusem oraz opracowały skuteczne szczepionki. Problem polega na tym, że poziom zrozumienia stojącej za nimi metodologii wciąż jest niewystarczający, co utorowało drogę dla promowania dezinformacji i antynaukowych rewelacji. Odpowiedzią na to może być medycyna uwzględniająca indywidualne różnice występujące między pacjentami. Oznaczałoby to odejście od dążenia do standaryzacji procesu klinicznego i wzmocnienie w nim aktywnej roli pacjenta.

W momencie obowiązywania ograniczeń pandemicznych nie doceniłem wystarczająco skali poszukiwania podobieństw w myśleniu klinicznym, choć sporo uwagi poświęciłem w pracy rozumowaniu przez analogię. Dziś myślę, że analogia odgrywa ogromną rolę w obliczu niepewności w kontekście medycznym, szczególnie jeśli weźmiemy pod uwagę trudności związane z EBM. Poszukiwanie sytuacji podobnych pod jakimiś istotnymi względami zapewnia grunt do poszukiwania rozwiązań. Mieliśmy z tym do czynienia, gdy dokonywano porównań COVID-19 do epidemii grypy hiszpanki sprzed wieku. Dystans społeczny czy maseczki to przecież pozaterapeutyczne interwencje stosowane już wtedy w celu zapobieżeniu rozprzestrzeniania się wirusa. Z drugiej strony, poleganie na podobieństwach jest obciążone dużym ryzykiem błędu. Grupa francuskich naukowców w roku 2020 na łamach prestiżowego czasopisma naukowego przekonywała, że za użyciem chlorochiny w leczeniu infekcji stoi „silna racjonalność”, ponieważ w taki sposób od dekad leczy się różne choroby zakaźne, takie jak malaria czy infekcje innymi typami koronawirusów. Wnioskowali, że w takim razie chlorochina będzie skuteczna także w leczeniu zakażeń wirusem SARS-CoV-2 (Colson, Rolain, Lagier, Brouqui, Raoult, 2020). W ten sposób w czasie pandemii doszło do jednej z najgroźniejszej dla pacjentów kampanii uwiarygodnienia substancji, która – jak się później okazało – nie przynosiła w rzeczywistości pozytywnych efektów terapeutycznych w leczeniu COVID-19, a wręcz okazała się szkodliwa. Dziś wiemy, że metodologia badań, która miała potwierdzić „silną racjonalność” za wykorzystaniem chlorochiny w walce z koronawirusem, była wadliwa.

Rzadko się zdarza, by rozumowanie z analogii zostało zaprezentowane wprost, z wyliczeniem wszystkich przesłanek. Zapewne tylko w filozofii tworzy się rozbudowane ilustracje, w których prezentuje się określone cechy, a następnie odnosi się je do zjawisk rzeczywistych, by wnioskować na ich temat. Rozumowanie przez analogię ma to do siebie, że wymaga rekonstrukcji. Pandemia była dla mnie okazją do zaobserwowania, że pozostawia to pole do tworzenia pozorów niezawodności. Przypadek chlorochiny jest o tyle znamienny, że aktywnie w promocję tej substancji włączył się prezydent Stanów Zjednoczonych, a w Polsce doszło do szybkiej rejestracji leku antymalarycznego z przeznaczeniem do leczenia SARS-CoV-2.

Pandemiczny chaos jak w soczewce skupił w sobie antynaukowe narracje z zawierzeniem metodologii badań klinicznych. Za tym paradoksem, który brał i bierze się z poszukiwania strategii oswojenia niepewności i niewiedzy, stoją określone sposoby myślenia. Ich identyfikacja stała się dla mnie naczelnym celem w kontekście analizowania praktyki klinicznej. Nie uniknąłem wówczas rozważań o ogólniejszym charakterze. Domyślnie założyłem, że lekarz to wysoko wyspecjalizowany profesjonalista. Wciąż jednak pozostaje człowiekiem. Zresztą zależało mi na podkreśleniu tego już w samym tytule niniejszej książki. Zawodność myślenia jest tym, z czym musimy się mierzyć jako istoty omylne. Medycy stanowią pod tym względem grupę niezwykle zapobiegliwą, ponieważ nie ustają w opracowywaniu metod niwelowania ryzyka popełniania błędów. Koniec końców od tego zależy życie i zdrowie ich pacjentów.

Dlatego też w książce abstrahuję od sytuacji, w której zawodność myślenia jest czymś zamierzonym, wręcz instrumentalizowanym dla osiągnięcia partykularnych interesów. W taki bowiem sposób należy patrzeć na wszystkich tych, którzy poprzez wątpliwe sposoby rozumowania proponują anty- i pseudonaukowe rozwiązania złożonych problemów klinicznych.

Choć książka ta jest rozprawą naukową, efektem kilkuletniej pracy nad różnymi ujęciami przebiegu rozumowania klinicznego, starałem się zawrzeć w niej pewne uniwersalne przesłanie: to, w jaki sposób chcemy myśleć i podejmować decyzje, odbiega od tego, w jaki sposób faktycznie się to dzieje. Dopiero uświadomienie sobie tych dwóch porządków – oczekiwanego i rzeczywistego – pozwala na przejście do problemu wartościowania różnych typów myślenia. Logika jest tą dziedziną, która zapewnia nam narzędzia dokonywania takiej oceny. Jednak nawet jeśli uda się dzięki niej przerzucić pomost między oczekiwaniami i rzeczywistością, w kontekście medycznym wciąż nie ma gwarancji, że uda się osiągnąć pewność.

Żądanie pewności jest postrzegane przez wielu lekarzy, z którymi rozmawiałem, jako pobożne życzenie. Z perspektywy pacjentów jest to kwestia przetrwania. Na tym opiera się różnica między nimi w nastawieniu do ryzyka. Z tym również wiąże się różnica w podatności na antynaukowe manipulacje. Zrozumienie, jakie sposoby myślenia stoją za próbami osiągania pewności i radzenia sobie z ryzykiem w warunkach klinicznych, jest kluczem do ich zwerbalizowania. A stąd już tylko krok do osiągnięcia lepszej relacji między lekarzem a pacjentem i odrzucenia pozorów. Czas kryzysu, takiego jak pandemia, wyostrza linie podziałów, które są z nami cały czas, bo medycyna jest dziedziną kompleksową. Dlatego tak ważne jest, by spojrzeć na doświadczenie COVID-19 z dystansu.

Kiedy pisałem tę książkę, zależało mi na zachęceniu do podjęcia refleksji nad myśleniem. Jeśli dzięki niej ktokolwiek uwikłany w proces kliniczny podejmie się takiej refleksji, najważniejszy cel zostanie osiągnięty. Jest to bowiem pierwszy krok, by w rzeczywistości rosnącej popularności postaw pseudonaukowych kształtować w sobie umiejętność unikania manipulacji i pozorów.

Wojciech RutkiewiczCZĘŚĆ I:
ROZWÓJ MEDYCYNY

Wstęp

Igła w płucach czy drzazga w oku?

Na zdjęciu rentgenowskim płuc półtorarocznej, chorej od urodzenia dziewczynki widać 21-milimetrową igłę. Zdjęcie wykonano w grudniu 2017 roku. W związku z dolegliwościami chorobowymi dziecko przebywa na oddziale intensywnej terapii przez miesiąc. W końcu zostaje wypisane do domu w stanie stabilnym. Matka nie otrzymuje informacji o igle tkwiącej w płucach. W dokumentacji medycznej dziewczynki także nie znajduje się żadna pisemna informacja o przedmiocie znajdującym się w jej ciele. Niedługo po powrocie do domu mała pacjentka zwraca posiłek i robi się czerwona na twarzy. Wraca do szpitala, gdzie igła zostaje zauważona. Zaczyna się wymiana oskarżeń między szpitalem a matką. Placówka twierdzi, że ta niewystarczająco zaopiekowała się dzieckiem. Kobieta zawiadamia Biuro Rzecznika Praw Pacjenta, które wszczyna postępowanie z tytułu naruszenia prawa do świadczenia usług medycznych z należytą starannością. Pojawia się podejrzenie o popełnienie błędu medycznego. Rzecznik prasowy szpitala brak informacji o igle w dokumentacji medycznej tłumaczy następująco:

Jeden lekarz, który opisuje zdjęcie rentgenowskie, robi to w ten sposób, inny lekarz zwraca uwagę na inne elementy. Najwyraźniej lekarz prowadzący uznał, że nie należy tego wpisywać1.

Niestety w marcu 2018 roku dziewczynka umiera. Sprawą zajmuje się prokuratura, która musi zbadać, czy przyczyną śmierci była igła znajdująca się w jej organizmie, czy też zespół wrodzonych wad, m.in. układu oddechowego2.

Zaczynam od tragicznej historii Nel, ponieważ ilustruje ona nasze wyobrażenia na temat medycyny. Z jednej strony, trudno uwierzyć, że współcześnie problemem może być pozostawianie instrumentów operacyjnych w ciałach pacjentów3. Okazuje się jednak, że w Stanach Zjednoczonych sytuacje takie zdarzają się około 1500 razy rocznie (Zejnullahu, Bicaj, Zejnullahu, Hamza, 2017), w związku z czym niezbędne stały się wysiłki zmierzające do określenia czynników sprzyjających występowaniu tego typu błędów (Gawande, Studdert, Orav, Brennan, Zinner, 2003; Lincourt, Harrel, Cristiano, Sechrist, Kercher, Heniford, 2006). Z drugiej strony, dziwić mogą słowa rzecznika szpitala. Wygląda bowiem na to, że dopuszcza on niejednolitość postępowania lekarzy w stosunku do tych samych procedur medycznych, np. przy analizie zdjęcia rentgenowskiego.

Żyjemy w dobie niezwykle dynamicznego rozwoju technologii medycznych i skomplikowanych uwarunkowań społeczno-politycznych systemów opieki zdrowotnej. Znany amerykański chirurg Atul Gawande (2012) określił ten proces jako postępujący wzrost złożoności w świecie medycyny. Procesowi temu może towarzyszyć przeświadczenie, że wraz z rozwojem w medycynie zdarza się coraz mniej błędów, a większość chorób nękających ludzkość zostanie w niedługim czasie wyeliminowana. Jesteśmy bardzo rozczarowani, gdy okazuje się, że tak nie jest.

Za powyższymi zawiedzionymi wyobrażeniami kryją się dwa teoretyczne założenia:

1. Medycyna się rozwija.

2. Medycyna jest racjonalna.

Wyróżniony status rozumowania klinicznego

Założenia te wpisują się w problem statusu medycyny. Czy jest ona nauką czy raczej sztuką? Pytanie to rozgrzewa spór, który będę nazywał debatą o statusie medycyny. Zbigniew Szawarski (2005) trafnie określił niejednoznaczność medycyny. Z jednej strony jest to dziedzina skupiająca się na ludzkim ciele, z drugiej jednak dotyczy ona innych wartości, jakie prezentują pacjenci, wśród których ciało nie musi być najważniejsze. Działania medyczne dotykają sfer bardzo intymnych i jednocześnie nie zawsze uzupełniających się nawzajem. Szawarski w taki sposób wyraził nadzieję, że kiedyś dojdzie do pogodzenia tych sfer:

Być może pewnego dnia uda nam się dokonać syntezy obu modeli, uwzględniając w jednakowym stopniu świat twardych faktów i ulotnych wartości. Dopiero wtedy medycyna stanie się w pełni zarazem nauką i sztuką (Szawarski, 2005: 83) .

Sięgnijmy w tym kontekście do dorobku polskiej szkoły filozofii medycyny4. Pojawia się pytanie: czy ta synteza już się nie odbyła? Dominującym przekonaniem wśród przedstawicieli szkoły: Zygmunta Kramsztyka, Henryka Nusbauma, Edmunda Biernackiego i Władysława Biegańskiego było odróżnienie nauki czystej od nauki stosowanej. Medycyna według lekarzy-filozofów korzysta zarówno z poznawczego instrumentarium tej pierwszej, jak i wytwórczego charakteru drugiej (Gryglewski, 2006). Nieustanny rozwój teoretycznych dziedzin medycyny, takich jak anatomia, patofizjologia czy epidemiologia, o których będę miał okazję pisać, wyposaża lekarza w wiedzę na temat ciała ludzkiego i chorób. Jednak wiedza ta nie jest ostatecznym celem medycyny. Liczy się jej zastosowanie w procesie terapeutycznym. Podkreślał to Władysław Szumowski, który także stwierdzał, że medycyna ma w sobie wiele z nauki i wiele ze sztuki. Według niego w praktyce lekarskiej posługiwanie się ścisłą wiedzą jest nieuniknione tak, jak nieunikniona jest wirtuozeria i wyczucie w działaniu wobec pacjenta (Szumowski, 1927).

Istnieje jednak znacząca różnica między tym, w jaki sposób o syntezie nauki i sztuki w ramach medycyny pisali przedstawiciele polskiej szkoły filozofii medycyny a podejściem Szawarskiego. Zauważmy, że ten ostatni włącza do niego pacjentów, podkreślając wagę przyjmowanych przez nich wartości. Kramsztyk, Nusbaum i inni przedwojenni lekarze-filozofowie skupiali się natomiast na roli lekarza w procesie leczenia. We współczesnej medycynie swój głos otrzymali także pacjenci, którzy przestają być wyłącznie biernymi odbiorcami decyzji i działań lekarza, a stają się aktywnymi uczestnikami terapii. Wpływa to na odbiór stanowisk w debacie o status medycyny, tym bardziej że obecnie wiąże się ona także ze skalą oddziaływania medycyny. Z jednej strony skala ta obejmuje całe grupy ludzi, a z drugiej – pojedynczych pacjentów. Szawarski zauważył, że od medycyny oczekujemy, by dawała wiarygodne rozwiązania dla problemów zdrowotnych spotykanych wśród skupisk ludzkich. Tego samego chcemy od lekarza (Szawarski, 2005: 128).

W istocie jednak chcemy dwóch różnych rzeczy: rozwiązanie problemów zdrowotnych grup ludzi jest czym innym niż rozwiązywanie problemów indywidualnego pacjenta. Rozpoznanie tych dwóch pragnień sprawia, że medycynę stawiamy w podwójnej roli, co dla niniejszej pracy ma fundamentalne znaczenie. Chcemy bowiem, aby opierała się ona na wiarygodnych danych i dawała wiarygodne wyniki. Chcemy jednak także tego, aby lekarz, opierając się na wiarygodności medycyny, działał skutecznie wobec każdego ze swoich pacjentów. Pogodzenie tego jest rzeczywistym problemem, który będę nazywał problemem indywiduacji diagnozy. Wiarygodność medycyny jest osiągalna poprzez takie jej kształtowanie, aby jak najczęściej oferowała możliwie najlepsze rozwiązania dla jak największej liczby chorych. Od wiarygodnego lekarza pacjent oczekuje zaś, że ten jak najszybciej da mu rozwiązanie problemów zdrowotnych. Podczas gdy w pierwszym przypadku istnieje pewien zakres tolerancji dla nieskuteczności wypracowanych w ramach dziedziny rozwiązań, tak w drugim jest on dużo węższy lub nie ma go w ogóle. Lekarz zatem pełni swoje obowiązki w pół drogi między generalną misją medycyny a indywidualnymi oczekiwaniami pacjentów, co generuje właśnie problem indywiduacji diagnozy. Pracując, lekarz reprezentuje bowiem całościowy dorobek nauk medycznych. Jednocześnie jednak przekłada treść tego dorobku na sytuację konkretnego człowieka. To przełożenie odbywa się podczas spotkania z pacjentem. Rozpoczyna się wówczas proces poznawania stanu chorego i planowania działań terapeutycznych, w którym swój udział ma wiedza medyczna i wiedza o pacjencie. W ich posiadaniu znajduje się lekarz „rozumujący klinicznie”. To, na jakich zasadach opiera się to rozumowanie, decyduje, w jaki sposób lekarz rozwiązuje problem indywiduacji diagnozy. Przyjmuję tezę, że rozwiązanie problemu indywiduacji diagnozy jest możliwe, ponieważ wiedza kliniczna lekarza oraz jego zdolności eksperckie obejmują określone reguły logiczne stosowane podczas diagnozy.

Dwa założenia i dwa porządki

Niniejszej pracy przyświecają dwa cele.

Po pierwsze, pragnę pokazać, że w toku historii medycyny wypracowano wiele reguł rozumowania klinicznego. Metody rozpoznawania chorób przez lekarzy były przez długi czas podporządkowane przyjmowanej teorii choroby, przez co proces terapeutyczny sprowadzał się do prób „dedukowania” stanu pacjenta z określonych założeń teoretycznych. Głównym punktem odniesienia w tym podejściu do diagnozy była tradycja hipokratejska. Wraz z szerszym wykorzystywaniem w medycynie metodologii naukowej zmianom ulegały sposoby diagnozowania. Współcześnie jest to proces zbierania i analizowania danych na temat pacjenta prowadzący do wydania określonej decyzji diagnostycznej. Jak pokazuje przykład Nel, to, w jaki sposób przebiega ten proces i w jaki sposób podejmuje się tę decyzję, ostatecznie waży na życiu oraz zdrowiu indywidualnych osób.

Po drugie, wykażę, że metoda evidence-based medicine nie jest wystarczająca do rozwiązywania problemów indywidualnego pacjenta, ponieważ sprowadza proces diagnozy do treści wiedzy klinicznej. Moment ogłoszenia evidence-based medicine jest postrzegany jako punkt zwrotny w uprawianiu medycyny. I rzeczywiście tak było, ale w ograniczonym zakresie. Rozpowszechnienie tego nurtu spowodowało, że medycyna stała się bardziej wiarygodna (pod względem realizacji swojej generalnej misji), lecz nie zapewniło narzędzi do jednoznacznego rozwiązania problemu indywiduacji diagnozy. Aby to ukazać, niezbędne będzie rozważenie dwóch wskazanych powyżej założeń (1) i (2): w części pierwszej skupię się na założeniu (1), że medycyna się rozwija. Część drugą poświęcam założeniu (2), że medycyna jest racjonalna.

O tym, że medycyna się zmienia, świadczy stan debaty na temat jej statusu, na który mają wpływ innowacje technologiczne czy postępująca profesjonalizacja zawodu lekarskiego. Jednak to, że medycyna się rozwija, jest tezą silniejszą. Wywodzi się ona z konkretnych ram teoretycznych, dotyczących celów i metod medycyny, które zmieniały się w historii. Temu tematowi zostanie poświęcona pierwsza część pracy. Zarysuję w niej historyczny kontekst przemian medycyny. Odbędzie się to na dwóch płaszczyznach:

- • wprowadzania innowacji technologicznych,
- • sporów metodologicznych.

Sądzę, że wynikiem przemian dokonujących się w tych obszarach jest zmiana w myśleniu lekarskim. Punktem kulminacyjnym pierwszej części będzie pojawienie się evidence-based medicine (EBM), którą dalej będę tłumaczył także jako medycynę wiarygodną5. Zmianę w obrębie założeń teoretycznych medycyny będę omawiał poprzez wprowadzenie podziału „przed EBM” i „po EBM”. Odwołując się do przykładów z historii medycyny, postaram się pokazać, na czym polega przełom, który dokonał się wraz z popularyzacją EBM. Do epoki „przed EBM” w kontekście rozwoju medycyny zaliczam historię stetoskopu, spór o rolę autopsji w praktyce klinicznej oraz spór o rolę nauk podstawowych w medycynie. Skupiam się na tych trzech fragmentach historii medycyny, ponieważ uważam, że w odniesieniu do nich najłatwiej jest wyróżnić wymogi myślenia lekarskiego charakterystyczne dla praktyki klinicznej przed ogłoszeniem programu EBM. Będę to nazywał tradycyjnym sposobem myślenia lekarskiego, do którego stoi w opozycji medycyna wiarygodna. Sprzeciw ten wiąże się ze zmianą w obrębie metodologii nauk medycznych, opartej na rachunku prawdopodobieństwa i statystyce, oraz ze wzrostem popularności randomizowanych badań klinicznych.

Jest to porządek historyczny, do którego będę się stosował w niniejszym opracowaniu. Przemiany, które chciałbym zobrazować w ramach tego porządku, doprowadziły do powstania metody medycyny wiarygodnej i odmiennego, w stosunku do metody tradycyjnej, sposobu radzenia sobie z problemami indywidualnych pacjentów. To jednak zbyt mało, aby rozwiązać problem indywiduacji diagnozy. Potrzebujemy do tego odpowiedniego scharakteryzowania rozumowania klinicznego, uwzględniającego zdolności eksperckie lekarza. Rozwój medycyny, który w przyjętym porządku historycznym wieńczy ogłoszenie programu EBM, wiąże się z kształtowaniem myślenia lekarskiego. Ściślej rzecz ujmując, wiąże się to z ustanawianiem reguł rozumowania klinicznego. Model rozumowania klinicznego typowy dla EBM opiera się na określonych regułach, różniących się od reguł stosowanych w tradycyjnym sposobie myślenia lekarskiego. Jak się okaże, zarówno reguły rozumowania klinicznego modelu tradycyjnego, jak i modelu EBM nie są wystarczające do poradzenia sobie z problemem indywiduacji diagnozy. Nie są to jednak jedyne modele rozumowania dostępne współczesnemu lekarzowi. Dążąc zatem do głównego celu pracy, wyodrębnię i zaprezentuję szereg innych reguł rozumowania klinicznego, wypełniając pewną lukę w badaniach nad filozoficznymi aspektami medycyny (Mebius, Kennedy, Howick, 2016). Równolegle do porządku historycznego w niniejszym opracowaniu będę postępował także według pewnego porządku pojęciowego. Przede wszystkim w toku omawiania historii stetoskopu i sporu o autopsję zostanie wyjaśniona definicja pojęcia „diagnozy”, które rozumiem jako ustalanie związku między wewnętrznym funkcjonowaniem organizmu człowieka a zewnętrznymi objawami tego funkcjonowania. Efektem sporu o rolę nauk podstawowych w medycynie jest natomiast wyodrębnienie i wyróżnienie dwóch elementów procesu klinicznego: wiedzy klinicznej oraz ekspertyzy klinicznej (Lock, Gordon, 1988), w których ramach dochodzi do rozwiązania problemu indywiduacji diagnozy. Najogólniej rzecz biorąc, wiedza kliniczna to ogół informacji z zakresu medycyny, którymi dysponuje wykształcony lekarz. Ekspertyza kliniczna (czyli to, co wcześniej określiłem jako „zdolności eksperckie lekarza”) zaś obejmuje kryteria umożliwiające wydanie diagnozy. Charakter modelu rozumowania klinicznego uzależniam od związku między wiedzą kliniczną a ekspertyzą kliniczną.

Druga część niniejszej pracy dotyczy racjonalności medycyny. Nie­za­leż­nie od stanowiska zajmowanego w debacie o statusie medycyny, niepodważalne jest to, że medycyna jest dziedziną racjonalną. W tym sensie racjonalność stanowi wspólną płaszczyznę naukowości medycyny i artyzmu działań lekarza. Jednak w kontekście tutaj prezentowanych rozważań będę się starał wskazać konkretny przedmiot oceny modeli rozumowania klinicznego pod kątem racjonalności. Tym przedmiotem oceny będą właśnie kryteria wydawania diagnozy przez lekarza.

Powróćmy na chwilę do kompromisowego stanowiska polskiej szkoły filozofii medycyny w debacie o status tej dziedziny. Jeśli przyjmowano w niej, że zarówno zasób teoretycznej wiedzy medycznej, jak i praktyczne zdolności lekarza mają równą wartość, moglibyśmy uznać, że nie czyniono różnicy między racjonalnością metod zdobywania wiedzy a racjonalnym jej wykorzystaniem. To przekonanie uległo zmianie. Matematyczne modelowanie konfliktów, narzędzia mierzenia wskaźników ekonomicznych oraz badania psychologiczne nad procesami decyzyjnymi wpłynęły na sposoby oceny racjonalności decyzji i działań ludzi. I nie pozostało to bez znaczenia dla medycyny.

Problem racjonalności rozumowania lekarskiego jest szeroko dyskutowany. Poruszył go m.in. Edmund Pellegrino (1998), podejmujący rozważania na temat tego, czym charakteryzuje się myślenie lekarskie. Pellegrino, pisząc o „anatomii sądu klinicznego”, silnie akcentował pozycje deontologiczne w medycynie. Przekonywał, że dane z góry cele medycyny wyznaczają zasady postępowania lekarza. Po przeciwnej stronie znajdują się zwolennicy medycznego nihilizmu (Stegenga, 2018), obserwujący postęp medycyny i jednocześnie sceptyczni wobec efektywności interwencji lekarskich. Nihilista nie zgodzi się z tym, że między zasadami postępowania lekarza a efektywnością medycyny zachodzi jakiś ścisły związek. W kontekście oceny racjonalności rozumowania klinicznego deontolog reprezentowałby stanowisko, że przyjmowane przez lekarza kryteria podejmowania decyzji prowadzą go do osiągnięcia celu, jakim jest wyleczenie pacjenta, o ile oczywiście kryteria te są racjonalne. Natomiast nihilista nie zgodzi się z tym, że możemy wyróżnić jakiś racjonalny zestaw kryteriów gwarantujących sukces działań diagnostycznych i terapeutycznych. Podstawowym zagadnieniem w tym sporze jest to, w jaki sposób mamy rozumieć, czym jest racjonalność rozumowania klinicznego – ściślej kryteriów wydawania diagnozy. W drugiej części pracy zaprezentuję szereg modeli rozumowania klinicznego. Niektóre z nich postrzega się jako wartościowe uzupełnienie nurtu EBM, ratujące go z kłopotliwej sytuacji wynikającej z braku satysfakcjonującego rozwiązania problemu indywiduacji diagnozy. Ocena modeli rozumowania klinicznego pod kątem racjonalności musi się odbywać w odniesieniu do metod znanych z innych dziedzin niż medycyna. Wracając do porządku pojęciowego, istotne w tym kontekście będą podejścia normatywne i deskryptywne oraz stanowiska melioryzmu i panglozjanizmu.

Na koniec chciałbym się odnieść do samego tytułu pracy. Jak okaże się w wyniku analizy faktów historycznych, wbrew założeniom tradycyjnego modelu rozumowania klinicznego, medycyna nie jest dziedziną, od której można oczekiwać pewności. Lekarz w spotkaniu z pacjentem nie wnioskuje niezawodnie. Opiera się natomiast na pewnych przybliżeniach. Nie można jednak na tej podstawie stwierdzić, że w takim razie lekarz wnioskuje według jakiegoś określonego schematu. Tak jak zróżnicowana jest praktyka lekarska, tak zróżnicowane będą sposoby myślenia lekarzy i nie tak łatwo je ująć w określoną kategorię logiczną. Punktem wyjścia dla badania tej różnorodności może być jednak stwierdzenie, że lekarz opiera swoje decyzje na wnioskowaniach zawodnych. Założenie to wprowadza ciekawą perspektywę dla rozważań na temat logiki diagnozy i podejmowania decyzji klinicznych. Pociąga bowiem za sobą pytanie: czy w praktyce klinicznej chodzi o osiągnięcie prawdy o pacjencie? Czy rozstrzygnięcie problemu indywiduacji diagnozy prowadzi ostatecznie do osiągnięcia poznania czy też stanowi techniczny etap rozwiązania konkretnego problemu? Odpowiedzi na te pytanie mogą wiele wnieść w zagadnienia, których dotyczył spór o status medycyny. Nie unika się w nich także aspektu aksjologicznego. W końcu celem lekarza jest udzielenie pomocy pacjentowi w ratowaniu jego zdrowia i życia. To prowadzi nas do drugiej części tytułu, w której mowa o „realiach rozumowań klinicznych”. Sformułowanie to mogłoby sugerować, że będzie mowa o okolicznościach pracy lekarza, tj. warunkach strukturalnych, socjologicznych, prawnych lub politycznych. To ważne ramy pracy lekarza, które mają wpływ także na to, w jaki sposób myśli. W takim kontekście prowadzi to do analizy pracy lekarza na tle systemu, w jakim wykonuje swoje obowiązki. Mnie jednak interesuje raczej rzecz przeciwna: jaki wpływ na systemową ochronę zdrowia ma indywidualny sposób myślenia lekarskiego? Dlatego też „realia”, o których mowa w tytule, odnoszą się do logicznych i psychologicznych warunków rozumowania klinicznego. Istotne pod tym względem okażą się zatem dwie rzeczy: wyodrębnienie reguł przeprowadzania rozumowania klinicznego oraz zaprezentowanie współcześnie dominujących teorii myślenia i podejmowania decyzji. W celu odniesienia tego wszystkiego do szerszego kontekstu, jaki zapewnia istnienie systemu ochrony zdrowia, w drugiej części posłużę się figurą racjonalnego ministra zdrowia, którego nazwę (EB)Ministrem.

Warto zaznaczyć, że nieprzypadkowo posługuję się także pojęciem „rozumowania klinicznego”, zamiast „wnioskowania klinicznego”. Po pierwsze, przemawiają za tym względy translacyjne. Pojęcie rozumowania jest najbliższe znaczeniowo angielskiemu słowu „reasoning”, które w literaturze przedmiotu najczęściej jest stosowane w celu omówienia sposobów myślenia lekarskiego. Po drugie, pojęcie „rozumowania” obejmuje także psychologiczne aspekty myślenia, które okażą się znaczące przy próbach oceny racjonalności myślenia.

Pojęcie racjonalności jest fundamentalne dla filozofii. John Dewey najbardziej racjonalny rodzaj myślenia nazywał refleksyjnym. Myślenie takie odkrywa, co oznaczają obserwowane rzeczy czy zdarzenia. I łączy te znaczenia z tym, co w obserwowanych rzeczach i zdarzeniach jeszcze nieobecne. W ujęciu Deweya myślenie racjonalne ma charakter prospektywny. I odnosząc to do dziedziny medycyny, właśnie zdolności do wyprzedzania przyszłości oczekiwalibyśmy od naszych lekarzy. W tym sensie opisywane dalej ujęcia dotyczące pojęcia racjonalności umożliwią dokonanie rozstrzygnięć na temat sukcesów i porażek medycznych. Wciąż jednak nie musi to oznaczać, że postępowanie każdego racjonalnego lekarza będzie dokładnie takie samo. O tym przypominają nam słowa rzecznika prasowego szpitala, do którego przyjęto półtoraroczną Nel. Możemy sobie wyobrazić dwóch lekarzy podejmujących wykluczające się działania w zamiarze ratowania pacjenta. I obydwaj mogą ponieść klęskę. Rzecz w tym, by mieć zdolność do oceny tego, który z nich myślał racjonalnie, a następnie sprawić, by ten sposób myślenia przynosił pożądane efekty.

Przypisy:

1 „Szpital wypisał małą Nel z igłą w płucach”, http://uwaga.tvn.pl/reportaze,2671,n/szpital-wypisal-mala-nel-z-igla-w-plucach,252197.html (dostęp: styczeń 2018).

2 „Półtoraroczna Nel nie żyje. Miała w oskrzelach 21-milimetrową igłę, której nie udało się usunąć”, https://metrowarszawa.gazeta.pl/metrowarszawa/7,141637,
23166612,poltoraroczna-nel-nie-zyje-miala-w-oskrzelach-21-milimetrowa.html (dostęp: luty 2020).

3 Nie jest moją intencją rozstrzygnięcie tego, czy igła znalazła się w ciele dziewczynki za sprawą działań lekarzy. Uwaga ta dotyczy ogólnego zjawiska, jakim jest wypisywanie pacjentów ze szpitali z pozostawionymi ciałami obcymi w ich organizmach.

4 Posługuję się tutaj nazewnictwem Ryszarda Gryglewskiego (2006). Wykorzystanie terminu „polska szkoła filozofii medycyny” podlegała jednak krytyce: por. Zamecki, 2006.

5 Posługuję się tłumaczeniem zaproponowanym i preferowanym przez Zbigniewa Szawarskiego; por. Wulff, Gøetzsche, 2005.