MENU
Nasze ceny
Przeczytaj fragment on-line
Pielęgniarstwo pulmonologiczne - ebook
Pielęgniarstwo pulmonologiczne - ebook
Pierwsza na rynku wydawniczym publikacja w całości poświęcona pielęgniarstwu pulmonologicznemu. Autorzy, znani i cenieni specjaliści, przedstawili zagadnienia istotne dla opieki pulmonologicznej – od epidemiologii, czynników ryzyka, profilaktyki i diagnostyki chorób układu oddechowego, poprzez objawy kliniczne i leczenie, aż po szczegółowe zasady opieki pielęgniarskiej i monitorowania chorych. Publikacja adresowana jest do studentów kierunku pielęgniarstwo i innych kierunków medycznych, a także pielęgniarek czynnie zaangażowanych w opiekę nad chorymi ze schorzeniami układu oddechowego.
| Kategoria: | Medycyna |
| Zabezpieczenie: |
Watermark
|
| ISBN: | 978-83-01-24276-3 |
| Rozmiar pliku: | 3,8 MB |
FRAGMENT KSIĄŻKI
AUTORZY
Prof. dr hab. n. med. Adam Barczyk
Katedra i Klinika Pneumonologii, Wydział Nauk Medycznych w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr hab. n. med. Agnieszka Batko-Szwaczka
Klinika Geriatrii, Katedra Chorób Wewnętrznych, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Mgr Renata Bramorska-Michalska
Oddział Pulmonologiczny, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 im. prof. Stanisława Szyszko, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Mgr Katarzyna Brzezińska
Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Katedra Chorób Wewnętrznych, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Lek. Anna Danel
Katedra i Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach; Klinika Kardiologii Dziecięcej i Wrodzonych Wad Serca, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu
Dr hab. n. med. Jacek Durmała
Katedra i Klinika Rehabilitacji, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr n. med., dr n. hum. Małgorzata Farnik
Katedra i Klinika Pneumonologii, Wydział Nauk Medycznych w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr n. med. Grzegorz Gawron
Szpital Chorób Płuc w Orzeszu
Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gąsior
Katedra i Klinika Kardiologii, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr hab. n. med. i n. o zdr. Beata Hornik
Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Katedra Chorób Wewnętrznych, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr n. med. Magdalena Janusz-Jenczeń
Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Katedra Chorób Wewnętrznych, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr n. med. i n. o zdr. Sabina Kostorz-Nosal
Katedra i Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Mgr Kinga Maciejczyk
Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Katedra Chorób Wewnętrznych, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr n. med. Mariola Ograbek-Król
Katedra i Klinika Pneumonologii, Wydział Nauk Medycznych w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Lek. Aleksandra Oraczewska
Katedra i Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Lek. Marek Pelan
Katedra Farmakologii i Farmakologii Klinicznej, Wydział Nauk Medycznych, Akademia Śląska w Katowicach
Dr hab. n. med. Szymon Skoczyński, prof. SUM
Katedra i Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr n. med. Maciej Tażbirek
Katedra i Klinika Pneumonologii, Wydział Nauk Medycznych w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr n. med. Marzena Trzaska-Sobczak
Katedra i Klinika Pneumonologii, Wydział Nauk Medycznych w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Mgr Anna Waluś-Pelan
Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr n. med. Iwona Włodarczyk
Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr n. med. Karolina Zawada-Drozd
Katedra i Klinika Pneumonologii, Wydział Nauk Medycznych w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr n. med. Izabela Zielińska-Leś
Katedra i Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr n. med. i n. o zdr. Michał Zieliński
Oddział Pulmonologiczny, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 im. prof. Stanisława Szyszko, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach; Katedra i Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w KatowicachPRZEDMOWA
Współczesne wyzwania związane z chorobami układu oddechowego, epidemiologia tych chorób i ich charakter sprawiają, że zakres opieki wychodzi poza standardowe postępowanie pielęgniarskie. Na rynku wydawniczym do tej pory nie było pozycji w całości poświęconej pielęgniarstwu pulmonologicznemu. Prezentowana książka jest zatem szczególnie istotna, zwłaszcza w kontekście zmieniających się kryteriów i metod leczenia.
Po pierwsze pandemia COVID-19 uwypukliła kluczowe i nowe wyzwania w zakresie opieki pulmonologicznej. Po drugie konieczne jest zapewnienie wyspecjalizowanego personelu pielęgniarskiego na wszystkich poziomach profilaktyki oraz we wszystkich formach opieki w zakresie pulmonologii i pielęgniarstwa pulmonologicznego. Wymaga to nowej ramy interdyscyplinarnej współpracy między różnymi profesjonalistami. Model Zaawansowanej Praktyki Pielęgniarskiej (ang. Advanced Practice Nursing, APN), który został wdrożony w różnych krajach, stanowi fundament nowoczesnych, elastycznych i skutecznych systemów ochrony zdrowia. Jednak bez zachowania pamięci o historii i tradycjach zawodu nie uda się stworzyć przyszłości pielęgniarstwa. Głównym założeniem autorów książki jest podążanie za szybkim rozwojem pielęgniarstwa, ale jednocześnie przypomnienie motta Edwarda Livingstona Trudeau, że „czasami można wyleczyć, często złagodzić dolegliwości, pielęgnować trzeba zawsze”. Ostatecznie sposób organizacji systemu ochrony zdrowia może się przyczynić do zwiększenia efektywności pracy pielęgniarek oraz spożytkowania zdobytego wykształcenia przed- i podyplomowego albo też do niewykorzystania tych kompetencji.
Książka stanowi przewodnik po zagadnieniach istotnych dla opieki pulmonologicznej – od epidemiologii, czynników ryzyka, profilaktyki i diagnostyki chorób układu oddechowego, poprzez objawy kliniczne, do leczenia, a przede wszystkim zawiera szczegółowe zasady opieki pielęgniarskiej i monitorowania chorych. Proponujemy zestawy diagnostyczne, w których uwzględniono ocenę aktualnego stanu chorego, elementy wywiadu, potencjalne problemy współistniejące, diagnozy pielęgniarskie sformułowane według klasyfikacji NANDA w myśl reguły, że „jeżeli nie możemy czegoś nazwać, nie możemy też tego: kontrolować, badać, uczyć lub uwzględniać w polityce sektorowej”. Pod każdym zestawem diagnostycznym omówione są możliwe powikłania i następnie szczegółowo opracowane wybrane diagnozy pielęgniarskie wraz z interwencjami. Każde opracowanie zawiera również uwarunkowania geriatryczne i pediatryczne, jeżeli specyfika postępowania pielęgniarskiego tego wymaga. Dużo miejsca poświęcono omówieniu najważniejszych zasad, metod i zaleceń dotyczących edukacji terapeutycznej chorego i jego rodziny. Książka zawiera także opis zaawansowanych swoistych procedur medycznych wykorzystywanych na oddziałach pulmonologicznych. Ważnym jej dopełnieniem jest rozdział dotyczący rehabilitacji pulmonologicznej.
Powstanie podręcznika nie byłoby możliwe bez wspierającego zaangażowania Zespołu Redakcyjnego, przede wszystkim pani redaktor Anny Plewy. Pielęgniarstwo pulmonologiczne jest wspólnym dziełem wielu autorów, którzy podzielili się swoim bogatym doświadczeniem zawodowym, naukowym i dydaktycznym. W tym miejscu wszystkim, którzy przyczynili się do jego powstania, składam serdeczne podziękowania, a jednocześnie w imieniu wszystkich twórców książki wyrażam nadzieję, że sprosta ona oczekiwaniom i będzie przydatna dla studentów kierunku pielęgniarstwo i innych kierunków medycznych, pielęgniarek czynnie zaangażowanych w opiekę nad chorymi, uczestniczących w kształceniu podyplomowym, zdobywających wiedzę na kursach specjalistycznych i szkoleniach specjalizacyjnych oraz wszystkich zainteresowanych, dla których tematyka pulmonologii jest treścią zawodowego działania.
dr hab. n. med. i n. o zdr. Beata Hornik1. EPIDEMIOLOGIA I CZYNNIKI RYZYKA CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO
Magdalena Janusz-Jenczeń, Beata Hornik, Iwona Włodarczyk
1.1. WYBRANE ASPEKTY W ZAKRESIE EPIDEMIOLOGII CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO
Choroby układu oddechowego stanowią istotny problem zdrowotny zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się. Epidemiologia tych chorób obejmuje badanie ich występowania, przyczyn, rozprzestrzeniania się oraz czynników ryzyka. Najczęściej występujące choroby układu oddechowego to: astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), zakażenia układu oddechowego, nowotwory płuca i gruźlica płuc.
Astma oskrzelowa jest jedną z najczęstszych chorób przewlekłych i dotyczy wszystkich grup wiekowych. Na świecie na astmę choruje około 350 mln osób, zwłaszcza w krajach o niskim i średnim dochodzie, a liczba chorych stale się zwiększa.
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) ma charakter postępujący i jest trzecią najczęstszą przyczyną zgonów na świecie. Epidemiologia POChP jest zróżnicowana geograficznie – największą zapadalność i śmiertelność obserwuje się w regionach o wysokim poziomie zanieczyszczenia powietrza i dużym odsetku osób palących tytoń.
Zapalenie płuc i inne infekcje dolnych dróg oddechowych są nadal znaczącą przyczyną zgonów, zwłaszcza wśród dzieci poniżej 5. roku życia oraz osób starszych. Obserwuje się niemal dwukrotne zwiększenie zapadalności na zapalenie płuc, co pozwala przypuszczać, że do 2050 roku będzie ono zajmowało czołowe miejsce, wyprzedzając złamania szyjki kości udowej i zawały serca pośród najczęstszych chorób.
Infekcje wirusowe, takie jak grypa i COVID-19, stanowią sezonowe i pandemiczne zagrożenie dla zdrowia publicznego. Grypa sezonowa powoduje od 290 000 do 650 000 zgonów rocznie na świecie. Pandemia COVID-19, wywołana przez koronawirusa SARS-CoV-2, znacząco wpłynęła na globalną zdrowotność od 2020 roku, powodując miliony zgonów i stawiając nowe wyzwania w epidemiologii chorób układu oddechowego.
Rak płuca jest drugim najczęściej diagnozowanym nowotworem po raku gruczołu krokowego u mężczyzn i raku piersi u kobiet. Według Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization, WHO) w 2020 roku zdiagnozowano około 2,2 mln nowych przypadków raka płuca na świecie, co stanowiło około 11,4% wszystkich nowych przypadków raka i było najczęstszą przyczyną zgonów nowotworowych.
Gruźlica nadal pozostaje istotnym wyzwaniem zdrowotnym, zwłaszcza w Europie Wschodniej i Azji Środkowej. Roczna światowa szacunkowa zachorowalność na gruźlicę wynosi około 10 mln, ale 30–40% z tej liczby nie jest zdiagnozowane. W Polsce Krajowy Rejestr Zachorowań na Gruźlicę powstał w 1957 roku i od tego czasu jest w sposób ciągły prowadzony przez Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. Od 2021 roku zwiększa się szacunkowa liczba chorych na gruźlicę wywołaną przez prątki w różnym stopniu oporne na leczenie. W profilaktyce zaleca się strategię polegającą na aktywnym poszukiwaniu zachorowań przez badanie osób z kaszlem za pomocą szybkich badań molekularnych, izolowaniu chorych w sposób bezpieczny dla otoczenia, korzystanie z szybkich molekularnych testów wrażliwości prątka na leki.
Przewlekła niewydolność oddechowa często rozwija się przez wiele miesięcy, jako powikłanie wieloletniej choroby układu oddechowego. Brakuje dokładnych danych określających częstość występowania przewlekłej niewydolności oddechowej w populacji ogólnej, ale rejestrowana jest częstość ostrej niewydolności oddechowej u chorych hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii (32–56% pacjentów).
Zatorowość płucna jest trudna do oszacowania pod względem zapadalności ze względu na to, że połowa chorych nie jest diagnozowana, a u około 25% osób występuje nagły zgon bez wcześniejszych objawów. Na podstawie danych pochodzących z Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ang. European Society of Cardiology, ESC) zapadalność na zatorowość płucną mieści się w przedziale 39–115 na 100 000 osób. Uważa się, że COVID-19 zwiększa ryzyko zatorowości płucnej, najczęściej przy współistnieniu chorób układu krążenia, otyłości, cukrzycy lub nadciśnienia tętniczego.
W epidemiologii chorób układu oddechowego kluczowe znaczenie mają działania profilaktyczne, w tym szczepienia, kontrola zanieczyszczeń powietrza, zmniejszenie ekspozycji na dym tytoniowy oraz edukacja zdrowotna. Rozwój programów monitorowania chorób, badań przesiewowych oraz wczesnego wykrywania i leczenia przyczynia się do ograniczenia ich rozprzestrzeniania i zmniejszenia śmiertelności.
1.2. CHARAKTERYSTYKA CZYNNIKÓW RYZYKA ORAZ SPOSOBÓW ICH MODYFIKACJI W PREWENCJI CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO
1.2.1. PALENIE TYTONIU – CZYNNE I BIERNE
Tytoń został przywieziony do Europy w XV wieku z Ameryki, gdzie był używany przez Indian podczas obrzędów i ceremonii religijnych. Przemysł tytoniowy na szeroką skalę rozwinął się na przełomie XIX i XX wieku. Również w tym okresie pojawiły się pierwsze wzmianki o szkodliwych skutkach palenia.
Układ oddechowy jest najbardziej narażony na działanie substancji obecnych w dymie tytoniowym. Dym ten zawiera około 7000 związków chemicznych, które powodują zmiany czynnościowe i strukturalne w układzie oddechowym.
W następstwie ekspozycji na dym tytoniowy obserwuje się m.in. nadmierną sekrecję śluzu, wywołaną przewleką stymulacją gruczołów podśluzówkowych, upośledzenie funkcji aparatu rzęskowego i prawidłowej czynności komórek nabłonka oraz przebudowę ścian dróg oddechowych. U osób palących można zaobserwować nadreaktywność oskrzeli oraz obkurczenie mięśni gładkich prowadzące do zmniejszenia światła oskrzeli i oskrzelików. Palenie tytoniu przyspiesza tempo spadku FEV₁ nawet do 60–80 ml/rok, co w konsekwencji może doprowadzić do rozwoju POChP.
Palenie indukuje przewlekły stan zapalny w obrębie układu oddechowego. Komórkami, które odgrywają istotną rolę w tym procesie są: makrofagi, limfocyty i neutrofile. Makrofagi u osób palących wydzielają znacznie więcej elastazy – enzymu odpowiedzialnego za niszczenie elementów sprężystych płuc – niż makrofagi osób niepalących. Następstwem tego są przewlekłe stany zapalne oskrzeli i rozedma płuc.
Palenie wywołuje w układzie oddechowym stres oksydacyjny spowodowany zaburzoną równowagą pomiędzy czynnikami antyoksydacyjnymi a liczbą rodników tlenowych (zawarte są m.in. w dymie tytoniowym, a także produkowane przez komórki zapalne). W następstwie zwiększonej liczby rodników tlenowych dochodzi do uszkodzenia lipidów, białek i DNA oraz nasilenia odpowiedzi zapalnej.
Szkodliwe działanie papierosów nie ogranicza się tylko do dróg oddechowych. Po przedostaniu się dymu tytoniowego z pęcherzyków płucnych do krwiobiegu wywiera on niekorzystne działanie na cały organizm palacza.
W dymie tytoniowym zawartych jest około 70 substancji o udowodnionych właściwościach rakotwórczych. Głównymi czynnikami karcynogennymi dymu tytoniowego są policykliczne węglowodory aromatyczne oraz lotne N-nitrozoaminy. Do nowotworów tytoniozależnych, oprócz raka płuca, zalicza się raka krtani, gardła, przełyku, jamy ustnej, żołądka, nerek, pęcherza moczowego i trzustki.
Podczas palenia papierosów wyróżnia się główny strumień dymu (wciągany przez palacza), powstający w temperaturze 800–900°C, i boczny, powstający w przerwach pomiędzy zaciąganiem, wydalany do otoczenia, generowany w temperaturze około 600°C. Faza gazowa głównego strumienia dymu tytoniowego zawiera m.in.: azot, tlenek i dwutlenek węgla, amoniak, cyjanowodór, formaldehyd, aldehyd octowy, pirydynę, lotne N-nitrozoaminy. Natomiast w fazie cząstkowej obecne są m.in. alkaloidy pirydynowe, których głównym przedstawicielem jest nikotyna – substancja odpowiedzialna za silne uzależnienie.
Przebywanie w otoczeniu osoby palącej naraża inne osoby na bierne palenie. Dym, który inhalują, jest sumą bocznego (80–96%) i części głównego strumienia dymu wydychanego przez palacza (4–20%). Stężenie nikotyny i innych substancji szkodliwych (np. tlenku węgla) w bocznym strumieniu dymu tytoniowego jest wielokrotnie wyższe w porównaniu z tym, co wdycha osoba aktywnie paląca.
Osoby narażone na dym tytoniowy w sposób bierny mają wyższe współczynniki zapadalności na choroby górnych dróg oddechowych. W młodszej grupie wiekowej obserwuje się zwiększoną podatność na nieżyt nosa, zapalenie zatok, oskrzeli i płuc. Bierna ekspozycja powoduje nadreaktywność oskrzeli, zaostrzenie przebiegu astmy oskrzelowej oraz może zwiększyć ryzyko raka płuca.
Zdrowszą alternatywą dla papierosów tradycyjnych miały być papierosy elektroniczne. W takich papierosach, nazywanych e-papierosami, w systemie dostarczającym nikotynę nie zachodzi proces spalania, tylko podgrzewania płynu (liquidu) w temperaturze 150–250°C, który przekształcony w aerozol, jest wdychany przez palacza. Głównymi składnikami liquidu jest glikol propylenowy i gliceryna, ponadto zawiera on nikotynę w różnym stężeniu (0–36 mg/ml), aromaty oraz produkty ich przemian (powstałe w wyniku podgrzania płynu), a także możliwe zanieczyszczenia. W aerozolu wytwarzanym przez większość e-papierosów występują związki toksyczne, takie jak: aldehyd octowy, aceton, akroleina, formaldehyd i nikotyna, jednak o stężeniu znacznie niższym niż w papierosach tradycyjnych. Stwierdzono związek toksyczności płynu z rodzajem zastosowanego aromatu. Największą cytotoksycznością charakteryzują się liquidy smakowe oraz bardziej złożone chemicznie. Papierosy elektroniczne nie generują strumienia bocznego dymu, jednak są źródłem biernego narażenia na nikotynę osób niepalących (porównywalnie z papierosami tradycyjnymi), szczególnie w pomieszczeniach zamkniętych.
Pomimo że elektroniczne papierosy dostarczają mniej substancji toksycznych niż papierosy konwencjonalne, nie oznacza to, że ich palenie jest całkowicie pozbawione ryzyka. Nadal nie dysponujemy danymi na temat długoterminowych skutków zdrowotnych ich palenia. Niektóre substancje znajdujące się w aerozolu z e-papierosów działają drażniąco na drogi oddechowe, zaburzają mechanizmy obronne płuc, np. upośledzenie klirensu śluzówkowo-rzęskowego, oraz mogą powodować uszkodzenie DNA, a także działać rakotwórczo (zawierają formaldehyd, aldehyd octowy). Najczęściej obserwowanymi objawami niepożądanymi zgłaszanymi przez użytkowników e-papierosów, zazwyczaj ustępującymi po pewnym czasie, są: podrażnienie gardła, ból głowy, kaszel i nudności. U osób palących e-papierosy, które w składzie liquidu zawierały octan witaminy E, diagnozowano ostre uszkodzenia płuc mające ciężki przebieg i prowadzące nawet do zgonu. U osób wapujących zwiększa się ryzyko zaostrzeń astmy i przewlekłego zapalenia oskrzeli.
Wzrost popularności elektronicznych papierosów, szczególnie wśród młodzieży, może prowadzić do uzależnienia od nikotyny, a następnie do sięgania po tradycyjne papierosy w wieku późniejszym.
Codzienne lub prawie codzienne używanie nikotyny przez okres minimum 3 miesięcy jest podstawą do rozpoznania uzależnienia od nikotyny (pochodzącej z tytoniu palonego, podgrzewanego oraz liquidów zawartych w e-papierosach).
Podstawową metodą pomocy choremu w walce z nałogiem palenia jest poradnictwo antynikotynowe. Polecaną minimalną interwencją antynikotynową jest strategia 5P, gdzie każde „P” oznacza kolejny stopień interwencji: Pytaj o palenie – Poradź porzucenie nałogu – Pamiętaj ocenić gotowość – Pomagaj rzucić – Planuj kontrolę.
W procesie diagnostyki uzależnienia od nikotyny, poza stwierdzeniem jego występowania, należy ocenić siłę uzależnienia oraz gotowość do rzucenia nałogu. Aby ocenić stopień uzależnienia od nikotyny, można zastosować test tolerancji według Fagerströma, natomiast do oceny motywacji do zaprzestania palenia – test motywacji Schneidera.
Farmakologiczne leczenie uzależnienia od nikotyny obejmuje nikotynową terapię zastępczą (plastry, gumy do żucia, tabletki podjęzykowe, inhalatory i aerozole donosowe – w celu zmniejszenia objawów abstynencji i zwalczenia chęci palenia) oraz leki działające ośrodkowo (bupropion, wareniklina, cytyzyna). Farmakoterapia jest często konieczna u palaczy silnie uzależnionych od nikotyny (wynik w teście Fagerströma ≥ 6 pkt).
1.2.2. ZANIECZYSZCZENIA POWIETRZA ATMOSFERYCZNEGO
Spośród środowiskowych zagrożeń zdrowotnych zanieczyszczenia powietrza odgrywają kluczową rolę. Według WHO rocznie około 3 mln osób na świecie umiera przedwcześnie z powodu złej jakości powietrza. Szacuje się, że ekspozycja na zanieczyszczenia powietrza prowadzi do rozwoju nowotworów u co trzeciej osoby oraz odpowiada za 17% wszystkich zgonów i chorób wynikających z ostrych infekcji dolnych dróg oddechowych.
Grupami szczególnie narażonymi na choroby związane z zanieczyszczeniami powietrza są dzieci, osoby starsze oraz osoby z obniżoną odpornością. Negatywny wpływ zanieczyszczeń obserwowany jest już w okresie prenatalnym.
Substancje o różnej postaci fizycznej (pyłowe, gazowe), które obecne są w powietrzu atmosferycznym i nie stanowią jego naturalnych składników, traktowane są jako zanieczyszczenia. Zalicza się do nich również te, które występują w nim naturalnie, ale w znacznie zwiększonych ilościach.
Najczęściej wymienianymi substancjami, które prowadzą do zanieczyszczenia powietrza, są: tlenek węgla (CO), dwutlenek węgla (CO₂), dwutlenek siarki (SO₂), tlenki azotu (NO, NO₂), ozon (O₃), pyły zawieszone, benzo(a)piren.
Pył zawieszony (PM) w zależności od wielkości cząsteczek podzielony jest na frakcje:
• PM10 (średnica do 10 μm) – cząsteczki absorbowane na powierzchni spojówek i górnych dróg oddechowych, wykazują działanie drażniące na błony śluzowe.
• PM2,5 (średnica < 2,5 μm) – cząsteczki ze względu na mniejsze rozmiary wnikają do dolnych dróg oddechowych (oskrzeliki, pęcherzyki płucne).
• PM0,1 (średnica < 0,1 μm) – cząsteczki mogą przez ściany pęcherzyków płucnych przedostać się do krwiobiegu lub przez pole węchowe do ośrodkowego układu nerwowego (OUN).
W wyniku oddychania zanieczyszczonym powietrzem dochodzi do depozycji szkodliwych substancji w drogach oddechowych. Konsekwencje zdrowotne tej depozycji zależą m.in. od stężenia zanieczyszczeń, czasu i miejsca oddziaływania szkodliwych gazów i pyłów w drogach oddechowych oraz stanu zdrowia osoby eksponowanej.
Oddychanie powietrzem o złej jakości zwiększa ryzyko zaostrzeń i pojawienia się objawów oddechowych u osób z rozpoznaną chorobą układu oddechowego, a w mniejszym stopniu u osób bez zdiagnozowanych problemów oddechowych. Przewlekłe narażenie na zanieczyszczenia powietrza prowadzi do uszkodzenia mechanizmów obronnych dróg oddechowych, pojawienia się nadreaktywności oskrzeli, zwiększenia skłonności do zakażeń układu oddechowego oraz pojawienia się zmian strukturalnych w płucach.
Obecnie głównym źródłem zanieczyszczeń powietrza jest działalność człowieka, z czego największy udział ma tzw. niska emisja (do wysokości 40 m) pochodząca przede wszystkim z ogrzewania gospodarstw domowych za pomocą paliw stałych oraz z transportu drogowego. Mniejszy udział w złej jakości powietrza ma działalność przemysłu oraz energetyka zawodowa.
Sposoby zmniejszenia narażenia na zanieczyszczenia powietrza:
• Monitorowanie komunikatów o lokalnym zanieczyszczeniu powietrza oraz ograniczenie przebywania na zewnątrz w okresie wysokiego stężenia zanieczyszczeń pyłowych (sezon grzewczy), szczególnie przez osoby z grupy ryzyka – dzieci, kobiety ciężarne, osoby starsze oraz chore na choroby układu oddechowego i sercowo-naczyniowego.
• Prowadzenie aktywności fizycznej w miejscach o małym natężeniu ruchu, unikanie większej aktywności fizycznej na zewnątrz w okresie epizodów smogowych.
• Rozważenie stosowania masek przeciwpyłowych, tzw. antysmogowych. Należy pamiętać, że stopień ochrony maski przed pyłami zależy od jakości filtra oraz dopasowania i dobrego przylegania do twarzy. Osoby chore na przewlekłe choroby układu oddechowego powinny skonsultować z lekarzem zasadność stosowania masek. Pamiętać również trzeba o potencjalnym ryzyku stosowania masek, np. utrudnionym oddychaniu spowodowanym przez opory oddechowe, a także nieskutecznym odprowadzaniu CO₂ i wilgoci z maski, sprzyjającym rozwojowi bakterii i grzybów.
• Ograniczenie lub eliminacja narażenia na zanieczyszczenia ze źródeł wewnętrznych (patrz rozdz. 1.2.3).
Sposoby zmniejszenia emisji zanieczyszczeń:
• Zmiana nawyków transportowych społeczeństwa – wybór komunikacji publicznej lub roweru zamiast samochodu.
• Wymiana pojazdów na spełniające bardziej restrykcyjne normy w zakresie emisji zanieczyszczeń do powietrza.
• Wymiana urządzeń grzewczych na urządzenia o mniejszej emisyjności, unikanie opalania materiałami niskiej jakości, preferowanie zaopatrzenia w energię pochodzącą ze źródeł odnawialnych.
• Poprawa standardu energetycznego domów (docieplenie budynków, wymiana nieszczelnych okien).
1.2.3. ZANIECZYSZCZENIA POWIETRZA WEWNĄTRZ POMIESZCZEŃ
Przebywanie w pomieszczeniach zamkniętych, jak domy, miejsca pracy i nauki, środki komunikacji, zajmuje osobie dorosłej do 90% jej czasu.
Jakość powietrza, którym oddychamy w pomieszczeniach, zależy od powietrza atmosferycznego (zewnętrznego), a także od czynników wewnętrznych będących źródłem potencjalnych zanieczyszczeń. Należą do nich:
• Zanieczyszczenia antropogeniczne, czyli generowane w związku z działalnością człowieka:
– spalanie gazu, węgla, drewna lub innych paliw podczas ogrzewania i gotowania;
– palenie papierosów;
– stosowane chemikalia domowe, takie jak środki piorące i czyszczące, kosmetyki;
– para wodna wydzielana podczas gotowania, mycia się i sprzątania oraz przez samych mieszkańców.
• Mikroorganizmy (pleśnie, grzyby, bakterie, wirusy).
• Alergeny (rośliny, kurz, zwierzęta).
• Zanieczyszczenia emitowane przez materiały budowlane i elementy wykończenia (farby, lakiery, tapety, wykładziny podłogowe) oraz elementy wyposażenia wnętrza (meble, tkaniny, dywany, sprzęt elektroniczny).
• Zanieczyszczenia związane z terenem, na którym stoi budynek, np. radon – gaz promieniotwórczy, który dyfunduje ze skorupy ziemskiej do budynku w wyniku powstałego gradientu ciśnienia, a drogami przenikania są najczęściej szczeliny i pęknięcia w konstrukcji budowlanej.
Narażenie na działanie czynników szkodliwych, obecnych w pomieszczeniach zamkniętych, może prowadzić do „zespołu chorego budynku”, który objawia się złym samopoczuciem, zmęczeniem, częstymi bólami głowy, utrudnionym oddychaniem, problemami z koncentracją uwagi, zaburzeniami pamięci, podrażnieniem błon śluzowych oczu, nosa i gardła. Charakterystyczne dla tego zespołu jest to, że powyższe objawy pojawiają się i nasilają tylko w czasie przebywania w tym pomieszczeniu, natomiast ustępują po jego opuszczeniu.
Zła jakość powietrza w pomieszczeniach wiąże się z chorobami układu oddechowego, takimi jak: astma, POChP, rak płuca. W tabeli 1.1 zamieszczono rodzaje zanieczyszczeń obecne w pomieszczeniach oraz ich wpływ na drogi oddechowe.
Tabela 1.1. Zanieczyszczenia w pomieszczeniach – rodzaje i wpływ na układ oddechowy
--------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------
ZANIECZYSZCZENIA WPŁYW NA UKŁAD ODDECHOWY
Produkty spalania i dym tytoniowy (CO, CO₂, NOx, SO₂, PM) • Nadreaktywność oskrzeli
• Astma, POChP
• Działanie drażniące na błony śluzowe górnych dróg oddechowych
• Osłabienie funkcji obronnych płuc
• Pogorszenie wydolności płuc
• Nowotwory płuc
• Zatrucie CO
Lotne i półlotne związki organiczne (formaldehyd, alkany, estry, ketony, benzen, toluen, ksyleny) • Astma
• Podrażnienie górnych i dolnych dróg oddechowych
• Trudności w oddychaniu
Mikroorganizmy (bakterie, wirusy, grzyby) • Infekcje dróg oddechowych
Alergeny (pyłki, pleśnie, roztocza, karaluchy, owady, naskórek, pióra) • Choroby alergiczne układu oddechowego (astma, nieżyt nosa)
• Przewlekły kaszel
• Uczulenia
Radon • Rak płuca
--------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------
CO – tlenek węgla; CO₂ – dwutlenek węgla; NOx – tlenki azotu; SO₂ – dwutlenek siarki; PM – pył zawieszony
Aby poprawić parametry mikroklimatu, a także ograniczyć zanieczyszczenia chemiczne, pyłowe i mikrobiologiczne w powietrzu pomieszczeń zamkniętych, należy podejmować następujące działania:
• Zadbanie o sprawnie działającą wentylację.
• Niepalenie papierosów wewnątrz pomieszczeń.
• Stosowanie urządzeń grzewczych posiadających systemy odprowadzania dymu oraz wyciągów powietrza nad piecykami i kuchenkami gazowymi.
• Częste sprzątanie pomieszczeń, a także ich wietrzenie, szczególnie po gotowaniu, kąpieli, pracach z użyciem substancji chemicznych.
• Utrzymywanie odpowiedniej temperatury i wilgotności w pomieszczeniach.
• Stosowanie materiałów budowlanych i mebli o niskiej emisji zanieczyszczeń.
• Instalowanie w pomieszczeniu detektorów tlenku węgla.
• Ograniczenie używania środków chemicznych do sprzątania mieszkania oraz przestrzeganie zasad bezpiecznego ich użytkowania zawartych w instrukcji na opakowaniach produktów.
• Ograniczenie w mieszkaniu miejsc będących siedliskiem roztoczy (wykładziny, dywany, zasłony).
• Rozważenie instalacji systemów oczyszczania powietrza, np. z filtrem HEPA (dostosowanie wydajności urządzenia do kubatury pomieszczenia, umieszczanie przenośnych urządzeń w miejscach, w których skupiają się najczęstsze aktywności).
1.2.4. EKSPOZYCJA ZAWODOWA NA CZYNNIKI RYZYKA
Choroby układu oddechowego mogą być także wywołane ekspozycją na czynniki szkodliwe występujące w środowisku pracy. Zawodowe choroby układu oddechowego spowodowane są wdychaniem pyłów, chemicznych substancji drażniących, alergenów lub toksyn podczas produkcji, przetwarzania lub wydobycia. Ryzyko zachorowania na te choroby oraz stopień ich nasilenia zależą od wielkości wchłoniętej dawki substancji szkodliwej (stężenie, czas narażenia), a także od predyspozycji osobniczych.
W Polsce są one jedną z głównych przyczyn orzeczenia choroby zawodowej. W wykazie chorób zawodowych układu oddechowego widnieją m.in.: pylice, beryloza, byssinoza, zewnątrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych, rak płuca, międzybłoniak opłucnej, POChP, astma, zwłóknienie płuc.
W 2022 roku 17,6% ogółu patologii zawodowych stanowiły pylice płuc. Szacuje się, że związek z pracą zawodową ma 17% wszystkich przypadków astmy u osób dorosłych, 15% nowotworów płuc u mężczyzn i 5% u kobiet, a także 10% chorób śródmiąższowych płuc oraz około 20% POChP.
W ramach prewencji chorób zawodowych podstawowe znaczenie ma profilaktyka higieniczna, czyli dążenie do ograniczenia metodami technicznymi narażenia zawodowego pracowników na czynniki szkodliwe dla zdrowia. Ograniczenie lub likwidację emisji czynników szkodliwych na stanowisku pracy można uzyskać poprzez: modyfikację procedur produkcyjnych, zmianę surowca na mniej szkodliwy, hermetyzację lub automatyzację procesu produkcyjnego, poprawę systemu wentylacji na stanowiskach pracy, zmianę organizacji pracy, np. stosowanie rotacji i przerw na stanowiskach pracy, czy stosowanie środków ochrony indywidualnej w czasie wykonywanej pracy.
Duże znaczenie ma także profilaktyczna opieka medyczna nad pracownikami, która obejmuje badania wstępne, okresowe i kontrolne. Wykonywanie profilaktycznych badań pozwala na wykrycie choroby we wczesnych stadiach jej rozwoju i wdrożenie właściwych interwencji.
1.2.5. CZYNNIKI ZWIĄZANE ZE STYLEM ŻYCIA: OTYŁOŚĆ, DIETA UBOGA W PRZECIWUTLENIACZE, MAŁA AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA
Otyłość jest uznanym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, metabolicznych, narządu ruchu czy nowotworów, natomiast związek nadmiernej masy ciała z chorobami układu oddechowego jest mniej znany społeczeństwu.
U osób otyłych stwierdza się m.in.: zmniejszenie podatności klatki piersiowej, zmniejszenie czynnościowej pojemności zalegającej (ang. functional residual capacity, FRC), obniżenie wydechowej objętości zapasowej (ang. expiratory reserve volume, ERV), występowanie zaburzeń gazometrycznych, zapadanie się górnych dróg oddechowych (w czasie snu) i obturacja dolnych dróg oddechowych, co wpływa na ograniczenie wentylacji i zmianę mechaniki oddychania.
Otyłość jest niezależnym czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu zakażeń m.in. wirusem SARS-CoV-2 czy wirusem grypy. Do chorób układu oddechowego, w których otyłość odgrywa znaczącą rolę, należą: obturacyjny bezdech podczas snu (OBS), zespół hipowentylacji otyłych, POChP, astma, zatorowość płucna.
Zbilansowana dieta z dużą zawartością owoców, warzyw, ryb i produktów pełnoziarnistych zmniejsza ryzyko rozwoju chorób układu oddechowego, zwłaszcza astmy i POChP (wykazano związek pomiędzy stężeniem cytokin prozapalnych a występowaniem tych chorób). Dietą spełniającą powyższe zalecenia jest m.in. dieta śródziemnomorska, zawierająca duże ilości antyoksydantów. Spożywanie pokarmów bogatych w przeciwutleniacze może przeciwdziałać następstwom wywołanym przez stres oksydacyjny.
Metaanaliza 62 badań dotyczących wpływu spożycia pokarmów i składników odżywczych w dzieciństwie na ryzyko rozwoju astmy potwierdziła ochronne działanie witamin A, D i E, cynku, owoców i warzyw oraz diety śródziemnomorskiej. Natomiast na rozwój astmy może mieć wpływ zbyt duży przyrost masy ciała matki w ciąży oraz nieprawidłowa dieta w czasie ciąży, niedobory witaminowo-mineralne, dieta bogata w sód oraz otyłość.
W prewencji chorób układu oddechowego istotną rolę odgrywa wysiłek fizyczny o umiarkowanym natężeniu, podejmowany regularnie. Aktywność fizyczna zwiększa pojemność dyfuzyjną i życiową płuc, powoduje wzrost wentylacji, poprawia funkcję rzęsek w drogach oddechowych, zmniejsza ryzyko wystąpienia infekcji górnych dróg oddechowych, powoduje spadek oporu oddechowego, wzmacnia mięśnie oddechowe.
1.2.6. CZYNNIKI GENETYCZNE
Wpływ czynników genetycznych na patogenezę poszczególnych chorób układu oddechowego jest wysoce zróżnicowany. Niektóre choroby mogą być spowodowane mutacjami jednego genu, a inne wynikają z wieloczynnikowych interakcji środowiskowo-genetycznych. Przykładem choroby monogenowej jest mukowiscydoza, spowodowana mutacjami genu kodującego białko błonowe CFTR (ang. cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). Mukowiscydoza jest najczęstszą autosomalnie recesywną chorobą w populacji osób rasy kaukaskiej. W podobny sposób dziedziczony jest niedobór α₁-antytrypsyny, której zadaniem jest ochrona tkanki płucnej przed uszkodzeniem spowodowanym proteolizą.
W przypadku takich chorób, jak astma, POChP, sarkoidoza, włóknienie czy rak płuca – rozwój i przebieg uwarunkowany jest interakcjami wielogenowymi oraz czynnikami środowiskowymi, na które eksponowany jest chory.
Czynnikami środowiskowymi, zwiększającymi podatność na rozwój choroby u osoby predysponowanej genetycznie, mogą być np.: narażenie na alergeny, zakażenia układu oddechowego, dieta, stosowane leki, dym tytoniowy, zanieczyszczenia powietrza.
Wykrycie predyspozycji genetycznych do wystąpienia choroby pozwala na zmniejszenie ryzyka jej rozwoju poprzez modyfikację czynników środowiskowych (np. zaprzestanie palenia tytoniu u osób ze zdiagnozowanym niedoborem α₁-antytrypsyny), a także ułatwia rozpoznanie jej na wczesnym etapie, dzięki czemu można wdrożyć bardziej skuteczne leczenie. Przykładem działań prewencyjnych jest wykonywanie u noworodków testów przesiewowych w kierunku mukowiscydozy, które pozwalają na identyfikację chorego dziecka, zanim pojawią się pierwsze symptomy choroby.
1.2.7. CZYNNIKI INFEKCYJNE
Zakażenia układu oddechowego są bardzo częstym problemem zdrowotnym we wszystkich grupach wiekowych. Czynnikami etiologicznymi infekcji dróg oddechowych są najczęściej wirusy (60–90% zakażeń górnych dróg oddechowych) i bakterie (większy udział w zakażeniach dolnych dróg oddechowych), rzadziej grzyby czy pasożyty.
W profilaktyce zakażeń układu oddechowego kluczowe znaczenie mają szczepienia ochronne, niemniej możliwe są wobec ograniczonej liczby patogenów. Dzięki szczepieniom można ograniczyć zakażenia wywołane przez Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae typu b. Dostępne są szczepionki przeciwko gruźlicy, krztuścowi, odrze, COVID-19 oraz grypie.
Pomimo wielu korzyści wynikających ze szczepień obserwuje się wzrost liczby rodziców uchylających się od realizacji szczepień obowiązkowych u dzieci. Istotną rolę w tym zjawisku odgrywają ruchy antyszczepionkowe, podważające bezpieczeństwo i skuteczność szczepień. Spadek wyszczepialności wiąże się z ryzykiem wybuchu epidemii chorób, które do tej pory utrzymywane były pod kontrolą dzięki odporności zbiorowej.
Oprócz prewencji swoistej – szczepień – ważną rolę w zapobieganiu infekcjom dróg oddechowych oraz ich transmisji spełnia odpowiednia higiena codziennego życia, która sprowadza się do poniższych zaleceń:
• Przestrzeganie zasad prawidłowego żywienia.
• Częsta, najlepiej codzienna, aktywność fizyczna.
• Zadbanie o odpowiedni mikroklimat w pomieszczeniach (wietrzenie, unikanie przegrzewania).
• Unikanie przewlekłego stresu.
• Zapewnienie odpowiedniej liczby godzin snu.
• Przestrzeganie zasad higieny rąk.
• Unikanie ekspozycji na czynniki drażniące (dym tytoniowy i inne zanieczyszczenia wewnątrz pomieszczeń).
• Higiena podczas kaszlu i kichania zmniejszająca transmisję zakażań (zakrywanie ust chusteczką, ramieniem lub łokciem).
• Unikanie w okresach epidemicznych dużych zbiorowisk, zachowanie dystansu społecznego, korzystanie z maseczek jednorazowych.
W przypadku niektórych chorób zakaźnych (np. krztusiec, odra, grypa) stosuje się profilaktykę poekspozycyjną, która polega na okresowym podawaniu leków przeciwdrobnoustrojowych, immunoglobulin czy szczepionek w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju zakażenia i choroby po kontakcie z patogenem oraz przerwania szerzenia się infekcji w otoczeniu (opanowanie ogniska epidemicznego).
Konieczność profilaktyki poekspozycyjnej dotyczy głównie osób obciążonych ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby oraz osób mających z nimi kontakt podczas sprawowania opieki, w tym pracowników ochrony zdrowia.
Prof. dr hab. n. med. Adam Barczyk
Katedra i Klinika Pneumonologii, Wydział Nauk Medycznych w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr hab. n. med. Agnieszka Batko-Szwaczka
Klinika Geriatrii, Katedra Chorób Wewnętrznych, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Mgr Renata Bramorska-Michalska
Oddział Pulmonologiczny, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 im. prof. Stanisława Szyszko, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Mgr Katarzyna Brzezińska
Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Katedra Chorób Wewnętrznych, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Lek. Anna Danel
Katedra i Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach; Klinika Kardiologii Dziecięcej i Wrodzonych Wad Serca, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu
Dr hab. n. med. Jacek Durmała
Katedra i Klinika Rehabilitacji, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr n. med., dr n. hum. Małgorzata Farnik
Katedra i Klinika Pneumonologii, Wydział Nauk Medycznych w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr n. med. Grzegorz Gawron
Szpital Chorób Płuc w Orzeszu
Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gąsior
Katedra i Klinika Kardiologii, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr hab. n. med. i n. o zdr. Beata Hornik
Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Katedra Chorób Wewnętrznych, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr n. med. Magdalena Janusz-Jenczeń
Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Katedra Chorób Wewnętrznych, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr n. med. i n. o zdr. Sabina Kostorz-Nosal
Katedra i Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Mgr Kinga Maciejczyk
Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Katedra Chorób Wewnętrznych, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr n. med. Mariola Ograbek-Król
Katedra i Klinika Pneumonologii, Wydział Nauk Medycznych w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Lek. Aleksandra Oraczewska
Katedra i Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Lek. Marek Pelan
Katedra Farmakologii i Farmakologii Klinicznej, Wydział Nauk Medycznych, Akademia Śląska w Katowicach
Dr hab. n. med. Szymon Skoczyński, prof. SUM
Katedra i Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr n. med. Maciej Tażbirek
Katedra i Klinika Pneumonologii, Wydział Nauk Medycznych w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr n. med. Marzena Trzaska-Sobczak
Katedra i Klinika Pneumonologii, Wydział Nauk Medycznych w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Mgr Anna Waluś-Pelan
Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr n. med. Iwona Włodarczyk
Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr n. med. Karolina Zawada-Drozd
Katedra i Klinika Pneumonologii, Wydział Nauk Medycznych w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr n. med. Izabela Zielińska-Leś
Katedra i Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Dr n. med. i n. o zdr. Michał Zieliński
Oddział Pulmonologiczny, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 im. prof. Stanisława Szyszko, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach; Katedra i Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w KatowicachPRZEDMOWA
Współczesne wyzwania związane z chorobami układu oddechowego, epidemiologia tych chorób i ich charakter sprawiają, że zakres opieki wychodzi poza standardowe postępowanie pielęgniarskie. Na rynku wydawniczym do tej pory nie było pozycji w całości poświęconej pielęgniarstwu pulmonologicznemu. Prezentowana książka jest zatem szczególnie istotna, zwłaszcza w kontekście zmieniających się kryteriów i metod leczenia.
Po pierwsze pandemia COVID-19 uwypukliła kluczowe i nowe wyzwania w zakresie opieki pulmonologicznej. Po drugie konieczne jest zapewnienie wyspecjalizowanego personelu pielęgniarskiego na wszystkich poziomach profilaktyki oraz we wszystkich formach opieki w zakresie pulmonologii i pielęgniarstwa pulmonologicznego. Wymaga to nowej ramy interdyscyplinarnej współpracy między różnymi profesjonalistami. Model Zaawansowanej Praktyki Pielęgniarskiej (ang. Advanced Practice Nursing, APN), który został wdrożony w różnych krajach, stanowi fundament nowoczesnych, elastycznych i skutecznych systemów ochrony zdrowia. Jednak bez zachowania pamięci o historii i tradycjach zawodu nie uda się stworzyć przyszłości pielęgniarstwa. Głównym założeniem autorów książki jest podążanie za szybkim rozwojem pielęgniarstwa, ale jednocześnie przypomnienie motta Edwarda Livingstona Trudeau, że „czasami można wyleczyć, często złagodzić dolegliwości, pielęgnować trzeba zawsze”. Ostatecznie sposób organizacji systemu ochrony zdrowia może się przyczynić do zwiększenia efektywności pracy pielęgniarek oraz spożytkowania zdobytego wykształcenia przed- i podyplomowego albo też do niewykorzystania tych kompetencji.
Książka stanowi przewodnik po zagadnieniach istotnych dla opieki pulmonologicznej – od epidemiologii, czynników ryzyka, profilaktyki i diagnostyki chorób układu oddechowego, poprzez objawy kliniczne, do leczenia, a przede wszystkim zawiera szczegółowe zasady opieki pielęgniarskiej i monitorowania chorych. Proponujemy zestawy diagnostyczne, w których uwzględniono ocenę aktualnego stanu chorego, elementy wywiadu, potencjalne problemy współistniejące, diagnozy pielęgniarskie sformułowane według klasyfikacji NANDA w myśl reguły, że „jeżeli nie możemy czegoś nazwać, nie możemy też tego: kontrolować, badać, uczyć lub uwzględniać w polityce sektorowej”. Pod każdym zestawem diagnostycznym omówione są możliwe powikłania i następnie szczegółowo opracowane wybrane diagnozy pielęgniarskie wraz z interwencjami. Każde opracowanie zawiera również uwarunkowania geriatryczne i pediatryczne, jeżeli specyfika postępowania pielęgniarskiego tego wymaga. Dużo miejsca poświęcono omówieniu najważniejszych zasad, metod i zaleceń dotyczących edukacji terapeutycznej chorego i jego rodziny. Książka zawiera także opis zaawansowanych swoistych procedur medycznych wykorzystywanych na oddziałach pulmonologicznych. Ważnym jej dopełnieniem jest rozdział dotyczący rehabilitacji pulmonologicznej.
Powstanie podręcznika nie byłoby możliwe bez wspierającego zaangażowania Zespołu Redakcyjnego, przede wszystkim pani redaktor Anny Plewy. Pielęgniarstwo pulmonologiczne jest wspólnym dziełem wielu autorów, którzy podzielili się swoim bogatym doświadczeniem zawodowym, naukowym i dydaktycznym. W tym miejscu wszystkim, którzy przyczynili się do jego powstania, składam serdeczne podziękowania, a jednocześnie w imieniu wszystkich twórców książki wyrażam nadzieję, że sprosta ona oczekiwaniom i będzie przydatna dla studentów kierunku pielęgniarstwo i innych kierunków medycznych, pielęgniarek czynnie zaangażowanych w opiekę nad chorymi, uczestniczących w kształceniu podyplomowym, zdobywających wiedzę na kursach specjalistycznych i szkoleniach specjalizacyjnych oraz wszystkich zainteresowanych, dla których tematyka pulmonologii jest treścią zawodowego działania.
dr hab. n. med. i n. o zdr. Beata Hornik1. EPIDEMIOLOGIA I CZYNNIKI RYZYKA CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO
Magdalena Janusz-Jenczeń, Beata Hornik, Iwona Włodarczyk
1.1. WYBRANE ASPEKTY W ZAKRESIE EPIDEMIOLOGII CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO
Choroby układu oddechowego stanowią istotny problem zdrowotny zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się. Epidemiologia tych chorób obejmuje badanie ich występowania, przyczyn, rozprzestrzeniania się oraz czynników ryzyka. Najczęściej występujące choroby układu oddechowego to: astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), zakażenia układu oddechowego, nowotwory płuca i gruźlica płuc.
Astma oskrzelowa jest jedną z najczęstszych chorób przewlekłych i dotyczy wszystkich grup wiekowych. Na świecie na astmę choruje około 350 mln osób, zwłaszcza w krajach o niskim i średnim dochodzie, a liczba chorych stale się zwiększa.
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) ma charakter postępujący i jest trzecią najczęstszą przyczyną zgonów na świecie. Epidemiologia POChP jest zróżnicowana geograficznie – największą zapadalność i śmiertelność obserwuje się w regionach o wysokim poziomie zanieczyszczenia powietrza i dużym odsetku osób palących tytoń.
Zapalenie płuc i inne infekcje dolnych dróg oddechowych są nadal znaczącą przyczyną zgonów, zwłaszcza wśród dzieci poniżej 5. roku życia oraz osób starszych. Obserwuje się niemal dwukrotne zwiększenie zapadalności na zapalenie płuc, co pozwala przypuszczać, że do 2050 roku będzie ono zajmowało czołowe miejsce, wyprzedzając złamania szyjki kości udowej i zawały serca pośród najczęstszych chorób.
Infekcje wirusowe, takie jak grypa i COVID-19, stanowią sezonowe i pandemiczne zagrożenie dla zdrowia publicznego. Grypa sezonowa powoduje od 290 000 do 650 000 zgonów rocznie na świecie. Pandemia COVID-19, wywołana przez koronawirusa SARS-CoV-2, znacząco wpłynęła na globalną zdrowotność od 2020 roku, powodując miliony zgonów i stawiając nowe wyzwania w epidemiologii chorób układu oddechowego.
Rak płuca jest drugim najczęściej diagnozowanym nowotworem po raku gruczołu krokowego u mężczyzn i raku piersi u kobiet. Według Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization, WHO) w 2020 roku zdiagnozowano około 2,2 mln nowych przypadków raka płuca na świecie, co stanowiło około 11,4% wszystkich nowych przypadków raka i było najczęstszą przyczyną zgonów nowotworowych.
Gruźlica nadal pozostaje istotnym wyzwaniem zdrowotnym, zwłaszcza w Europie Wschodniej i Azji Środkowej. Roczna światowa szacunkowa zachorowalność na gruźlicę wynosi około 10 mln, ale 30–40% z tej liczby nie jest zdiagnozowane. W Polsce Krajowy Rejestr Zachorowań na Gruźlicę powstał w 1957 roku i od tego czasu jest w sposób ciągły prowadzony przez Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. Od 2021 roku zwiększa się szacunkowa liczba chorych na gruźlicę wywołaną przez prątki w różnym stopniu oporne na leczenie. W profilaktyce zaleca się strategię polegającą na aktywnym poszukiwaniu zachorowań przez badanie osób z kaszlem za pomocą szybkich badań molekularnych, izolowaniu chorych w sposób bezpieczny dla otoczenia, korzystanie z szybkich molekularnych testów wrażliwości prątka na leki.
Przewlekła niewydolność oddechowa często rozwija się przez wiele miesięcy, jako powikłanie wieloletniej choroby układu oddechowego. Brakuje dokładnych danych określających częstość występowania przewlekłej niewydolności oddechowej w populacji ogólnej, ale rejestrowana jest częstość ostrej niewydolności oddechowej u chorych hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii (32–56% pacjentów).
Zatorowość płucna jest trudna do oszacowania pod względem zapadalności ze względu na to, że połowa chorych nie jest diagnozowana, a u około 25% osób występuje nagły zgon bez wcześniejszych objawów. Na podstawie danych pochodzących z Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ang. European Society of Cardiology, ESC) zapadalność na zatorowość płucną mieści się w przedziale 39–115 na 100 000 osób. Uważa się, że COVID-19 zwiększa ryzyko zatorowości płucnej, najczęściej przy współistnieniu chorób układu krążenia, otyłości, cukrzycy lub nadciśnienia tętniczego.
W epidemiologii chorób układu oddechowego kluczowe znaczenie mają działania profilaktyczne, w tym szczepienia, kontrola zanieczyszczeń powietrza, zmniejszenie ekspozycji na dym tytoniowy oraz edukacja zdrowotna. Rozwój programów monitorowania chorób, badań przesiewowych oraz wczesnego wykrywania i leczenia przyczynia się do ograniczenia ich rozprzestrzeniania i zmniejszenia śmiertelności.
1.2. CHARAKTERYSTYKA CZYNNIKÓW RYZYKA ORAZ SPOSOBÓW ICH MODYFIKACJI W PREWENCJI CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO
1.2.1. PALENIE TYTONIU – CZYNNE I BIERNE
Tytoń został przywieziony do Europy w XV wieku z Ameryki, gdzie był używany przez Indian podczas obrzędów i ceremonii religijnych. Przemysł tytoniowy na szeroką skalę rozwinął się na przełomie XIX i XX wieku. Również w tym okresie pojawiły się pierwsze wzmianki o szkodliwych skutkach palenia.
Układ oddechowy jest najbardziej narażony na działanie substancji obecnych w dymie tytoniowym. Dym ten zawiera około 7000 związków chemicznych, które powodują zmiany czynnościowe i strukturalne w układzie oddechowym.
W następstwie ekspozycji na dym tytoniowy obserwuje się m.in. nadmierną sekrecję śluzu, wywołaną przewleką stymulacją gruczołów podśluzówkowych, upośledzenie funkcji aparatu rzęskowego i prawidłowej czynności komórek nabłonka oraz przebudowę ścian dróg oddechowych. U osób palących można zaobserwować nadreaktywność oskrzeli oraz obkurczenie mięśni gładkich prowadzące do zmniejszenia światła oskrzeli i oskrzelików. Palenie tytoniu przyspiesza tempo spadku FEV₁ nawet do 60–80 ml/rok, co w konsekwencji może doprowadzić do rozwoju POChP.
Palenie indukuje przewlekły stan zapalny w obrębie układu oddechowego. Komórkami, które odgrywają istotną rolę w tym procesie są: makrofagi, limfocyty i neutrofile. Makrofagi u osób palących wydzielają znacznie więcej elastazy – enzymu odpowiedzialnego za niszczenie elementów sprężystych płuc – niż makrofagi osób niepalących. Następstwem tego są przewlekłe stany zapalne oskrzeli i rozedma płuc.
Palenie wywołuje w układzie oddechowym stres oksydacyjny spowodowany zaburzoną równowagą pomiędzy czynnikami antyoksydacyjnymi a liczbą rodników tlenowych (zawarte są m.in. w dymie tytoniowym, a także produkowane przez komórki zapalne). W następstwie zwiększonej liczby rodników tlenowych dochodzi do uszkodzenia lipidów, białek i DNA oraz nasilenia odpowiedzi zapalnej.
Szkodliwe działanie papierosów nie ogranicza się tylko do dróg oddechowych. Po przedostaniu się dymu tytoniowego z pęcherzyków płucnych do krwiobiegu wywiera on niekorzystne działanie na cały organizm palacza.
W dymie tytoniowym zawartych jest około 70 substancji o udowodnionych właściwościach rakotwórczych. Głównymi czynnikami karcynogennymi dymu tytoniowego są policykliczne węglowodory aromatyczne oraz lotne N-nitrozoaminy. Do nowotworów tytoniozależnych, oprócz raka płuca, zalicza się raka krtani, gardła, przełyku, jamy ustnej, żołądka, nerek, pęcherza moczowego i trzustki.
Podczas palenia papierosów wyróżnia się główny strumień dymu (wciągany przez palacza), powstający w temperaturze 800–900°C, i boczny, powstający w przerwach pomiędzy zaciąganiem, wydalany do otoczenia, generowany w temperaturze około 600°C. Faza gazowa głównego strumienia dymu tytoniowego zawiera m.in.: azot, tlenek i dwutlenek węgla, amoniak, cyjanowodór, formaldehyd, aldehyd octowy, pirydynę, lotne N-nitrozoaminy. Natomiast w fazie cząstkowej obecne są m.in. alkaloidy pirydynowe, których głównym przedstawicielem jest nikotyna – substancja odpowiedzialna za silne uzależnienie.
Przebywanie w otoczeniu osoby palącej naraża inne osoby na bierne palenie. Dym, który inhalują, jest sumą bocznego (80–96%) i części głównego strumienia dymu wydychanego przez palacza (4–20%). Stężenie nikotyny i innych substancji szkodliwych (np. tlenku węgla) w bocznym strumieniu dymu tytoniowego jest wielokrotnie wyższe w porównaniu z tym, co wdycha osoba aktywnie paląca.
Osoby narażone na dym tytoniowy w sposób bierny mają wyższe współczynniki zapadalności na choroby górnych dróg oddechowych. W młodszej grupie wiekowej obserwuje się zwiększoną podatność na nieżyt nosa, zapalenie zatok, oskrzeli i płuc. Bierna ekspozycja powoduje nadreaktywność oskrzeli, zaostrzenie przebiegu astmy oskrzelowej oraz może zwiększyć ryzyko raka płuca.
Zdrowszą alternatywą dla papierosów tradycyjnych miały być papierosy elektroniczne. W takich papierosach, nazywanych e-papierosami, w systemie dostarczającym nikotynę nie zachodzi proces spalania, tylko podgrzewania płynu (liquidu) w temperaturze 150–250°C, który przekształcony w aerozol, jest wdychany przez palacza. Głównymi składnikami liquidu jest glikol propylenowy i gliceryna, ponadto zawiera on nikotynę w różnym stężeniu (0–36 mg/ml), aromaty oraz produkty ich przemian (powstałe w wyniku podgrzania płynu), a także możliwe zanieczyszczenia. W aerozolu wytwarzanym przez większość e-papierosów występują związki toksyczne, takie jak: aldehyd octowy, aceton, akroleina, formaldehyd i nikotyna, jednak o stężeniu znacznie niższym niż w papierosach tradycyjnych. Stwierdzono związek toksyczności płynu z rodzajem zastosowanego aromatu. Największą cytotoksycznością charakteryzują się liquidy smakowe oraz bardziej złożone chemicznie. Papierosy elektroniczne nie generują strumienia bocznego dymu, jednak są źródłem biernego narażenia na nikotynę osób niepalących (porównywalnie z papierosami tradycyjnymi), szczególnie w pomieszczeniach zamkniętych.
Pomimo że elektroniczne papierosy dostarczają mniej substancji toksycznych niż papierosy konwencjonalne, nie oznacza to, że ich palenie jest całkowicie pozbawione ryzyka. Nadal nie dysponujemy danymi na temat długoterminowych skutków zdrowotnych ich palenia. Niektóre substancje znajdujące się w aerozolu z e-papierosów działają drażniąco na drogi oddechowe, zaburzają mechanizmy obronne płuc, np. upośledzenie klirensu śluzówkowo-rzęskowego, oraz mogą powodować uszkodzenie DNA, a także działać rakotwórczo (zawierają formaldehyd, aldehyd octowy). Najczęściej obserwowanymi objawami niepożądanymi zgłaszanymi przez użytkowników e-papierosów, zazwyczaj ustępującymi po pewnym czasie, są: podrażnienie gardła, ból głowy, kaszel i nudności. U osób palących e-papierosy, które w składzie liquidu zawierały octan witaminy E, diagnozowano ostre uszkodzenia płuc mające ciężki przebieg i prowadzące nawet do zgonu. U osób wapujących zwiększa się ryzyko zaostrzeń astmy i przewlekłego zapalenia oskrzeli.
Wzrost popularności elektronicznych papierosów, szczególnie wśród młodzieży, może prowadzić do uzależnienia od nikotyny, a następnie do sięgania po tradycyjne papierosy w wieku późniejszym.
Codzienne lub prawie codzienne używanie nikotyny przez okres minimum 3 miesięcy jest podstawą do rozpoznania uzależnienia od nikotyny (pochodzącej z tytoniu palonego, podgrzewanego oraz liquidów zawartych w e-papierosach).
Podstawową metodą pomocy choremu w walce z nałogiem palenia jest poradnictwo antynikotynowe. Polecaną minimalną interwencją antynikotynową jest strategia 5P, gdzie każde „P” oznacza kolejny stopień interwencji: Pytaj o palenie – Poradź porzucenie nałogu – Pamiętaj ocenić gotowość – Pomagaj rzucić – Planuj kontrolę.
W procesie diagnostyki uzależnienia od nikotyny, poza stwierdzeniem jego występowania, należy ocenić siłę uzależnienia oraz gotowość do rzucenia nałogu. Aby ocenić stopień uzależnienia od nikotyny, można zastosować test tolerancji według Fagerströma, natomiast do oceny motywacji do zaprzestania palenia – test motywacji Schneidera.
Farmakologiczne leczenie uzależnienia od nikotyny obejmuje nikotynową terapię zastępczą (plastry, gumy do żucia, tabletki podjęzykowe, inhalatory i aerozole donosowe – w celu zmniejszenia objawów abstynencji i zwalczenia chęci palenia) oraz leki działające ośrodkowo (bupropion, wareniklina, cytyzyna). Farmakoterapia jest często konieczna u palaczy silnie uzależnionych od nikotyny (wynik w teście Fagerströma ≥ 6 pkt).
1.2.2. ZANIECZYSZCZENIA POWIETRZA ATMOSFERYCZNEGO
Spośród środowiskowych zagrożeń zdrowotnych zanieczyszczenia powietrza odgrywają kluczową rolę. Według WHO rocznie około 3 mln osób na świecie umiera przedwcześnie z powodu złej jakości powietrza. Szacuje się, że ekspozycja na zanieczyszczenia powietrza prowadzi do rozwoju nowotworów u co trzeciej osoby oraz odpowiada za 17% wszystkich zgonów i chorób wynikających z ostrych infekcji dolnych dróg oddechowych.
Grupami szczególnie narażonymi na choroby związane z zanieczyszczeniami powietrza są dzieci, osoby starsze oraz osoby z obniżoną odpornością. Negatywny wpływ zanieczyszczeń obserwowany jest już w okresie prenatalnym.
Substancje o różnej postaci fizycznej (pyłowe, gazowe), które obecne są w powietrzu atmosferycznym i nie stanowią jego naturalnych składników, traktowane są jako zanieczyszczenia. Zalicza się do nich również te, które występują w nim naturalnie, ale w znacznie zwiększonych ilościach.
Najczęściej wymienianymi substancjami, które prowadzą do zanieczyszczenia powietrza, są: tlenek węgla (CO), dwutlenek węgla (CO₂), dwutlenek siarki (SO₂), tlenki azotu (NO, NO₂), ozon (O₃), pyły zawieszone, benzo(a)piren.
Pył zawieszony (PM) w zależności od wielkości cząsteczek podzielony jest na frakcje:
• PM10 (średnica do 10 μm) – cząsteczki absorbowane na powierzchni spojówek i górnych dróg oddechowych, wykazują działanie drażniące na błony śluzowe.
• PM2,5 (średnica < 2,5 μm) – cząsteczki ze względu na mniejsze rozmiary wnikają do dolnych dróg oddechowych (oskrzeliki, pęcherzyki płucne).
• PM0,1 (średnica < 0,1 μm) – cząsteczki mogą przez ściany pęcherzyków płucnych przedostać się do krwiobiegu lub przez pole węchowe do ośrodkowego układu nerwowego (OUN).
W wyniku oddychania zanieczyszczonym powietrzem dochodzi do depozycji szkodliwych substancji w drogach oddechowych. Konsekwencje zdrowotne tej depozycji zależą m.in. od stężenia zanieczyszczeń, czasu i miejsca oddziaływania szkodliwych gazów i pyłów w drogach oddechowych oraz stanu zdrowia osoby eksponowanej.
Oddychanie powietrzem o złej jakości zwiększa ryzyko zaostrzeń i pojawienia się objawów oddechowych u osób z rozpoznaną chorobą układu oddechowego, a w mniejszym stopniu u osób bez zdiagnozowanych problemów oddechowych. Przewlekłe narażenie na zanieczyszczenia powietrza prowadzi do uszkodzenia mechanizmów obronnych dróg oddechowych, pojawienia się nadreaktywności oskrzeli, zwiększenia skłonności do zakażeń układu oddechowego oraz pojawienia się zmian strukturalnych w płucach.
Obecnie głównym źródłem zanieczyszczeń powietrza jest działalność człowieka, z czego największy udział ma tzw. niska emisja (do wysokości 40 m) pochodząca przede wszystkim z ogrzewania gospodarstw domowych za pomocą paliw stałych oraz z transportu drogowego. Mniejszy udział w złej jakości powietrza ma działalność przemysłu oraz energetyka zawodowa.
Sposoby zmniejszenia narażenia na zanieczyszczenia powietrza:
• Monitorowanie komunikatów o lokalnym zanieczyszczeniu powietrza oraz ograniczenie przebywania na zewnątrz w okresie wysokiego stężenia zanieczyszczeń pyłowych (sezon grzewczy), szczególnie przez osoby z grupy ryzyka – dzieci, kobiety ciężarne, osoby starsze oraz chore na choroby układu oddechowego i sercowo-naczyniowego.
• Prowadzenie aktywności fizycznej w miejscach o małym natężeniu ruchu, unikanie większej aktywności fizycznej na zewnątrz w okresie epizodów smogowych.
• Rozważenie stosowania masek przeciwpyłowych, tzw. antysmogowych. Należy pamiętać, że stopień ochrony maski przed pyłami zależy od jakości filtra oraz dopasowania i dobrego przylegania do twarzy. Osoby chore na przewlekłe choroby układu oddechowego powinny skonsultować z lekarzem zasadność stosowania masek. Pamiętać również trzeba o potencjalnym ryzyku stosowania masek, np. utrudnionym oddychaniu spowodowanym przez opory oddechowe, a także nieskutecznym odprowadzaniu CO₂ i wilgoci z maski, sprzyjającym rozwojowi bakterii i grzybów.
• Ograniczenie lub eliminacja narażenia na zanieczyszczenia ze źródeł wewnętrznych (patrz rozdz. 1.2.3).
Sposoby zmniejszenia emisji zanieczyszczeń:
• Zmiana nawyków transportowych społeczeństwa – wybór komunikacji publicznej lub roweru zamiast samochodu.
• Wymiana pojazdów na spełniające bardziej restrykcyjne normy w zakresie emisji zanieczyszczeń do powietrza.
• Wymiana urządzeń grzewczych na urządzenia o mniejszej emisyjności, unikanie opalania materiałami niskiej jakości, preferowanie zaopatrzenia w energię pochodzącą ze źródeł odnawialnych.
• Poprawa standardu energetycznego domów (docieplenie budynków, wymiana nieszczelnych okien).
1.2.3. ZANIECZYSZCZENIA POWIETRZA WEWNĄTRZ POMIESZCZEŃ
Przebywanie w pomieszczeniach zamkniętych, jak domy, miejsca pracy i nauki, środki komunikacji, zajmuje osobie dorosłej do 90% jej czasu.
Jakość powietrza, którym oddychamy w pomieszczeniach, zależy od powietrza atmosferycznego (zewnętrznego), a także od czynników wewnętrznych będących źródłem potencjalnych zanieczyszczeń. Należą do nich:
• Zanieczyszczenia antropogeniczne, czyli generowane w związku z działalnością człowieka:
– spalanie gazu, węgla, drewna lub innych paliw podczas ogrzewania i gotowania;
– palenie papierosów;
– stosowane chemikalia domowe, takie jak środki piorące i czyszczące, kosmetyki;
– para wodna wydzielana podczas gotowania, mycia się i sprzątania oraz przez samych mieszkańców.
• Mikroorganizmy (pleśnie, grzyby, bakterie, wirusy).
• Alergeny (rośliny, kurz, zwierzęta).
• Zanieczyszczenia emitowane przez materiały budowlane i elementy wykończenia (farby, lakiery, tapety, wykładziny podłogowe) oraz elementy wyposażenia wnętrza (meble, tkaniny, dywany, sprzęt elektroniczny).
• Zanieczyszczenia związane z terenem, na którym stoi budynek, np. radon – gaz promieniotwórczy, który dyfunduje ze skorupy ziemskiej do budynku w wyniku powstałego gradientu ciśnienia, a drogami przenikania są najczęściej szczeliny i pęknięcia w konstrukcji budowlanej.
Narażenie na działanie czynników szkodliwych, obecnych w pomieszczeniach zamkniętych, może prowadzić do „zespołu chorego budynku”, który objawia się złym samopoczuciem, zmęczeniem, częstymi bólami głowy, utrudnionym oddychaniem, problemami z koncentracją uwagi, zaburzeniami pamięci, podrażnieniem błon śluzowych oczu, nosa i gardła. Charakterystyczne dla tego zespołu jest to, że powyższe objawy pojawiają się i nasilają tylko w czasie przebywania w tym pomieszczeniu, natomiast ustępują po jego opuszczeniu.
Zła jakość powietrza w pomieszczeniach wiąże się z chorobami układu oddechowego, takimi jak: astma, POChP, rak płuca. W tabeli 1.1 zamieszczono rodzaje zanieczyszczeń obecne w pomieszczeniach oraz ich wpływ na drogi oddechowe.
Tabela 1.1. Zanieczyszczenia w pomieszczeniach – rodzaje i wpływ na układ oddechowy
--------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------
ZANIECZYSZCZENIA WPŁYW NA UKŁAD ODDECHOWY
Produkty spalania i dym tytoniowy (CO, CO₂, NOx, SO₂, PM) • Nadreaktywność oskrzeli
• Astma, POChP
• Działanie drażniące na błony śluzowe górnych dróg oddechowych
• Osłabienie funkcji obronnych płuc
• Pogorszenie wydolności płuc
• Nowotwory płuc
• Zatrucie CO
Lotne i półlotne związki organiczne (formaldehyd, alkany, estry, ketony, benzen, toluen, ksyleny) • Astma
• Podrażnienie górnych i dolnych dróg oddechowych
• Trudności w oddychaniu
Mikroorganizmy (bakterie, wirusy, grzyby) • Infekcje dróg oddechowych
Alergeny (pyłki, pleśnie, roztocza, karaluchy, owady, naskórek, pióra) • Choroby alergiczne układu oddechowego (astma, nieżyt nosa)
• Przewlekły kaszel
• Uczulenia
Radon • Rak płuca
--------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------
CO – tlenek węgla; CO₂ – dwutlenek węgla; NOx – tlenki azotu; SO₂ – dwutlenek siarki; PM – pył zawieszony
Aby poprawić parametry mikroklimatu, a także ograniczyć zanieczyszczenia chemiczne, pyłowe i mikrobiologiczne w powietrzu pomieszczeń zamkniętych, należy podejmować następujące działania:
• Zadbanie o sprawnie działającą wentylację.
• Niepalenie papierosów wewnątrz pomieszczeń.
• Stosowanie urządzeń grzewczych posiadających systemy odprowadzania dymu oraz wyciągów powietrza nad piecykami i kuchenkami gazowymi.
• Częste sprzątanie pomieszczeń, a także ich wietrzenie, szczególnie po gotowaniu, kąpieli, pracach z użyciem substancji chemicznych.
• Utrzymywanie odpowiedniej temperatury i wilgotności w pomieszczeniach.
• Stosowanie materiałów budowlanych i mebli o niskiej emisji zanieczyszczeń.
• Instalowanie w pomieszczeniu detektorów tlenku węgla.
• Ograniczenie używania środków chemicznych do sprzątania mieszkania oraz przestrzeganie zasad bezpiecznego ich użytkowania zawartych w instrukcji na opakowaniach produktów.
• Ograniczenie w mieszkaniu miejsc będących siedliskiem roztoczy (wykładziny, dywany, zasłony).
• Rozważenie instalacji systemów oczyszczania powietrza, np. z filtrem HEPA (dostosowanie wydajności urządzenia do kubatury pomieszczenia, umieszczanie przenośnych urządzeń w miejscach, w których skupiają się najczęstsze aktywności).
1.2.4. EKSPOZYCJA ZAWODOWA NA CZYNNIKI RYZYKA
Choroby układu oddechowego mogą być także wywołane ekspozycją na czynniki szkodliwe występujące w środowisku pracy. Zawodowe choroby układu oddechowego spowodowane są wdychaniem pyłów, chemicznych substancji drażniących, alergenów lub toksyn podczas produkcji, przetwarzania lub wydobycia. Ryzyko zachorowania na te choroby oraz stopień ich nasilenia zależą od wielkości wchłoniętej dawki substancji szkodliwej (stężenie, czas narażenia), a także od predyspozycji osobniczych.
W Polsce są one jedną z głównych przyczyn orzeczenia choroby zawodowej. W wykazie chorób zawodowych układu oddechowego widnieją m.in.: pylice, beryloza, byssinoza, zewnątrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych, rak płuca, międzybłoniak opłucnej, POChP, astma, zwłóknienie płuc.
W 2022 roku 17,6% ogółu patologii zawodowych stanowiły pylice płuc. Szacuje się, że związek z pracą zawodową ma 17% wszystkich przypadków astmy u osób dorosłych, 15% nowotworów płuc u mężczyzn i 5% u kobiet, a także 10% chorób śródmiąższowych płuc oraz około 20% POChP.
W ramach prewencji chorób zawodowych podstawowe znaczenie ma profilaktyka higieniczna, czyli dążenie do ograniczenia metodami technicznymi narażenia zawodowego pracowników na czynniki szkodliwe dla zdrowia. Ograniczenie lub likwidację emisji czynników szkodliwych na stanowisku pracy można uzyskać poprzez: modyfikację procedur produkcyjnych, zmianę surowca na mniej szkodliwy, hermetyzację lub automatyzację procesu produkcyjnego, poprawę systemu wentylacji na stanowiskach pracy, zmianę organizacji pracy, np. stosowanie rotacji i przerw na stanowiskach pracy, czy stosowanie środków ochrony indywidualnej w czasie wykonywanej pracy.
Duże znaczenie ma także profilaktyczna opieka medyczna nad pracownikami, która obejmuje badania wstępne, okresowe i kontrolne. Wykonywanie profilaktycznych badań pozwala na wykrycie choroby we wczesnych stadiach jej rozwoju i wdrożenie właściwych interwencji.
1.2.5. CZYNNIKI ZWIĄZANE ZE STYLEM ŻYCIA: OTYŁOŚĆ, DIETA UBOGA W PRZECIWUTLENIACZE, MAŁA AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA
Otyłość jest uznanym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, metabolicznych, narządu ruchu czy nowotworów, natomiast związek nadmiernej masy ciała z chorobami układu oddechowego jest mniej znany społeczeństwu.
U osób otyłych stwierdza się m.in.: zmniejszenie podatności klatki piersiowej, zmniejszenie czynnościowej pojemności zalegającej (ang. functional residual capacity, FRC), obniżenie wydechowej objętości zapasowej (ang. expiratory reserve volume, ERV), występowanie zaburzeń gazometrycznych, zapadanie się górnych dróg oddechowych (w czasie snu) i obturacja dolnych dróg oddechowych, co wpływa na ograniczenie wentylacji i zmianę mechaniki oddychania.
Otyłość jest niezależnym czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu zakażeń m.in. wirusem SARS-CoV-2 czy wirusem grypy. Do chorób układu oddechowego, w których otyłość odgrywa znaczącą rolę, należą: obturacyjny bezdech podczas snu (OBS), zespół hipowentylacji otyłych, POChP, astma, zatorowość płucna.
Zbilansowana dieta z dużą zawartością owoców, warzyw, ryb i produktów pełnoziarnistych zmniejsza ryzyko rozwoju chorób układu oddechowego, zwłaszcza astmy i POChP (wykazano związek pomiędzy stężeniem cytokin prozapalnych a występowaniem tych chorób). Dietą spełniającą powyższe zalecenia jest m.in. dieta śródziemnomorska, zawierająca duże ilości antyoksydantów. Spożywanie pokarmów bogatych w przeciwutleniacze może przeciwdziałać następstwom wywołanym przez stres oksydacyjny.
Metaanaliza 62 badań dotyczących wpływu spożycia pokarmów i składników odżywczych w dzieciństwie na ryzyko rozwoju astmy potwierdziła ochronne działanie witamin A, D i E, cynku, owoców i warzyw oraz diety śródziemnomorskiej. Natomiast na rozwój astmy może mieć wpływ zbyt duży przyrost masy ciała matki w ciąży oraz nieprawidłowa dieta w czasie ciąży, niedobory witaminowo-mineralne, dieta bogata w sód oraz otyłość.
W prewencji chorób układu oddechowego istotną rolę odgrywa wysiłek fizyczny o umiarkowanym natężeniu, podejmowany regularnie. Aktywność fizyczna zwiększa pojemność dyfuzyjną i życiową płuc, powoduje wzrost wentylacji, poprawia funkcję rzęsek w drogach oddechowych, zmniejsza ryzyko wystąpienia infekcji górnych dróg oddechowych, powoduje spadek oporu oddechowego, wzmacnia mięśnie oddechowe.
1.2.6. CZYNNIKI GENETYCZNE
Wpływ czynników genetycznych na patogenezę poszczególnych chorób układu oddechowego jest wysoce zróżnicowany. Niektóre choroby mogą być spowodowane mutacjami jednego genu, a inne wynikają z wieloczynnikowych interakcji środowiskowo-genetycznych. Przykładem choroby monogenowej jest mukowiscydoza, spowodowana mutacjami genu kodującego białko błonowe CFTR (ang. cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). Mukowiscydoza jest najczęstszą autosomalnie recesywną chorobą w populacji osób rasy kaukaskiej. W podobny sposób dziedziczony jest niedobór α₁-antytrypsyny, której zadaniem jest ochrona tkanki płucnej przed uszkodzeniem spowodowanym proteolizą.
W przypadku takich chorób, jak astma, POChP, sarkoidoza, włóknienie czy rak płuca – rozwój i przebieg uwarunkowany jest interakcjami wielogenowymi oraz czynnikami środowiskowymi, na które eksponowany jest chory.
Czynnikami środowiskowymi, zwiększającymi podatność na rozwój choroby u osoby predysponowanej genetycznie, mogą być np.: narażenie na alergeny, zakażenia układu oddechowego, dieta, stosowane leki, dym tytoniowy, zanieczyszczenia powietrza.
Wykrycie predyspozycji genetycznych do wystąpienia choroby pozwala na zmniejszenie ryzyka jej rozwoju poprzez modyfikację czynników środowiskowych (np. zaprzestanie palenia tytoniu u osób ze zdiagnozowanym niedoborem α₁-antytrypsyny), a także ułatwia rozpoznanie jej na wczesnym etapie, dzięki czemu można wdrożyć bardziej skuteczne leczenie. Przykładem działań prewencyjnych jest wykonywanie u noworodków testów przesiewowych w kierunku mukowiscydozy, które pozwalają na identyfikację chorego dziecka, zanim pojawią się pierwsze symptomy choroby.
1.2.7. CZYNNIKI INFEKCYJNE
Zakażenia układu oddechowego są bardzo częstym problemem zdrowotnym we wszystkich grupach wiekowych. Czynnikami etiologicznymi infekcji dróg oddechowych są najczęściej wirusy (60–90% zakażeń górnych dróg oddechowych) i bakterie (większy udział w zakażeniach dolnych dróg oddechowych), rzadziej grzyby czy pasożyty.
W profilaktyce zakażeń układu oddechowego kluczowe znaczenie mają szczepienia ochronne, niemniej możliwe są wobec ograniczonej liczby patogenów. Dzięki szczepieniom można ograniczyć zakażenia wywołane przez Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae typu b. Dostępne są szczepionki przeciwko gruźlicy, krztuścowi, odrze, COVID-19 oraz grypie.
Pomimo wielu korzyści wynikających ze szczepień obserwuje się wzrost liczby rodziców uchylających się od realizacji szczepień obowiązkowych u dzieci. Istotną rolę w tym zjawisku odgrywają ruchy antyszczepionkowe, podważające bezpieczeństwo i skuteczność szczepień. Spadek wyszczepialności wiąże się z ryzykiem wybuchu epidemii chorób, które do tej pory utrzymywane były pod kontrolą dzięki odporności zbiorowej.
Oprócz prewencji swoistej – szczepień – ważną rolę w zapobieganiu infekcjom dróg oddechowych oraz ich transmisji spełnia odpowiednia higiena codziennego życia, która sprowadza się do poniższych zaleceń:
• Przestrzeganie zasad prawidłowego żywienia.
• Częsta, najlepiej codzienna, aktywność fizyczna.
• Zadbanie o odpowiedni mikroklimat w pomieszczeniach (wietrzenie, unikanie przegrzewania).
• Unikanie przewlekłego stresu.
• Zapewnienie odpowiedniej liczby godzin snu.
• Przestrzeganie zasad higieny rąk.
• Unikanie ekspozycji na czynniki drażniące (dym tytoniowy i inne zanieczyszczenia wewnątrz pomieszczeń).
• Higiena podczas kaszlu i kichania zmniejszająca transmisję zakażań (zakrywanie ust chusteczką, ramieniem lub łokciem).
• Unikanie w okresach epidemicznych dużych zbiorowisk, zachowanie dystansu społecznego, korzystanie z maseczek jednorazowych.
W przypadku niektórych chorób zakaźnych (np. krztusiec, odra, grypa) stosuje się profilaktykę poekspozycyjną, która polega na okresowym podawaniu leków przeciwdrobnoustrojowych, immunoglobulin czy szczepionek w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju zakażenia i choroby po kontakcie z patogenem oraz przerwania szerzenia się infekcji w otoczeniu (opanowanie ogniska epidemicznego).
Konieczność profilaktyki poekspozycyjnej dotyczy głównie osób obciążonych ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby oraz osób mających z nimi kontakt podczas sprawowania opieki, w tym pracowników ochrony zdrowia.
więcej..
