Pielęgniarstwo transkulturowe. Podręcznik dla studiów medycznych - ebook

AUTORKI

mgr pielęgniarstwa Bogumiła Baran-Osak

dr n. med. Iwona Bodys-Cupak

mgr pielęgniarstwa Iwona Fąfara

prof. dr hab. Halina Grzymała-Moszczyńska

dr n. med. Alicja Kamińska

mgr pielęgniarstwa Zofia Kłapa

mgr pielęgniarstwa Joanna Łatka

dr n. med. Anna Majda

mgr pielęgniarstwa Zofia Musiał

mgr pielęgniarstwa Maria Ogarek

dr n. hum. Beata Ogórek-Tęcza

dr n. med. Joanna Zalewska-Puchała

dr n. med. Ewa ZiarkoPRZEDMOWA

Współczesne pielęgniarstwo w Polsce podlega szybkim przemianom rozwojowym, zarówno w zakresie edukacji pielęgniarek, jak i praktyki pielęgniarskiej. Spowodowane jest to w głównej mierze szkoleniem pielęgniarek na poziomie wyższym, zgodnym z założeniami Europejskiej Strategii Światowej Organizacji Zdrowia z 2000 roku w sprawie standardów kształcenia pielęgniarek i położnych. Wstąpienie Polski do układu państw Unii Europejskiej spowodowało otwarcie granic, nasiliło migrację ludności z wielu krajów odmiennych kulturowo, doprowadziło do wzrostu liczby imigrantów i uchodźców asymilujących się w Polsce.

Powyższa sytuacja wymaga od pielęgniarek postrzegania pacjenta już nie tylko przez pryzmat jego potrzeb biologicznych, psychicznych, społecznych i problemów zdrowotnych, ale także pod kątem potrzeb duchowych, tj. wyznawanej religii czy wierzeń oraz społeczno-kulturowego pochodzenia. W kształceniu pielęgniarek należy także wziąć pod uwagę fakt, że po otrzymaniu dyplomu pielęgniarki mają możliwość pracy na terenie Unii Europejskiej, zatem wiedza na temat różnic kulturowych odbiorców usług zdrowotnych jest im niezbędna. Również w Kodeksie Etycznym Międzynarodowej Rady Pielęgniarek, Deklaracji Praw Człowieka i Deklaracji Praw Pacjenta Światowej Organizacji Zdrowia zawarty jest zapis, że każdy człowiek ma prawo do poszanowania wyznawanych przez niego wartości moralnych i kulturowych oraz przekonań, m.in. religijnych. Kierownicy placówek medycznych mają prawny obowiązek zapewnienia chorym możliwości wykonywania praktyk religijnych i kontaktu z przedstawicielami swojego wyznania na terenie szpitala.

Niniejsze opracowanie jest próbą wyjścia naprzeciw oczekiwaniom studentów i praktyków pielęgniarstwa poszukujących przewodnika zawierającego zasady postępowania pielęgniarskiego w stosunku do pacjentów różnych wyznań. Może być również przydatne pozostałym członkom zespołów świadczących opiekę zdrowotną, m.in. lekarzom, położnym, psychologom, rehabilitantom, ratownikom medycznym i pracownikom socjalnym.

W pierwszym rozdziale książki nawiązano do modelu „Wschodzącego słońca” opracowanego przez Madeleine M. Leininger, który zawiera komponenty wpływające na opiekę zdrowotną oraz stan zdrowia jednostek, rodzin i grup. Model ten odnosi się do teorii cech uniwersalnych i różnic kulturowych w opiece pielęgniarskiej, tj. teorii kulturowej opieki pielęgniarskiej. Koncepcja ta znajduje coraz więcej zwolenników w różnych częściach świata, stając się nowym obszarem badań, studiów i praktyki w pielęgniarstwie. Stwarza podstawy do rozwoju pielęgniarstwa transkulturowego, czyli działu pielęgniarstwa zajmującego się badaniami różnych kultur pod względem opieki pielęgniarskiej, przekonań i wzorów zachowań zdrowotnych. Drugi rozdział publikacji zawiera wyjaśnienia dotyczące procesu komunikowania międzykulturowego.

W pozostałych rozdziałach autorki przedstawiają założenia największych światowych religii oraz starają się pokazać na ich tle odrębności kulturowe i wynikające z nich zapotrzebowanie na zróżnicowaną opiekę pielęgniarską oraz skuteczne komunikowanie międzykulturowe. Jednocześnie autorki pragną uwrażliwić Czytelników na fakt, że style komunikacji określają tylko pewną średnią zachowań, charakterystyczną dla danej kultury. W konkretnych, jednostkowych przypadkach, także zależnie od kontekstu i sytuacji, różni przedstawiciele poszczególnych kultur mogą komunikować się i zachowywać nieco inaczej.

Rodzima literatura naukowa poświęcona wyznawcom religii innych niż katolicyzm oraz imigrantom i uchodźcom zamieszkującym obszar Rzeczpospolitej Polskiej, jakkolwiek z roku na rok coraz bogatsza, tylko fragmentarycznie przedstawia zasady opieki nad ludźmi chorymi.

Zespół autorek dołożył wszelkich starań, aby treści w sposób jasny i zwięzły przedstawiały zadania pielęgniarki w zakresie funkcji opiekuńczej w stosunku do wyznawców katolicyzmu, prawosławia, grekokatolicyzmu, protestantyzmu, judaizmu, islamu, hinduizmu i buddyzmu oraz Świadków Jehowy i grupy etnicznej Romów.

Książka ma charakter propedeutyczny. Treści zawarte w niej są oparte na analizie piśmiennictwa, licznych dyskusjach z wyznawcami opisywanych religii oraz z profesjonalistami w dziedzinie religioznawstwa i kulturoznawstwa, a także na własnych doświadczeniach. Zagadnienia te są zgodne z obowiązującymi obecnie standardami kształcenia dla studiów pielęgniarskich wszystkich typów, tj. pierwszego i drugiego stopnia oraz dla studiów pielęgniarskich uzupełniających.

Opracowanie to nie daje odpowiedzi na wszystkie pytania, które mogą dotyczyć tak obszernego tematu, jakim jest pielęgniarstwo transkulturowe. Autorki żywią nadzieję, że będzie ono stanowić przyczynek do dalszych studiów oraz interdyscyplinarnych i wieloośrodkowych projektów badawczych dotyczących wpływu kultury na opiekę zdrowotną. Książka ta pomoże studentom i przedstawicielom zawodów związanych z troską o zdrowie społeczeństwa sprawować profesjonalną i satysfakcjonującą opiekę nad chorymi różnych wyznań.

Publikacja niniejsza powstała w dużej mierze dzięki inspiracji dr n. hum. Kazimiery Zahradniczek – byłego pracownika naukowego Wydziału Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, wsparciu prof. dr hab. Haliny Grzymała-Moszczyńskiej z Instytutu Religioznawstwa Uniwersytetu Jagiellońskiego i Szkoły Wyższej Psychologii Społecznej w Warszawie oraz współdziałaniu Autorek – nauczycieli akademickich Instytutu Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydziału Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Pragniemy wyrazić wdzięczność za cenne uwagi:

mgr. Adamowi Bartoszowi (dyrektor Muzeum Okręgowego w Tarnowie, członek Komisji Informacji Światowego Związku Cyganów „Rromani Unia”),

mgr piel. Elżbiecie Kwaterze (Romskie Stowarzyszenie Oświatowe „Harangos”),

dr Elżbiecie Lisowskiej (Instytut Religioznawstwa UJ),

mgr Julii Makosz (Katedra Porównawczych Studiów Cywilizacyjnych UJ),

mgr Elżbiecie Mirga-Wójtowicz (Urząd Wojewody Małopolskiego ds. Mniejszości Narodowych i Etnicznych),

dr. Igorowi Pietkiewiczowi (Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II w Krakowie),

ks. Romanowi Prackiemu (proboszcz Parafii Ewangelicko-Augsburskiej w Krakowie),

dr Elżbiecie Przybył-Sadowskiej (Zakład Historii Chrześcijaństwa Instytutu Religioznawstwa UJ),

dr Małgorzacie Sacha (Zakład Fenomenologii Religii Instytutu Religioznawstwa UJ).

Dziękujemy także dr. Ven. Tenzinowi Jangchubowi (lekarz medycyny tybetańskiej) oraz mgr Bożenie Krawczyk – za poświęcony czas, mgr Beacie Babiarczyk – za udostępnione materiały, Muhabbat Łysoń, Ewelinie Jaksz-Recmanik, Zofii Pajdzie i Romanowi Fiorowi – za natchnienie do dalszych rozważań i poszukiwań w czasie licznych dyskusji.

Słowa podziękowania pragniemy także złożyć na ręce Pani Profesor Ireny Borowik za cenne wskazówki przydatne w doskonaleniu opracowania.

Anna Majda,

Joanna Zalewska-Puchała,

Beata Ogórek-Tęcza1 TEORIA TRANSKULTUROWEJ OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ ANNA MAJDA, JOANNA ZALEWSKA-PUCHAŁA

Kultura to termin wieloznaczny, interpretowany w różny sposób przez przedstawicieli różnych nauk. Czym innym jest kultura dla archeologa, etnografa, antropologa, psychologa, socjologa czy kulturoznawcy, a czym innym dla przeciętnego człowieka. W zależności od potrzeb przydatne może być szerokie rozumienie kultury, jako zjawiska obejmującego wiele przejawów życia społecznego: od sposobu komunikowania się, przez obyczaje, sztukę, po cywilizację techniczną, lub zawężanie pojęcia kultury stosownie do przyjmowanego doraźnie punktu widzenia (Szymańska, 2003). Ze względu na istnienie wielu definicji kultury, często rozbieżnych, a nawet wzajemnie sprzecznych, na potrzeby niniejszej publikacji autorzy zdecydowali się na przyjęcie definicji kultury w jej najbardziej popularnym, encyklopedycznym ujęciu.

Kultura jest to ogół zasad, reguł i sposobów ludzkiego działania, wytworów ludzkiej pracy i twórczości stanowiący zbiorowy dorobek społeczeństw ludzkich. W węższym znaczeniu jest to etap historycznego procesu rozwoju społeczeństw wyrażający się stopniem opanowania sił natury, poziomem wiedzy i uzewnętrzniania zdolności kreatywnych oraz specyficznymi formami współżycia społecznego (Encyklopedia PWN, 1999).

Kultura reprezentuje sposób postrzegania, zachowania i oceny świata oraz dostarcza planu i „przewodnika” służących do określenia wartości, przekonań i praktyk, włącznie z tymi, które odnoszą się do zdrowia i choroby (Andrews, 1999). Na procesy zdrowia i choroby, poza środowiskiem, stylem życia (np. dieta, palenie tytoniu, picie alkoholu) i dostępnością do opieki zdrowotnej, istotny wpływ wywiera również kultura. Wzory kulturowe odnoszące się do zdrowia i choroby są częścią złożonego kompleksu wierzeń i wiedzy na temat przyczyn chorób, a także symbolicznego znaczenia choroby. Świadomość istotnej roli, jaką kultura odgrywa w utrzymaniu zdrowia iw powstawaniu chorób – zarówno somatycznych, jak i psychicznych – pozwala uczynić ważny krok ku opracowaniu skutecznych metod prewencyjnych. Badania naukowe ujawniające możliwe negatywne skutki rozmaitych tendencji kulturowych umożliwiają opracowanie skutecznych metod leczenia i pielęgnowania pacjentów z wykorzystaniem wpływu czynników kulturowych (Matsumoto i Juang, 2007).

Myśl, że kultura ma duże znaczenie dla opieki pielęgniarskiej, nie jest nowa. Już pionierka pielęgniarstwa – Florence Nightingale – uważała, że holistyczne rozumienie drugiej osoby ma swoje źródło w duchowości (Poznańska, 2001, 2004; Janus, 2007). Na rolę środowiska socjokulturowego zwracały uwagę Hildegard Peplau i Betty Neuman (Poznańska, 2001; Płaszewska-Żywko, 2001). Wzmianki o religii jako elemencie kultury pojawiają się w rozważaniach takich teoretyków pielęgniarstwa, jak Virginia Henderson i Jean Watson (Wrońska, 1997). Poważne zaś studia nad kulturową opieką pielęgniarską rozpoczęły się w USA w 1950 roku, kiedy to pielęgniarka Madeleine M. Leininger dostrzegła potrzebę zmiany tradycyjnych monokulturowych norm i praktyk zawodowych w wielokulturowe i zróżnicowane sposoby holistycznej, zindywidualizowanej i humanistycznej opieki zdrowotnej oraz zauważyła konieczność zdobywania przez pielęgniarki wiedzy o kulturowych podstawach opieki (Janus i Szalczyńska, 1997; Poznańska, 2001, 2004; Janus, 2007). Leininger uznała, że opieka, którą ma otrzymywać pacjent, powinna być jak najbardziej zbliżona do jego wartości kulturowych. Podkreślała, że „pacjent ma prawo, aby rozumiano jego społeczno-kulturowe pochodzenie w ten sam sposób, jak oczekuje się, iż będą zrozumiane i rozpoznane jego fizyczne i psychiczne potrzeby” (Janus i Szalczyńska, 1997, s. 16). Leininger twierdziła, że pielęgniarstwo transkulturowe w poszukiwaniu esencji zawodu przekracza granice kultur. Jest specjalnym działem pielęgniarstwa, zajmującym się badaniami porównawczymi oraz analizą różnych kultur pod względem charakteru opieki pielęgniarskiej, przekonań i wzorów zachowań zdrowotnych. W publikacjach anglojęzycznych termin pielęgniarstwo transkulturowe (transcultural nursing) jest czasami używany wymiennie z terminami cross cultural nursing i intercultural/multicultural nursing. Analizując łacińskie pochodzenie przedrostków związanych z tymi terminami, można zauważyć, że trans oznacza „przez”, inter – „pomiędzy”, a multi – „wiele”. Jak widać, wszystkie terminy mają podobne znaczenie.

Celem pielęgniarstwa transkulturowego jest rozwinięcie wiedzy naukowej i humanistycznej, aby zapewniać opiekę pielęgniarską specyficzną dla danej kultury (culture specific) i opiekę kulturowo uniwersalną (culture universal). Praktyki culture specific odnoszą się do konkretnych wartości, przekonań i wzorów zachowania, które są unikatowe lub specyficzne dla danej grupy i które nie są dzielone z członkami innych kultur. Natomiast praktyki culture universal odnoszą się do powszechnie dzielonych wartości oraz norm zachowania i sposobów życia wspólnych dla różnych kultur (Andrews, 1999).

Leininger badała fenomen zapewnienia opieki i zachowań związanych z opieką w ponad stu różnych kulturach na świecie. Efektem tych badań było opracowanie transkulturowej teorii pielęgniarstwa w postaci modelu „Wschodzącego słońca” (ryc. 1), który wskazuje drogi wiodące do zapewnienia kulturowo stosownej i kompetentnej opieki nad pacjentem, jego rodziną i grupą społeczną. Model ten prezentuje części składowe teorii różnorodności i uniwersalności opieki kulturowej oraz dostarcza wizualnego schematu kluczowych komponentów i związków między nimi. Model jest przedstawiony w postaci półkola podzielonego na siedem części przez promienie rozchodzące się od jego środka na zewnątrz jak promienie wschodzącego słońca. Części te to: czynniki technologiczne, religijne i filozoficzne, rodzinne i społeczne, wartości kulturowe i styl życia, czynniki polityczne i prawne, czynniki ekonomiczne oraz czynniki edukacyjne. Czynniki te wpływają wzajemnie na siebie, a tym samym na sposób sprawowania opieki i praktyki pielęgniarskiej, jak również na znajdujące się nad i pod półkolem poziomy. Na szczycie półkola znajduje się poziom pierwszy w postaci światopoglądu oraz podstawowych składowych struktury systemu kulturowego i społecznego. Pod półkolem znajdują się: poziom drugi (jednostki, rodziny, grupy, społeczności i instytucje w różnych systemach opieki zdrowotnej), poziom trzeci (systemy opieki zdrowotnej) i poziom czwarty (decyzje i działania opieki pielęgniarskiej).

Rycina 1. Model „Wschodzącego słońca” Leininger (1991) opisujący teorię cech uniwersalnych i różnic kulturowych w opiece pielęgniarskiej (Andrews M. M.: Theoretical Foundations of Ttranscultural Nursing. W: Transcultural Concepts in Nursing Care (red. M. M. Andrews, J. S. Boyle). Third Edition. Lippincott, Philadelphia 1999, s. 7).

Teoria cech uniwersalnych i różnic kulturowych w opiece pielęgniarskiej, sformułowana i wprowadzona w życie przeszło 40 lat temu przez Leininger, jest dzisiaj przydatna bardziej niż kiedykolwiek w związku z pojawieniem się nowych sposobów komunikacji, rozwojem turystyki, procesem globalizacji, migracją ludności za „chlebem”, pracą i wykształceniem, a także z powodu wojen, głodu, klęsk żywiołowych, prześladowań oraz rozwoju terroryzmu. Znaczenie tej teorii zwiększa się, ponieważ świat opieki zdrowotnej jest coraz bardziej wielokulturowy.

Leininger znalazła wśród pielęgniarek ogromne zrozumienie dla swojej idei, a niektóre z nich przyczyniły się do rozwoju wiedzy na temat pielęgniarstwa transkulturowego oraz związanych z nim pojęć. Użyteczne może okazać się porównanie modelu Leininger z modelem Purnell (Model for Cultural Competence, 2002), modelem Spectora (Model of Heritage Consistency, 1996) oraz modelem Gigera i Davidhizara (Transcultural Assessment Model, 1995). J. P. Brink (1990) napisał książkę na temat pielęgniarstwa transkulturowego, a Kavanaugh i Kennedy (1992) znacznie przyczynili się do rozwoju wiedzy na temat różnorodności kulturowej i zaproponowali promowanie różnorodności w opiece zdrowotnej (Andrews, 1999).

Model kompetencji kulturowych opracowany przez Purnell może być wykorzystany przez multidyscyplinarny zespół profesjonalistów opieki zdrowotnej jako podstawa do planowania działania oraz oceny podjętych interwencji. Profesjonaliści ci mogą użyć tego modelu także po to, aby zrozumieć własne kulturowe nastawienia, wyznawane wartości, stosowane praktyki i zachowania. Model kompetencji kulturowych został zaproponowany przez L. Purnell jako struktura organizująca, mająca na celu m.in.: dostarczenie schematu, który łączy główne elementy kultury, promowanie sprawowania opieki wrażliwej, kompetentnej i zgodnej kulturowo, dostarczenie podstaw do analizowania różnic kulturowych, umożliwienie spojrzenia na osobę, rodzinę, grupę i środowisko przez pryzmat unikatowych etnicznych i kulturowych zachowań oraz wierzeń.

Założenia, na których został oparty ten model, są następujące:

→ wszystkie profesje ochrony zdrowia potrzebują podobnych informacji o różnicach kulturowych;

→ nie ma kultur lepszych czy gorszych;

→ istnieją różnice między kulturami i w ich obrębie;

→ czas zmienia kultury;

→ kulturowa kompetencja zmniejsza uprzedzenia i stereotypy;

→ opieka zdrowotna musi uwzględniać odmienne rozumienie wartości, wiary, postaw i dróg życia w różnych kulturach;

→ opieka nad pacjentami należącymi do różnych kultur często wymaga adaptacji standardowych interwencji;

→ świadomość kulturowa poprawia świadomość opiekuna;

→ każda osoba ma prawo do poszanowania jej niepowtarzalności i dziedzictwa kulturowego;

→ opiekunowie potrzebują zarówno kulturowego lidera, jak i określonych informacji, aby zapewniać kulturowo wrażliwą i kompetentną opiekę.

Przedstawiony graficznie model (ryc. 2) stanowi koło z czterema obwodowo położonymi okręgami. Pierwszy okrąg reprezentuje społeczeństwo, drugi społeczność, trzeci rodzinę, a czwarty, położony najbardziej dośrodkowo – osobę. Purnell uważa, że taki podział ma ogromne znaczenie dla globalnego i holistycznego widzenia problemu opieki. Wnętrze okręgu jest podzielone na 12 klinów przedstawiających dziedziny kulturowe, a ciemne centrum okręgu reprezentuje nieznane dawcy opieki zjawiska, praktyki i cechy osoby lub grupy, której ma być świadczona opieka zdrowotna. Centrum okręgu może się rozrastać albo kurczyć, w zależności od świadomości, wiedzy i umiejętności dawców opieki oraz ich doświadczeń w pracy z osobami pochodzącymi z różnych kultur. Pod okręgiem modelu znajduje się postrzępiona linia obrazująca nieliniowe pojęcie świadomości kulturowej, odnoszące się do stwierdzenia, że kompetencja kulturowa jest procesem, nie punktem końcowym. Postępuje on od nieświadomej niekompetencji, przez świadomą niekompetencję i świadomą kompetencję, aż do nieświadomej kompetencji.

Rycina 2. Model kompetencji kulturowych Purnell (Purnell L.: The Purnell Model for Cultural Competence. Journal of Transcultural Nursing, 2002, 13, 3, s. 194). Wersja zmodyfikowana w tłumaczeniu własnym.

Już pionierki polskiego pielęgniarstwa, w tym Teresa Kulczyńska i Hanna Chrzanowska, uważały, że pielęgnowanie powinno być zorientowane na sferę biopsychospołeczną, kulturową i duchową człowieka (Zahradniczek i wsp., 2007). Współcześnie podejmowane są rozważania teoretyczne i przeprowadzane badania o niewielkim zasięgu, m.in. w ramach prac licencjackich i magisterskich, dotyczące np. uwarunkowań społeczno-kulturowych zachowań zdrowotnych.

Brak kompetencji kulturowej u pracowników opieki zdrowotnej może prowadzić do kosztownych błędów, strat finansowych, ranienia uczuć innych osób, braku satysfakcji z jakości świadczonej opieki, a czasami także stawiania nieprawidłowych diagnoz, mających tragiczne lub niebezpieczne skutki. W sytuacjach ekstremalnych etnocentryzm pracowników opieki zdrowotnej, rozumiany jako skłonność do postrzegania innych ludzi przez pryzmat własnych filtrów kulturowych, powoduje przedmiotowe traktowanie ludzi z odmiennych kultur i bezpodstawne diagnozowanie zaburzeń psychicznych, np. schizofrenii (Janus i Szalczyńska, 1998; Andrews, 1999; Matsumoto i Juang, 2007). Sprzyjać temu może postawa egocentryzmu, czyli koncentrowania się na sobie, nierozumienia innej osoby i jej punktu widzenia. U pielęgniarki bez kompetencji kulturowych, która wchodzi w kontakt z nieznaną kulturą, nowe wartości, zasady i zachowania mogą wywołać strach, dezorientację, dyskomfort i bezradność, stając się przyczyną „szoku kulturowego”.

Pielęgniarka zatem powinna być wyposażona w kompetencje kulturowe w dziedzinie:

→ afektywnej (np. przezwyciężanie postawy etnocentrycznej i stereotypów jako uogólnionych wyobrażeń dotyczących innych osób, a zwłaszcza ich cech psychicznych i osobowościowych, które utrwalają uprzedzenia i dyskryminację, prowadzą do pochopnego i niesprawiedliwego oceniania innych na podstawie ich przynależności grupowej);

→ kognitywnej (np. poznanie wpływu kultury na zdrowie i chorobę, styl życia, ubiór oraz przekonania związane z profilaktyką, diagnozowaniem i leczeniem chorób);

→ behawioralnej (np. umiejętne komunikowanie się werbalne i pozawerbalne, uczestniczenie w zabiegach związanych z narodzinami i śmiercią, rytuałach i obrzędach).

E. Griffin (2002) uważa, że warunkiem skutecznej komunikacji między przedstawicielami różnych kultur jest: posiadanie wiedzy kulturowej rozumianej jako świadomość różnic, refleksyjność, czyli patrzenie na to samo wydarzenie z różnych perspektyw, i umiejętność interakcji, czyli zdolność do dostosowania komunikacji do danej sytuacji. Natomiast M. M. Andrews i P. Herberg (1999) sugerują, iż do efektywnej komunikacji międzykulturowej należy wykorzystywać strategie afektywne, kognitywne i behawioralne. W zakresie strategii afektywnych proponują respektowanie i uznawanie różnic kulturowych, uczenie się przez wymianę kulturową, obserwację zachowań bez osądzania oraz nieuwzględnianie własnych wartości, uprzedzeń, przekonań i wierzeń. W zakresie strategii poznawczych kładą nacisk na wiedzę o różnych kulturach, umiejętność rozpoznawania problemów wynikających z różnic kulturowych i wiedzę o polityce socjalnej, respektującej np. kwestie leczenia mniejszości etnicznych. W zakresie strategii behawioralnych wskazują na konieczność: bycia „adwokatem” pacjenta, mówienia powoli i jasno, raczej bez używania żargonu medycznego, zachęcania do ekspresji, szczerego zainteresowania i empatii, obserwacji i interwencji.