Pielęgniarstwo neurologiczne - ebook

Wykaz autorów

Dr n. przyr., mgr piel. Kazimiera Adamczyk
Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Neurologicznego
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr hab. n. med. Izabela Domitrz
Klinika Neurologii
II Wydział Lekarski
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lic. piel. Aleksandra Dorożko
Oddział Kliniczny Neurochirurgii i Neurotraumatologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Hanna Drac
Przychodnia specjalistyczna
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med., mgr piel. Danuta Dyk
Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med., mgr piel. Danuta Garczyk
Oddział Kliniczny Neurochirurgii i Neurotraumatologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Małgorzata Gaweł
Katedra i Klinika Neurologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. UM. dr hab. n. med., mgr piel. Krystyna Górna
Zakład Pielęgniarstwa Psychiatrycznego
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med., mgr piel. Barbara Grabowska-Fudala
Zakład Pielęgniarstwa Neurologicznego
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Roman Jankowski
Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. o zdr., mgr piel. Krystyna Jaracz
Zakład Pielęgniarstwa Neurologicznego
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;
Oddział Kliniczny Neurologii Szpitala Klinicznego
im. Heliodora Święcickiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Dariusz J. Jaskólski
Klinika Neurochirurgii i Onkologii Układu Nerwowego
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Joanna Jędrzejczak
Klinika Neurologii i Epileptologii
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Dr n. med. Alicja Kalinowska
Katedra i Klinika Neurologii
Zakład Neurochemii i Neuropatologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Radosław Kaźmierski
Klinika Neurologii i Chorób Naczyniowych Układu Nerwowego
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Ilona Klejbor
Zakład Anatomii Klinicznej i Fizjologii
Akademia Pomorska w Słupsku

Mgr Anna Kocwa-Karnaś
Klinika Neurologii
II Wydział Lekarski
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Kozubski
Katedra i Klinika Neurologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med., mgr piel. Regina Lorencowicz
Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Neurologicznego
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Anna Łusakowska
Katedra i Klinika Neurologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mgr piel. Daria Melka
Oddział Kliniczny Neurochirurgii i Neurotraumatologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Sławomir Michalak
Katedra i Klinika Neurologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Janusz Moryś
Katedra Anatomii i Neurobiologii
Uniwersytet Medyczny w Gdańsku

Mgr piel. Hanna Napierała
Szpital Miejski im. Franciszka Raszei w Poznaniu

Dr n. med. Adam Niezgoda
Katedra i Klinika Neurologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Mikołaj Pawlak
Katedra i Klinika Neurologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek. Anna Pietrzak
Katedra i Klinika Neurologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Jarosław Sławek
Oddział Neurologiczny i Udarowy Szpitala Św. Wojciecha w Gdańsku
Gdański Uniwersytet Medyczny

Mgr piel. Anna Smelkowska
Zakład Pielęgniarstwa Neurologicznego
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;
Oddział Udarowy z Intensywnym Nadzorem nad Chorymi z Udarem Mózgu
Szpital Wojewódzki w Poznaniu

Dr hab. n. med., mgr piel. Robert Ślusarz
Zakład Pielęgniarstwa Neurologicznego i Neurochirurgicznego
Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr hab n. o zdr., mgr piel. Dorota Talarska
Pracowania Pielęgniarstwa Społecznego
Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Mgr piel. Maria Wilkiewicz
Zakład Pielęgniarstwa Neurologicznego
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;
Oddział Kliniczny Neurologii
Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego w PoznaniuPRZEDMOWA

Oddajemy do Państwa rąk drugie wydanie podręcznika „Pielęgniarstwo neurologiczne”. Treści w nim zawarte zostały uzupełnione o wiele nowych informacji i uaktualnione zgodnie z postępem wiedzy medycznej oraz zmianami w praktyce klinicznej. Pozostawiliśmy dotychczasowy układ podręcznika: w części I przedstawiono podstawowe wiadomości z zakresu neuroanatomii, w części II – metody diagnostyki neurologicznej i neuropsychologicznej oraz zagadnienia pielęgniarskiej oceny neurologicznej, a w części III – podstawy kliniczne i zakres opieki pielęgniarskiej w chorobach i zespołach neurologicznych. Wprowadziliśmy nowe rozdziały: w części I – „Nerwy czaszkowe” oraz w części III – „Zawroty głowy” i „Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym leczonym na oddziale intensywnej opieki”. Odnowiony został również skład autorów.

„Pielęgniarstwo neurologiczne” jest pierwszym w Polsce i jedynym jak dotąd podręcznikiem omawiającym całościowo zagadnienia teoretyczne i praktyczne neuropielęgniarstwa. Zakres tematyczny jest zgodny z aktualnymi standardami kształcenia na studiach pierwszego i drugiego stopnia na kierunku pielęgniarstwo. Autorzy – przedstawiciele wiodących ośrodków w Polsce – wykorzystali własne doświadczenia kliniczne i dydaktyczne z pracy ze studentami. Książka jest przeznaczona głównie dla studentów pielęgniarstwa, ale mogą z niej korzystać również studenci innych kierunków medycznych, uczestnicy kursów podyplomowych i szkoleń specjalizacyjnych dla pielęgniarek, a także pielęgniarki pracujące na oddziałach neurologicznych i neurochirurgicznych.

Mamy nadzieję, że nowe wydanie podręcznika, podobnie jak wydanie pierwsze, z 2008 roku, będzie Państwu służyło przez kolejne lata.

Współautorom i wszystkim osobom, dzięki pomocy których ta książka powstała, składamy serdeczne podziękowania.

Prof. dr hab. n. o zdr. Krystyna Jaracz

Dr hab. n. med. Izabela DomitrzCele rozdziałów

Po zapoznaniu się z treścią rozdziału uczący się powinien:

- wymienić i opisać kości czaszki ze szczególnym uwzględnieniem ich podziału na mózgoczaszkę i trzewioczaszkę,
- opisać opony mózgowia oraz scharakteryzować towarzyszące im przestrzenie, a także ich zawartość,
- scharakteryzować cechy i rolę płynu mózgowo-rdzeniowego,
- przedstawić unaczynienie mózgowia z uwzględnieniem krążenia w zakresie tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz krążenia kręgowo-podstawnego,
- przedstawić budowę piętrową mózgowia i krótko scharakteryzować poszczególne piętra struktury,
- umieć przedstawić różnice między polami cytoarchitektonicznymi kory i umieć powiązać je z czynnością,
- opisać główne układy czynnościowe mózgowia ze szczególnym uwzględnieniem układu limbicznego i jąder podstawy,
- przedstawić budowę rdzenia kręgowego,
- opisać nerwy rdzeniowe i czaszkowe,
- podać elementy składowe układu autonomicznego oraz przedstawić ich znaczenie czynnościowe.

SŁOWA KLUCZOWE: ośrodkowy układ nerwowy, obwodowy układ nerwowy, układ nerwowy autonomiczny1. Rozwój i podział układu nerwowego* Janusz Moryś

Początek rozwoju ośrodkowego układu nerwowego następuje w 3. tygodniu życia płodu. W tym okresie powstaje płytka nerwowa – zgrubienie ektodermy w środkowej części okolicy grzbietowej zarodka. Następnie boczne brzegi płytki, tzw. fałdy nerwowe unoszą się, co powoduje powstanie rynienki nerwowej. Wolne brzegi rynienki nerwowej łączą się w linii pośrodkowej i tworzą cewę nerwową.

Część przednia cewy nerwowej przekształci się w mózgowie, podczas gdy z części tylnej wykształci się rdzeń kręgowy. Pierwotna jama cewy nerwowej utworzy kanał środkowy rdzenia kręgowego oraz układ komorowy mózgu.

Ściana cewy nerwowej utworzona jest z trzech warstw:

- neuroepitelialnej (komorowej), która znajduje się najgłębiej i jest w istocie warstwą rozrodczą; w tej warstwie odbywają się intensywne podziały komórek, z których powstaną neuroblasty (prekursory neuronów) oraz spongioblasty (prekursory neurogleju);
- płaszczowej (pośredniej), utworzonej z neuroblastów oraz spongioblastów wędrujących z warstwy neuroepitelialnej do miejsc docelowych, która zawiera rozwijające się blaszki: grzbietowo-boczną (czuciową) i brzuszno-boczną (ruchową); powstaje z niej istota szara ośrodkowego układu nerwowego;
- brzeżnej (zewnętrznej), zawierającej liczne włókna nerwowe wychodzące z neuroblastów warstwy płaszczowej oraz część spongioblastów przekształcających się w astrocyty i glej skąpowypustkowy; powstaje z niej istota biała ośrodkowego układu nerwowego.

1.1. Rozwój rdzenia kręgowego

Rdzeń kręgowy rozwija się z końcowego odcinka cewy nerwowej. Blaszka grzbietowo-boczna warstwy płaszczowej cewy daje początek neuronom czuciowym rogu tylnego rdzenia, natomiast z neuroblastów blaszki brzuszno-bocznej powstają komórki ruchowe rogu przedniego. Neurony zwojów rdzeniowych rozwijają się z komórek grzebienia nerwowego, które pojawiają się na brzegach rynienki nerwowej.

Ryc. 1.1. Pierwotne i wtórne pęcherzyki mózgowe.

1.2. Rozwój mózgowia

W 4. tygodniu życia zarodka na biegunie przednim cewy nerwowej tworzą się trzy rozszerzenia – pierwotne pęcherzyki mózgowe, z których w 6. tygodniu życia powstaje pięć wtórnych pęcherzyków mózgowych, dających początek określonym strukturom mózgowym.

1.3. Rdzeniomózgowie

Rdzeń przedłużony rozwija się z tylnej części tyłomózgowia. Z blaszki grzbietowo-bocznej (czuciowej) powstają: słup tylny (zawiera jądra: smukłe i klinowate) oraz jądra: dolne oliwki i jądra czuciowe nerwów czaszkowych: samotne, rdzeniowe nerwu trójdzielnego, przedsionkowe i ślimakowe. Z neuroblastów blaszki brzuszno-bocznej powstają jądra ruchowe i przywspółczulne: podjęzykowe, dwuznaczne, grzbietowe nerwy X oraz ślinowe dolne nerwy IX. Ściana boczna tyłomózgowia otwiera się jak książka, tworząc w ten sposób dół równoległoboczny (dno komory IV).

Ryc. 1.2. Rozwój pęcherzyków mózgowych wraz z głównymi strukturami powstającymi z ich ścian.

1.4. Rozwój tyłomózgowia wtórnego

Tyłomózgowie wtórne, obejmujące most i móżdżek, powstaje z przedniej części tyłomózgowia. Jądra czuciowe nerwów czaszkowych (samotne, przedsionkowe i ślimakowe oraz rdzeniowe i główne nerwy V) powstają z neuroblastów blaszki grzbietowo-bocznej, natomiast jądra ruchowe nerwów: VI, VII i V, a także przywspółczulne jądro ślinowe górne nerwu IX – z neuroblastów blaszki brzuszno-bocznej.

Z warg tyłomózgowia, które są zgrubieniami blaszki grzbietowo-bocznej, powstaje móżdżek. Na początku rozwijają się robak i półkule móżdżku, a następnie płat grudkowo-kłaczkowy. Wraz z rozwojem kory móżdżku na jego powierzchni zewnętrznej tworzą się szczeliny i zakręty.

1.5. Rozwój śródmózgowia

Struktury śródmózgowia powstają ze ścian pęcherzyka śródmózgowia. Neuroblasty blaszki grzbietowo-bocznej przekształcają się w neurony wzgórków górnych i dolnych, natomiast z neuroblastów blaszki brzuszno-bocznej powstaje większość struktur konarów mózgu tworzących pokrywę śródmózgowia, jądra ruchowe nerwów III i IV, jądro przywspółczulne nerwu III, jądro czerwienne i istota czarna.

1.6. Rozwój międzymózgowia

Międzymózgowie rozwija się z tylnej części przodomózgowia, przy czym rozróżnia się tu dwie blaszki grzbietowo-boczne oraz blaszkę grzbietową – powstaje z niej splot naczyniówkowy komory III oraz częściowo nadwzgórze.

Z blaszek grzbietowo-bocznych powstają: wzgórze, podwzgórze, niskowzgórze oraz częściowo nadwzgórze. Ponadto ze ścian międzymózgowia rozwijają się pęcherzyki oczne, a brzuszne uwypuklenie podwzgórza daje początek nerwowej części przysadki mózgowej (płat tylny); płat przedni (gruczołowy) przysadki powstaje z kieszonki Rathkego, która stanowi uchyłek pierwotnej jamy gębowej.

1.7. Rozwój kresomózgowia

W ścianie pęcherzyka kresomózgowia ok. 5. tygodnia życia płodowego pojawiają się dwa boczne uwypuklenia – półkule mózgu. Z części ściany dolnej półkuli (tzw. wyniosłości prążkowiowej) powstają natomiast struktury podkorowe: jądro ogoniaste, skorupa i ciało migdałowate.

Rozrastające się boczne części pęcherzyka powodują wykształcenie się płatów: czołowego, skroniowego, ciemieniowego i potylicznego. Początkowo powierzchnia płatów jest zupełnie gładka i przypomina mózgowie nisko zróżnicowanych ssaków, takich jak szczur; mózg taki określa się mianem mózgu bezzakrętowego – lizencefalicznego. W okresie późniejszym na gładkiej powierzchni półkuli pojawiają się pierwsze bruzdy (hipokampa oraz boczna mózgu), a następnie bruzda środkowa, ciemieniowo-potyliczna i ostrogowa. Pod koniec życia płodowego szybki i intensywny rozwój kory powoduje silne pofałdowanie powierzchni mózgu, tak że można już rozróżnić określone zakręty.

* Ryciny do rozdziału wykonała mgr Sylwia Scisłowska.2. Kości czaszki i kręgosłupa Janusz Moryś

Czaszka jako całość dzieli się na dwie zasadnicze części: trzewioczaszkę oraz mózgoczaszkę. Mózgoczaszkę otaczającą mózgowie tworzą następujące kości: czołowa, ciemieniowa, skroniowa, potyliczna, klinowa oraz sitowa.

Pokrywę czaszki, czyli sklepienie, tworzą łuska kości czołowej, obie kości ciemieniowe oraz łuska kości potylicznej. Trzema najważniejszymi szwami są właśnie szwy występujące pomiędzy kośćmi sklepienia, są to szew strzałkowy, występujący między obiema kośćmi ciemieniowymi, szew wieńcowy – między kośćmi ciemieniowymi a łuską kości czołowej oraz szew węgłowy – między kośćmi ciemieniowymi a łuską kości potylicznej. W części przedniej sklepienia w miejscu połączenia szwu strzałkowego z wieńcowym występuje charakterystyczny punkt bregma, a w połączeniu szwu strzałkowego ze szwem węgłowym – punkt lambda.

Ryc. 2.1a. Widok kości czaszki od przodu. Na pierwszym planie znajdują się kości tworzące twarzoczaszkę.

Podstawę czaszki tworzą kość czołowa, a właściwie część tworząca strop oczodołu, kość klinowa, piramidy kości skroniowej wraz z jej podstawą i łuskami skroniowymi oraz kość potyliczna. Połączeniem mózgoczaszki z trzewioczaszką jest niewielka kość sitowa, a właściwie jej część położona w przednim dole czaszki – blaszka sitowa kości sitowej, przez jej liczne otworki przechodzą włókna nerwów węchowych.

Wnętrze mózgoczaszki podzielone jest na trzy doły, w których położone są poszczególne piętra ośrodkowego układu nerwowego. Dół przedni czaszki, ograniczony od przodu łuskami czołowymi, a od tyłu skrzydłem mniejszym kości klinowej, jest miejscem, w którym położone są płaty czołowe mózgu. Ta część leży najwyżej.

Kolejnym dołem jest dół środkowy czaszki składający się z części środkowej, położonej nad trzonem kości klinowej, oraz dwóch części bocznych, których podstawę stanowi kość skroniowa, do boku przechodząca w łuskę kości skroniowej; od przodu znajdują się tu skrzydła mniejsze i większe kości klinowej, a od tyłu piramida kości skroniowej. W części środkowej tego dołu, na wyniosłości trzonu kości klinowej, znajduje się zagłębienie dla przysadki mózgowej, określane jako dół przysadki mózgowej lub siodło tureckie. Od tyłu ograniczone jest ono grzbietem siodła tureckiego z dwoma niewielkich rozmiarów wyrostkami pochyłymi tylnymi, a od przodu guzkiem przysadki, po którego obu stronach znajdują się wyrostki pochyłe przednie. Do boku od trzonu kości klinowej położone są płaty skroniowe mózgu.

Ryc. 2.1b. Widok czaszki od boku z wyraźnym podziałem na kości tworzące twarzoczaszkę (położne z przodu) oraz mózgoczaszkę.

Najniżej położonym dołem czaszki jest dół tylny czaszki, ograniczony od tyłu kością potyliczną, od przodu i boków tylnymi stokami piramid kości skroniowej oraz stokiem czaszki. W dole tym położone są móżdżek oraz pień mózgu.

Kręgosłup osoby dorosłej składa się z 4 odcinków wygiętych w kształcie dwóch położonych nad sobą liter „s”. Pierwszy odcinek – szyjny, skierowany wypukłością do przodu, zbudowany jest z 7 kręgów szyjnych.

Wygięty ku tyłowi odcinek piersiowy – zbudowany jest z 12 kręgów, kolejny wygięty ku przodowi odcinek to odcinek lędźwiowy – zbudowany z 5 kręgów. Ostatni jest odcinek krzyżowy, wygięty do tyłu, a zbudowany z 5 zrośniętych ze sobą kręgów. Poniżej kości krzyżowej znajduje się niewielki odcinek guziczny zbudowany z 2–5 kręgów.

Ryc. 2.2a. Kości tworzące pokrywę czaszki – widok od góry z oznaczonymi szwami czaszki.

Każdy z budujących kręgosłup kręgów (z wyjątkiem pierwszego) zbudowany jest według podobnego schematu. W części przedniej widoczny jest trzon kręgu (jego wielkość się zwiększa, przesuwając się od odcinka szyjnego do lędźwiowego), ku tyłowi położony jest łuk kręgowy, na którym znajduje się wyrostek kolczysty, a do boku zlokalizowane są wyrostki poprzeczne.

Ryc. 2.2b. Kości tworzące pokrywę czaszki – widok od wewnątrz. Należy zwrócić uwagę na występujące na tej powierzchni bruzdy dla zatoki strzałkowej górnej oraz gałęzi tętnicy oponowej środkowej.

Ryc. 2.3. Widok na kości tworzące mózgoczaszkę od tyłu. Widoczne miejsce zejścia się szwu strzałkowego z węgłowym (punkt lambda) oraz guzowatość potyliczna zewnętrzna (w dolnej części czaszki) odpowiadająca miejscu, gdzie wewnątrz czaszki położony jest spływ zatok.

Ryc. 2.4. Widok kości tworzących podstawę czaszki z uwidocznieniem charakterystycznych otworów łączących wnętrze czaszki z przestrzeniami położonymi na podstawie czaszki oraz szyi.

Ryc. 2.5. Podstawa czaszki widziana od góry. Widoczny podział wnętrza czaszki na trzy doły: przedni, środkowy i tylny. Przedni położony do przodu od skrzydła kości klinowej i wyrostków pochyłych przednich. Środkowy do przodu od piramidy kości skroniowej oraz tylny położony do tyłu od piramidy z widocznym otworem wielkim.

Ponadto od łuków odchodzą 4 parzyste wyrostki stawowe – górne i dolne. Na górnym i dolnym brzegu łuku kręgowego znajdują się wcięcia kręgowe górne i dolne, które sąsiadując ze sobą, tworzą otwór międzykręgowy. Poza tymi typowymi elementami, występującymi na praktycznie wszystkich kręgach, w każdym z odcinków kręgosłupa są obecne cechy charakterystyczne dla każdego z odcinków. W odcinku szyjnym są to małe trzony, z trójkątnym otworem kręgowym, wyrostek kolczysty jest rozdwojony, a w wyrostkach poprzecznych obecny jest otwór dla tętnicy kręgowej. W odcinku piersiowym ulega rozbudowie trzon kręgu, na jego powierzchni bocznej widoczne są dołki dla połączenia z głową żebra, a wyrostki kolczyste są długie, nachodzące względem siebie dachówkowato. W odcinku lędźwiowym kręgi mają największe trzony, krótki oraz szeroki wyrostek kolczysty oraz dwie dodatkowe pary wyrostków: sutkowy i dodatkowy.

Ryc. 2.6. Widok od boku na kręgosłup z charakterystycznymi jego częściami: szyjną, piersiową, lędźwiową, krzyżową oraz guziczną. Po stronie prawej pokazano krzywą obrazującą fizjologiczne krzywizny kręgosłupa.

Należy zwrócić uwagę, że krąg szczytowy (a) nie ma trzonu oraz wyrostka kolczystego. Krąg obrotowy (C₂) ma na górnej powierzchni trzonu charakterystyczny ząb (b) łączący się stawowo z tylną powierzchnią przedniego łuku kręgu. Typowy krąg szyjny (c) charakteryzuje się rozdwojonym wyrostkiem kolczystym, otworem w wyrostku poprzecznym dla tętnicy kręgowej, małym nerkowatym trzonem oraz trójkątnym otworem kręgowym. W typowym kręgu piersiowym (d) widoczny jest rozbudowany trzon, obecne są wcięcia łuku na górnej i dolnej powierzchni łuku w okolicy przynasadowej oraz długi wyrostek kolczysty. Krąg lędźwiowy (e) ma najbardziej rozbudowany trzon kręgu, krótki i szeroki wyrostek kolczysty oraz do boku wysunięty wyrostek żebrowy.

Ryc. 2.7. Typowe kręgi wraz z charakterystycznymi dla nich elementami.

Kręgi połączone są między sobą za pomocą stawów międzykręgowych, których podstawę stanowią wyrostki stawowe, oraz krążków międzykręgowych działających jak swoiste amortyzatory oddzielające sąsiadujące trzony kręgów. Krążki międzykręgowe składają się z dwóch silnie zrośniętych ze sobą części: na zewnątrz położonego pierścienia włóknistego oraz położonego wewnątrz jądra miażdżystego.

Ryc. 2.8. Schemat ułożenia w kanale kręgowym rdzenia kręgowego. Należy zwrócić uwagę na poziom zakończenia rdzenia w kanale kręgowym – wysokość I lub II kręgu lędźwiowego, oraz występujący poniżej ogon koński, który jest skupiskiem zstępujących korzeni nerwowych dochodzących do położonych poniżej otworów kręgowych odcinka lędźwiowego i krzyżowo-guzicznego.

Powierzchnie stawowe są wzmocnione przez silny aparat więzadłowy, w którym dwa więzadła łączą ze sobą trzony kręgowe: więzadło podłużne przednie położone na przedniej powierzchni trzonów oraz więzadło podłużne tylne leżące na tylnej powierzchni trzonów. Między sąsiadującymi łukami kręgowymi znajdują się więzadła żółte, a przestrzenie między wyrostkami kolczystymi wypełniają więzadła: międzykolcowe i nadkolcowe.

Kręgi wraz z ich otworami kręgowymi tworzą kanał kręgowy, w którym, otoczony przez worek oponowy, znajduje się rdzeń kręgowy. Wychodzące z rdzenia kręgowego korzenie tworzą pień nerwu rdzeniowego, który wychodzi przez otwór międzykręgowy i dzieli się na dwie gałęzie: przednią i tylną.

Wyrostki stawowe mają płaskie lub słabo wypukłe powierzchnie stawowe, którymi łączą się z wyrostkami stawowymi sąsiednich kręgów, tworząc stawy międzykręgowe. W przeciwieństwie do wyrostków stawowych pozostałe wyrostki są wyrostkami mięśniowymi, ponieważ przyczepiają się do nich mięśnie, dla których stanowią one ramiona dźwigni.

Wyrostki kolczyste są dobrze wyczuwalne bezpośrednio od tyłu, począwszy od wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego aż do wyrostka kolczystego ostatniego kręgu lędźwiowego. Niżej tworzą one grzebień krzyżowy pośrodkowy.3. Opony i przestrzenie międzyoponowe Janusz Moryś

Rdzeń kręgowy oraz mózgowie otoczone są przez trzy błony łącznotkankowe określane jako opony rdzenia kręgowego i opony mózgu. Kolejno od zewnątrz są to: opona twarda, opona pajęcza i opona miękka.

Od wewnątrz jamę czaszki, podobnie jak i kanał kręgowy, wyściela opona twarda, oddzielona włosowatą przestrzenią podtwardówkową od opony pajęczej. Kolejna opona – opona miękka, położona na zewnątrz mózgowia, jest z nim ściśle związana. Od opony pajęczej oddziela ją przestrzeń podpajęczynówkowa wypełniona płynem mózgowo-rdzeniowym.

Ryc. 3.1. Przekrój poprzeczny przez kanał kręgowy z uwidocznieniem lokalizacji i topografii opon mózgowo-rdzeniowych i przestrzeni położonych między nimi.

Ryc. 3.2. Schemat lokalizacji wyrostków opony twardej we wnętrzu mózgoczaszki.

Opona twarda mózgowia zbudowana jest ze zrośniętych ze sobą dwóch blaszek, wewnętrznej i zewnętrznej. W związku z tym w jamie czaszki nie ma przestrzeni nadtwardówkowej, a blaszka zewnętrzna opony twardej mózgowia odgrywa rolę okostnej. Biegną w niej tętnice i żyły oponowe.

Od opony twardej odchodzi wiele wypustek (przegród) tworzących:

- Namiot móżdżku, który przyczepia się z tyłu do kości potylicznej wzdłuż bruzdy poprzecznej, a z przodu do górnego brzegu części skalistej kości skroniowej oraz do wyrostków pochyłych tylnych kości klinowej. W części środkowej znajduje się wolna przestrzeń – wcięcie namiotu, przez które przechodzi śródmózgowie.
- Sierp mózgu – pionowa wypustka przyczepiająca się do sklepienia czaszki w płaszczyźnie pośrodkowej. Od przodu sierp mózgu rozpoczyna się od grzebienia koguciego blaszki pionowej kości sitowej dochodząc ku tyłowi do namiotu móżdżku. Sierp mózgu oddziela od siebie obie półkule mózgu.
- Sierp móżdżku, znacznie mniejszy od poprzedniego, leży również w płaszczyźnie pośrodkowej przyczepiając się u góry do namiotu móżdżku, a z tyłu do grzebienia potylicznego wewnętrznego.
- Przepona siodła – stosunkowo niewielka wypustka opony twardej zamykająca od góry dół siodła tureckiego, w którym położona jest przysadka mózgowa. W środku przepony znajduje się niewielki otworek, w którym znajduje się lejek, przez który przysadka mózgowa łączy się z podwzgórzem.

W miejscu połączenia przegród opony twardej z oponą wyścielającą wnętrze czaszki znajdują się trójkątne poszerzenia tworzące zatoki opony twardej.

Ryc. 3.3. Schemat zatok opony żylnej w jamie czaszki.

Zatoki te dzielimy na dwie grupy:

- zatoki grupy dolno-przedniej leżące z przodu na podstawie czaszki;
- zatoki grupy górno-tylnej związane ze spływem zatok, leżącym na guzowatości potylicznej wewnętrznej.

Grupę dolno-przednią zatok tworzą zatoki: klinowo-ciemieniowa, jamista oraz skalista górna i dolna:

- Zatoka klinowo-ciemieniowa położona jest na brzegu skrzydła mniejszego kości klinowej. Zbiera krew z żył dolnych mózgu i odprowadza ją do zatoki jamistej.
- Zatoka jamista znajduje się po obu stronach trzonu kości klinowej i jest właściwie układem splotów żylnych, wewnątrz których przebiega tętnica szyjna wewnętrzna wraz z otaczającym ją splotem szyjno-tętniczym wewnętrznym oraz nerw odwodzący (VI). W ścianie zatoki jamistej biegną, zdążające do szczeliny oczodołowej górnej, nerwy okoruchowy (III), bloczkowy (IV) i oczny (V₁) oraz wychodzący z jamy czaszki przez otwór okrągły nerw szczękowy (V₂). Zatoka jamista jest strukturą bardzo ważną dla przepływu krwi wewnątrz czaszki, ponieważ w wyniku tętnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej w obrębie zatok żylnych zatoki jamistej wytwarza się podciśnienie umożliwiające swobodny odpływ krwi z zakresu unaczynienia tej zatoki. Ponadto otaczając przysadkę mózgową, zapewniają jej utrzymanie stałej temperatury, a połączenia żylne z oczodołami ułatwiają odpływ krwi z oczodołów w czasie ruchu gałek ocznych. Krew z zatoki jamistej odpływa do zatok skalistych, górnej i dolnej.
- Zatoka skalista górna biegnie po górnym brzegu części skalistej kości skroniowej i odprowadza krew z zatoki jamistej do zatoki esowatej.
- Zatoka skalista dolna leży przyśrodkowo na tylnej powierzchni części skalistej kości skroniowej, odprowadzając krew z zatoki jamistej bezpośrednio do żyły szyjnej wewnętrznej.

Grupa górno-tylna zatok zawiera zatoki strzałkową górną, dolną, prostą, poprzeczną, esowatą i potyliczną.

- Zatoka strzałkowa górna położona jest najwyżej z zatok, biegnie bowiem wzdłuż przyczepu sierpa mózgu. Do zatoki strzałkowej górnej wpuklają się uwypuklenia opony pajęczej – ziarnistości pajęczynówki, przez które płyn mózgowo-rdzeniowy wchłania się z przestrzeni podpajęczynówkowej do krwi żylnej. Krew z zatoki strzałkowej górnej uchodzi do spływu zatok.
- Zatoka strzałkowa dolna położona jest na dolnym brzegu sierpa mózgu zbierając krew z ciała modzelowatego i zakrętu obręczy, którą doprowadza do zatoki prostej.
- Zatoka prosta przebiega w miejscu przyczepu sierpa mózgu do namiotu móżdżku i powstaje z połączenia żyły wielkiej mózgu z zatoką strzałkową dolną, uchodząc do spływu zatok.
- Spływ zatok położony jest na wysokości guzowatości potylicznej wewnętrznej i odbiera krew z zatoki prostej oraz strzałkowej górnej. Od spływu zatok odchodzą do boku dwie zatoki poprzeczne. U dzieci od dołu ze spływu zatok odchodzi zatoka potyliczna dochodząca do splotów żylnych otworu wielkiego.
- Zatoka poprzeczna, biegnąca wzdłuż przyczepu namiotu móżdżku, dochodzi do zatoki esowatej, która biegnie na wewnętrznej powierzchni kości skroniowej. Odprowadza ona krew z zatoki poprzecznej do żyły szyjnej wewnętrznej.

W obrębie przestrzeni podpajęczynówkowej, w miejscach bruzd czy połączenia sąsiadujących struktur, powstają przestrzenie płynowe tworzące zbiorniki podpajęczynówkowe:

Zbiornik móżdżkowo-rdzeniowy, czyli zbiornik wielki mózgu, jest położony między móżdżkiem a tylną powierzchnią rdzenia przedłużonego. Ku dołowi przechodzi w przestrzeń podpajęczynówkową rdzenia kręgowego. Do tego zbiornika uchodzi płyn mózgowo-rdzeniowy z komory czwartej.

Zbiornik międzykonarowy leży w dole międzykonarowym, ku tyłowi od ciał suteczkowatych.4. Płyn mózgowo-rdzeniowy Janusz Moryś

Objętość płynu mózgowo-rdzeniowego wynosi od 130 do 150 ml. Płyn ten znajduje się zarówno w przestrzeni podpajęczynówkowej otaczającej mózgowie i rdzeń kręgowy, jak również w układzie komorowym położonym we wnętrzu mózgowia. Spełnia on funkcję ochronną, tworząc poduszkę płynową dookoła mózgowia i rdzenia kręgowego, zabezpieczając je przed urazami mechanicznymi. Przestrzenie płynowe, zarówno komorowe, jak i podpajęczynówkowe, są w łączności z przestrzeniami międzykomórkowymi ośrodkowego układu nerwowego. Wymiana między tymi obszarami: metabolitów usuwanych z ośrodkowego układu nerwowego oraz niektórych substancji przechodzących z płynu mózgowo-rdzeniowego do struktur położonych wewnątrz mózgowia i rdzenia odbywa się bez ograniczeń.

Ryc. 4.1. Schemat miejsca wykonywania nakłucia lędźwiowego z uwidocznieniem zasady, dlaczego zabieg ten winien być wykonywany poniżej III kręgu lędźwiowego.

Płyn mózgowo-rdzeniowy powstaje przede wszystkim w splocie naczyniówkowym komory bocznej i trzeciej. Pomiędzy krwią a płynem mózgowo-rdzeniowym istnieje bariera krew–płyn mózgowo-rdzeniowy nieprzepuszczalna dla większości substancji.

Większa część płynu mózgowo-rdzeniowego jest wchłaniana do układu żylnego przez kosmki pajęczynówki tworzące ziarnistości pajęczynówki, znajdujące się przede wszystkim w okolicy zatoki strzałkowej górnej, oraz przez przestrzenie otaczające naczynia krwionośne i nerwy. Ziarnistości te, zanurzone we krwi żylnej, umożliwiają bezpośrednią resorpcję płynu mózgowo-rdzeniowego do krwi.

Ze względu na to, że najwięcej płynu mózgowo-rdzeniowego powstaje w splotach pajęczynówki, w komorach bocznych dochodzi do jego przepływu w kierunku od komór bocznych przez komorę trzecią, wodociąg śródmózgowia i komorę czwartą do przestrzeni podpajęczynówkowej, skąd przedostaje się ostatecznie do układu żylnego.5. Unaczynienie mózgowia i bariera krew–mózg Janusz Moryś

Unaczynienie ośrodkowego układu nerwowego pochodzi z czterech źródeł: 2 tętnic szyjnych wewnętrznych oraz 2 tętnic kręgowych. Pierwsze są końcowymi gałęziami tętnic szyjnych wspólnych, podczas gdy tętnice kręgowe odchodzą od tętnic podobojczykowych.

5.1. Tętnica szyjna wewnętrzna

Tętnica szyjna wewnętrzna odchodzi od tętnicy szyjnej wspólnej na poziomie trzonów kręgów C₃–C₄ i biegnie prostopadle ku górze (część szyjna tej tętnicy) do kanału tętnicy szyjnej, położonego w kości skroniowej (część skalista tętnicy szyjnej wewnętrznej). Na szyi tętnica ta nie oddaje żadnych gałęzi. Po wejściu do czaszki tętnica szyjna wewnętrzna dostaje się do zatoki jamistej (część jamista tej tętnicy), wyginając się początkowo o 90° do przodu, a następnie, na wysokości przedniej ściany dołu środkowego czaszki, wygina się o 180° ku tyłowi, opuszczając zatokę jamistą. Kieruje się ku górze w stronę bruzdy bocznej (część mózgowa tej tętnicy), dzieląc się na gałęzie końcowe: tętnicę środkową mózgu oraz tętnicę przednią mózgu.

W części mózgowej tętnica szyjna wewnętrzna oddaje:

- tętnicę oczną przechodzącą przez kanał wzrokowy do oczodołu;
- tętnicę przysadkową górną doprowadzającą krew do krążenia wrotnego przysadki;
- tętnicę łączącą tylną;
- tętnicę naczyniówkową przednią.

5.2. Układ kręgowo-podstawny

Tętnica kręgowa jest gałęzią tętnicy podobojczykowej i na podstawie jej przebiegu można wyróżnić trzy odcinki: część szyjną, część szczytową i część śródczaszkową. Pierwsza część – szyjna – biegnie w otworach wyrostków poprzecznych kręgów szyjnych, część szczytowa położona jest w bruździe tętnicy kręgowej na kręgu szczytowym, powyżej którego tętnica przebija błonę szczytowo-potyliczną tylną i przez otwór wielki wchodzi do jamy czaszki.

Ryc. 5.1. Rozmieszczenie naczyń tętniczych na podstawie mózgowia. W obrębie jamy czaszki położona jest część śródczaszkowa, która na wysokości dolnego brzegu mostu łączy się w nieparzyste naczynie – tętnicę podstawną.

W obrębie jamy czaszki położona jest część śródczaszkowa, która na wysokości dolnego brzegu mostu łączy się w nieparzyste naczynie – tętnicę podstawną.

W części śródczaszkowej oddaje:

- tętnicę rdzeniową tylną;
- tętnicę dolną tylną móżdżku;
- tętnicę rdzeniową przednią.

Tętnica podstawna biegnie po przedniej powierzchni mostu, dzieląc się w dole międzykonarowym na prawą i lewą tętnicę tylną mózgu.

Na swoim przebiegu oddaje kolejno:

- tętnicę dolną przednią móżdżku;
- tętnicę błędnika;
- gałęzie do mostu;
- tętnicę górną móżdżku.

5.3. Koło tętnicze mózgu (Willisa)

Na dolnej powierzchni mózgowia położone jest charakterystyczne koło tętnicze mózgowia, które powstaje w wyniku połączenia tętnicami łączącymi czterech naczyń zaopatrujących bezpośrednio mózgowie – gałęzi tętnic szyjnych wewnętrznych oraz tętnic tylnych mózgu. Nieparzysta tętnica łącząca przednia zespala tętnice przednie mózgu, a parzysta tętnica łącząca tylna łączy obustronnie tętnicę szyjną wewnętrzną z tętnicą tylną mózgu. Koło to w części przedniej składa się z tętnicy łączącej przedniej, tętnic przednich mózgu i tętnicy szyjnej wewnętrznej, w części tylnej zaś z tętnic tylnych mózgu i tętnic łączących tylnych.

Ryc. 5.2. Schemat koła tętniczego Willisa wraz z gałęziami odchodzącymi i dochodzącymi do niego.

5.4. Tętnice przodomózgowia

5.4.1. Tętnica przednia mózgu

Ze względu na przebieg tętnicy przedniej mózgu wyróżnia się w niej dwie zasadnicze części: krótszą – przedpołączeniową i dłuższą – zapołączeniową. Granicą tych dwóch części jest tętnica łącząca przednia. Część zapołączeniowa przebiega w szczelinie pośrodkowej mózgu, na zewnętrznej powierzchni ciała modzelowatego. Unaczynia ona powierzchnię przyśrodkową oraz przyśrodkowe obszary powierzchni górno-bocznej i dolnej płatów czołowego, ciemieniowego, jak również zakręt obręczy.

5.4.2. Tętnica środkowa mózgu

Tętnica środkowa mózgu układa się w bruździe bocznej półkuli mózgu; wyróżnia się w niej cztery części: klinową, wyspową, wieczkową i korową. Część klinowa tej tętnicy położona jest wzdłuż skrzydła mniejszego kości klinowej, w sąsiedztwie istoty dziurkowanej przedniej, do której oddaje liczne gałęzie środkowe. Część wyspowa zagina się ku górze i tyłowi, lokalizując się we wnętrzu bruzdy bocznej. W tej części leży ona na powierzchni wyspy. Pozostałe dwie części (wieczkowa i korowa) utworzone są przez wiele gałęzi tętniczych biegnących w bruździe bocznej między wieczkami, a następnie po powierzchni półkuli. Zakres unaczynienia tej tętnicy obejmuje większą część powierzchni górno-bocznej półkuli mózgu otaczającej bruzdę boczną.

5.4.3. Tętnica tylna mózgu

Tętnica tylna mózgu obejmuje dwie części: przedpołączeniową i zapołączeniową. Pierwsza z nich stanowi odcinek od odejścia od tętnicy podstawnej do odejścia tętnicy łączącej tylnej; od tego odcinka odchodzą naczynia biegnące do wnętrza półkuli przez istotę dziurkowaną tylną. Druga część, zapołączeniowa, owija się wokół konaru mózgu, początkowo przechodzi na powierzchnię tylną wzgórza, oddając gałęzie do tej struktury, a następnie na przyśrodkową powierzchnię płata skroniowego i potylicznego, dochodząc do bruzdy ostrogowej, gdzie dzieli się na gałęzie końcowe.

5.5. Tętnice móżdżku i pnia mózgowia

Móżdżek. Dochodzą do niego trzy parzyste tętnice: do dolnej jego powierzchni i splotu naczyniówkowego komory czwartej biegną tętnica dolna tylna móżdżku (od tętnicy kręgowej) i tętnica dolna przednia móżdżku (od początkowego odcinka tętnicy podstawnej), a do powierzchni górnej – tętnica górna móżdżku (od końcowego odcinka tętnicy podstawnej).

Pień mózgowia otrzymuje krew wyłącznie z zakresu tętnic kręgowych. Tętnice wnikają do pnia mózgu jako gałęzie przeszywające, które odchodzą od naczyń biegnących po jego powierzchni.

5.6. Żyły mózgowia

Żyły górne mózgu biegną na powierzchni przyśrodkowej i górno-bocznej półkuli. Kierują się one ku górze, w kierunku zatoki strzałkowej górnej.

Ryc. 5.3. Układ naczyń żylnych na powierzchni wypukłej półkuli mózgu wraz z zespoleniami występującymi między nimi.

Żyły dolne mózgu są położone na podstawie mózgowia oraz na powierzchni dolno-bocznej, kierując się w stronę bruzdy bocznej mózgu. Żyły dolne mózgu uchodzą do zatok opony twardej leżących na podstawie czaszki i wzdłuż przyczepu namiotu móżdżku.

Między żyłami uchodzącymi do zatoki strzałkowej górnej, zatoki jamistej i zatoki poprzecznej istnieją na powierzchni grzbietowo-bocznej półkuli szerokie zespolenia, z których na szczególną uwagę zasługują żyła zespalająca górna (Trolarda) oraz żyła zespalająca dolna (Labbego).

Z wnętrza półkuli mózgu krew zbierają parzyste żyły wewnętrzne mózgu, które biegną w górnej ścianie komory trzeciej.

Powstają one z połączenia trzech żył:

- żyły przedniej przegrody przezroczystej;
- żyły wzgórzowo-prążkowiowej górnej;
- żyły naczyniówkowej górnej.

Obie żyły wewnętrzne, łącząc się ze sobą w tylnej części jamy czaszki, tworzą żyłę wielką mózgu (Galena) uchodzącą do zatoki prostej.

5.7. Bariera krew–mózgowie. Narządy okołokomorowe

Pomiędzy światłem naczyń włosowatych a otaczającą tkanką nerwową położone są kolejno: śródbłonek naczyń, błona podstawna i wypustki tkanki glejowej. Stanowi to podstawę bariery krew–mózgowie, która zapewnia wymianę substancji między krwią a komórkami nerwowymi i glejowymi. Najistotniejsza jest przy tym struktura śródbłonka, którego komórki, w przeciwieństwie do większości naczyń włosowatych, są w ośrodkowym układzie nerwowym połączone przez tzw. połączenia ścisłe (tight junctions). W wyniku tego przechodzenie różnych składników z naczyń do mózgowia odbywa się jedynie przez komórki śródbłonka, a nie między nimi.

Jedynie niewielkie okolice ośrodkowego układu nerwowego mają tzw. strefy neurohemalne, w których nie ma wykształconej bariery krew–mózgowie.

Znajdują się one w:

- splotach naczyniówkowych komór;
- lejku podwzgórza, przysadce nerwowej i szyszynce;
- większości narządów okołokomorowych.

Do narządów okołokomorowych zalicza się leżące w ścianach komory trzeciej: narząd podsklepieniowy, narząd podspoidłowy, narząd naczyniasty blaszki krańcowej oraz znajdujące się w ścianie komory czwartej pole najdalsze. Wszystkie one, z wyjątkiem nieco inaczej zbudowanego narządu podspoidłowego, nie tworzą bariery krew–mózgowie. Narządy okołokomorowe należą w znacznym stopniu do układu neuroendokrynnego, wpływającego na regulację gospodarki wodnej.