Pielęgnowanie w położnictwie, ginekologii i neonatologii - ebook

Wstęp

Maria RABIEJ, Barbara MAZURKIEWICZ

Według ustawy o zawodzie pielęgniarki i położnej zawód położna (położny) jest zawodem samodzielnym. Zakres świadczeń, które mogą być wykonywane samodzielnie przez położne i pielęgniarki, regulują odpowiednie rozporządzenia Ministra Zdrowia. Zgodnie z prawem obowiązującym w Polsce, położne planują i realizują zadania profilaktyczne, diagnostyczne, lecznicze oraz rehabilitacyjne wobec swoich podopiecznych, ponosząc za nie pełną odpowiedzialność. Stanowią tym samym pełnoprawny element zespołu interdyscyplinarnego .

Zmiany zachodzące w systemie opieki zdrowotnej determinują większą potrzebę podnoszenia jakości świadczonych usług medycznych. Do zakresu tych usług należy zaliczyć opiekę pielęgnacyjną sprawowaną przez pielęgniarki i położne. Zapewnienie takiej opieki powinno być zgodne z aktualną wiedzą i odpowiadać oczekiwaniom pacjentów . Wymaga to od personelu pielęgniarsko-położniczego profesjonalizmu w realizacji opieki, podejmowania działań na rzecz jakości w wykonywaniu obowiązków oraz objęcia pacjenta holistyczną opieką. Działania podejmowane wobec pacjenta powinny opierać się na dokonywaniu systematycznego pomiaru i oceny, a narzędziem pomocnym w tym zakresie jest proces pielęgnowania.

Podmiotowe traktowanie człowieka to podstawa profesjonalnego pielęgniarstwa. W zakresie umacniania zdrowia każda kobieta prezentuje inną postawę i oczekuje różnej formy pomocy. W sytuacji utraty zdrowia każda pacjentka zachowuje się inaczej. Niekorzystne rozpoznanie medyczne u każdego wyzwala inne emocje. Powstają problemy natury psychologicznej, społecznej, etycznej czy duchowej. Dla każdej kobiety będą one miały inną rangę. Prawidłowe ich rozpoznanie, zareagowanie w odpowiednim czasie i próba ich rozwiązania stanowi część sukcesu, jakim będzie powrót do zdrowia lub utrzymanie go na optymalnym poziomie .

Proces pielęgnowania jest metodą pracy stosowaną na świecie od lat 60., w Polsce od lat 90. ubiegłego wieku. Od ponad 30 lat jest również metodą dydaktyczną wykorzystywaną w szkołach zawodowych, a obecnie na uczelniach medycznych kształcących położne . W Zakładzie Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, odpowiadającego za szkolenie praktyczne w zakresie przedmiotów zawodowych kierunku Położnictwo, zostały stworzone formularze dokumentacji procesu pielęgnowania. Od początku kształcenia uniwersyteckiego położnych są one wykorzystywane w pracy studentów z pacjentkami na oddziałach położniczo-ginekologicznych oraz patologii noworodka, a także w placówkach podstawowej opieki medycznej. Taki sposób dokumentowania pielęgnacji daje studentom możliwość poznania indywidualnego toku postępowania, zgodnego z potrzebami pacjentki i ułatwia zrozumienie problematyki konkretnej sytuacji położniczo-ginekologicznej. Dla położnych może stanowić źródło wymiany doświadczeń zawodowych.

PIŚMIENNICTWO

1. Iwanowicz-Palus G.J., Krysa J., Bień A.: Rola położnej rodzinnej w Polsce. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2013, 19, 3, 272–278.

2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 września 2016 r. w sprawie zakresu zadań lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej i położnej podstawowej opieki zdrowotnej. Załącznik nr 2 (Dz. U. poz. 1567).

3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 2069).

4. Slosorz T.: Samodzielność zawodowa położnych. Położna. Nauka i Praktyka, 2009, 3, 50–54.

5. Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2018 r. poz. 123).

6. Kazdin A.E.: Evidence-based treatment and practice: New opportunities to bridge clinical research and practice, enhance the knowledge base, and improve patient care. American Psychologist, 2008, 63(3), 146–159.

7. Rabiej M.: Opieka położnej w ginekologii i onkologii ginekologicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016, 142–147.

8. Mazurkiewicz B.: Proces pielęgnowania – współczesne realizowanie opieki nad pacjentem. w: E. Dmoch-Gajzlerska: Położnictwo i Ginekologia. Dla studentów położnictwa i pielęgniarstwa. Oficyna Wydawnicza Akademii Medycznej, Warszawa 2007, 7–14.1 Proces pielęgnowania – nowoczesna opieka nad pacjentem

Barbara MAZURKIEWICZ

Proces pielęgnowania jest zmodyfikowaną metodą naukową wykorzystywaną w opiece nad pacjentem . Praktyka pielęgniarska z wykorzystaniem procesu pielęgnowania rozwinęła się w latach pięćdziesiątych XX wieku w USA i została opisana jako czterostopniowa procedura pielęgniarska przez Idę Jean Orlando w 1958 r. . Wykorzystuje ona ocenę kliniczną stanu pacjenta (podmiotu opieki) w celu zrównoważenia osobistej interpretacji pielęgniarki lub położnej i dowodów badawczych. Taki krytyczny sposób myślenia pomaga w kategoryzowaniu problemu i planowaniu przebiegu postępowania wobec osoby podlegającej opiece.

Celem procesu pielęgnowania jest sprawowanie opieki nad pacjentem zarówno w zdrowiu, jak i w chorobie. Działania składające się na ten proces powinny być ukierunkowane nie tylko na odzyskanie przez pacjenta samodzielności w troszczeniu się o własne zdrowie, ale także rozwijanie posiadanych przez niego zdolności koniecznych do opiekowania się sobą oraz innymi osobami . Dzięki działaniom medycznym i edukacyjnym pielęgniarki lub położnej pacjent będzie mógł sam zaspokajać własne zapotrzebowanie na opiekę (realizować samoopiekę). W procesie przystosowania się do różnych ograniczeń spowodowanych nową sytuacją życiową wynikającą z choroby lub niepełnosprawności, ale też np. urodzenia dziecka, będzie odzyskiwał niezależność. Taka metoda pielęgnowania jest dynamiczna, uniwersalna i prowadzi do cyklicznej identyfikacji pacjentów i rozwiązywania ich problemów. Może być zatem stosowana w każdej sytuacji .

W Polsce często twierdzi się, że proces pielęgnowania jest metodą trudną i pracochłonną. Można to jednak zmienić poprzez wprowadzenie w placówkach ochrony zdrowia nowych technologii informatycznych, dobrą organizację pracy, szkolenia dla personelu medycznego ze szczególnym uwzględnieniem umiejętności komunikowania się z pacjentem i jego rodziną. W wielu ośrodkach na świecie system ten zagwarantował nie tylko opiekę na najwyższym poziomie dla pacjentów, ale też właściwe warunki pracy dla personelu medycznego. W działalności praktycznej proces pielęgnowania jest postrzegany jako logiczny ciąg zdarzeń, których podstawowym celem jest doprowadzenie do jak najszybszego rozpoznania stanu pacjenta i środowiska oraz ustalenie, czy stan ten wymaga (a jeśli tak, to w jakim zakresie) profesjonalnego zaangażowania się pielęgniarki. Niektórzy autorzy sugerują, że należy stosować inne metody (i w rezultacie alternatywną strategię organizacji opieki), takie jak mapy myśli, które mają na celu przyspieszyć pracę i dać lepszy efekt zapamiętania . W przypadku doświadczonych pielęgniarek/położnych ważną rolę w wyborze metody postępowania w konkretnej sytuacji pielęgnacyjnej będą odgrywać wiedza, doświadczenie, ale również intuicja.

Ostatnie dziesięciolecia przynoszą szybki rozwój nauki i techniki. Stały wzrost wiedzy i informacji przyczynił się również do zmiany roli zawodowej pielęgniarki i położnej. Poszerzając zakres swoich kwalifikacji i uprawnień, stały się one pełnoprawnymi członkami zespołu terapeutycznego. Świadczą o tym przemiany dokonujące się w organizacji placówek ochrony zdrowia, ale także postrzeganie pacjenta jako podmiotu, a nie przedmiotu działań pielęgnacyjnych. W wyniku tych zmian oraz doniesień teoretycznych zmieniło się postrzeganie opieki nad pacjentem; stwierdzono mianowicie, że tradycyjny system opieki ma dosyć jednostronny zakres. Składają się na niego trzy modele ograniczonego i zależnego pielęgnowania:

» model pielęgnowania podporządkowany decyzji lekarza,

» model podporządkowany specjalizacji czynności pielęgniarki,

» model pielęgnowania łączący w sobie dwa wyżej wymienione .

W takim ujęciu pielęgniarka jest jedynie wykonawcą zleceń lekarskich, co powoduje, że głównym jej zadaniem jest biegłość w wykonywaniu czynności instrumentalnych i tylko wokół nich koncentruje ona swoją pracę. Konsekwencją tego jest również instrumentalne traktowanie pacjenta jako obiektu, na którym ta czynność ma być wykonana. Dlatego wiele pielęgniarek i położnych poszukuje nowych rozwiązań w pracy z pacjentem oraz środowiskiem, w którym on żyje. Chęć zmiany modelu opieki nad pacjentem spowodowała, że w połowie lat sześćdziesiątych XX wieku w USA zaczęło pojawiać się określenie „proces pielęgnowania”. Stefania Poznańska podkreśla, że „koncepcja ta nie jest właściwie czymś całkowicie nowym, a wprowadza jedynie modyfikację do tego, co już od dawna występowało w twórczej myśli pielęgniarskiej i w pracy dobrych pielęgniarek. Istotną nowością jest jej ścisłe powiązanie z nauką” .

Proces pielęgnowania jest metodą uniwersalną, dającą się dostosować do indywidualnych potrzeb i wymagań, a także warunków, w jakich jest realizowany. Pozwala na realizację opieki nad pojedynczym pacjentem i nad całymi grupami ludzkimi. Ma charakter ciągły, indywidualny i całościowy – a to znaczy, że pacjent jest poddany opiece holistycznej.

We współczesnym pielęgniarstwie świadczona jest opieka zindywidualizowana, dlatego też konieczne jest korzystanie z:

» teorii (modeli) pielęgnowania,

» nowego sposobu organizacji pracy – primary nursing,

» procesu pielęgnowania.

Tylko połączenie powyższych składowych wpłynie na podnoszenie jakości usług i zapewni pacjentowi opiekę na najwyższym poziomie. Poniżej zostaną omówione te trzy elementy nowoczesnego ujęcia opieki pielęgniarskiej.

1.1. Teorie i modele pielęgnowania

Pielęgniarstwo jako nauka jest zobowiązane do poszukiwań nowych rozwiązań umożliwiających podnoszenie poziomu usług opieki pielęgniarskiej. Narodzin pielęgniarstwa popartego naukowymi podstawami jako zorganizowanej celowej opieki nad pacjentem należy szukać już w XIX wieku za sprawą prekursorki pielęgniarstwa Florencji Nightingale. Według niej każdy człowiek ma prawo do opieki, która nie powinna być przypadkowa, lecz zaplanowana, a następnie w świadomy sposób wykonana . Takie nakreślenie działań wobec pacjenta pozwala uznać, że F. Nightingale była twórczynią pierwszej teorii pielęgnowania. Dopiero jednak w połowie XX wieku powstały kolejne teorie pielęgnowania. Naukowość tych teorii czy też modeli pielęgnowania wynika z tego, że ich sformułowanie poprzedziło przeprowadzenie przez ich autorki szeregu badań z wykorzystaniem zdobyczy innych dziedzin nauki, takich jak psychologia, socjologia, pedagogika, biologia. W przypadku każdej z poniżej wymienionych propozycji rozległa wiedza, połączona z istotą zawodu pielęgniarki i położnej, czyli opieką nad pacjentem, stała się podstawą do opracowania spójnej teorii. Uwzględniono w niej osobowość pacjentów, specyfikę środowiska rodzinnego oraz zakres zadań związanych z pracą zawodową podopiecznego, a także zależności interpersonalne występujące pomiędzy zespołem terapeutycznym a poszczególnymi grupami pacjentów . Łączenie wszystkich elementów ma określić zakres działań, jakie powinny być podejmowane wobec podmiotu opieki – pacjenta – po to, aby uzyskać szybkie rozpoznanie jego stanu, jak również umożliwić wdrożenie opieki, która przyspieszy proces diagnozowania, leczenia, rekonwalescencji w celu powrotu pacjenta do zdrowia.

Od lat sześćdziesiątych XX wieku powstało wiele teorii opracowanych przez wybitne pielęgniarki. Każda z nich ma za zadanie:

» lepsze poznanie stanu podmiotu opieki,

» gromadzenie w sposób systematyczny danych oraz analizowanie ich, co przybliża do postawienia diagnozy pielęgniarskiej,

» ukazanie ograniczeń, jakie ma pacjent na skutek zmienionej sytuacji zdrowotnej,

» postawienie rokowania jak najbardziej zbliżonego do możliwych wyników opieki .

Oto teorie najczęściej wykorzystywane w pielęgniarstwie:

1. Teoria Hildegardy Peplau została opracowana w latach pięćdziesiątych XX wieku. Autorka twierdzi, że pielęgnowanie to wchodzenie z pacjentem w relacje międzyludzkie realizowane poprzez wzmacnianie dialogicznej relacji i słuchanie pacjentów. Takie podejście jest niezbędne do zrozumienia pacjenta w kontekście społeczno-kulturowym, uznania jego osobliwości oraz współtworzenia w leczeniu. Pielęgniarka/położna, wykorzystując tę teorię, może w sposób świadomy wpływać na zachowania swojego podopiecznego, a relacje te mają charakter terapeutyczny .

2. Teoria Virginii Henderson zakłada, że pielęgnowanie jest asystowaniem człowiekowi choremu lub zdrowemu w podejmowaniu działań mających znaczenie dla umacniania lub przywracania zdrowia. Określiła ona 14 potrzeb człowieka ze sfery biologicznej, psychicznej, społecznej i duchowej. Pomoc w zaspokojeniu tych potrzeb należy do roli zawodowej pielęgniarek i położnych .

3. Teoria pielęgnowania Dorothei Orem wskazuje, że pielęgnowanie jest służbą o charakterze opiekuńczym. Autorka wyznaczyła trzy istotne obszary w działalności pielęgnacyjnej:

a) system całkowicie kompensacyjny – pielęgniarka spełnia za pacjenta wszystkie potrzeby terapeutyczne i pielęgnacyjne;

b) system częściowo kompensacyjny – pacjent stosownie do swoich możliwości wykonuje czynności pielęgnacyjne (elementy samoopieki);

c) system wspierająco-edukacyjny – pielęgniarka wspiera i poucza pacjenta.

4. Teoria Madeleine Leininger, inaczej nazywana modelem pielęgniarstwa transkulturowego. Współcześnie ma ona szczególne znaczenie w opiece nad drugim człowiekiem, ponieważ migracje ludności nasiliły się. Ludzie, mimo że przemieszczają się w inne obszary kulturowe, nie wyzbywają się swoich wierzeń, praktyk kulturowych i duchowych, a tym samym mają inne spojrzenie na wartość zdrowia czy choroby i ich znaczenie w życiu człowieka.

Zaprezentowana powyżej krótka charakterystyka najważniejszych teorii pielęgnowania upewnia nas, że mają one znaczenie praktyczne i są realizowane przez pielęgniarki i położne wobec pacjentów w różnym zakresie.

1.2. Primary nursing jako sposób organizacji pracy

Kolejny element wpływający na jakość opieki nad pacjentem to system organizacji pracy oparty na zarządzaniu zasobami ochrony zdrowia, czyli primary nursing. Początkowo system ten został wprowadzony w szpitalach University of Minnesota w 1968 r., a następne wdrożono go w szpitalach USA, Kanadzie i w wielu innych na świecie . System jest opisywany jako jednoznacznie określone rozwiązanie, polegające na pracy na oddziale szpitalnym zespołu pielęgniarek realizującego proces pielęgnowania . Zmiana organizacji pracy polega na tym, że pacjent pozostaje pod opieką tej samej grupy pielęgniarek podczas swojego pobytu w placówce zdrowotnej (np. szpitalu). Pozwala to na systematyczną i ciągłą obserwację pacjenta podczas wykonywania wszystkich czynności pielęgnacyjno-leczniczych oraz ocenę jego stanu emocjonalnego. Informacje te są przetwarzane przez zespół terapeutyczny, na czele którego stoi pielęgniarka lub położna – primary nurse. Jest to osoba, która organizuje całą pracę grupy kilku pielęgniarek, jak również uczennic (osób uczących się tego zawodu) i personelu pomocniczego. Pozycji primary nurse nie należy utożsamiać ze stanowiskiem pielęgniarki/położnej oddziałowej w polskim rozumieniu; te w systemie primary nursing zajmują się głównie sprawami administracyjnymi. Primary nurse organizuje codzienne spotkania, podczas których omawiany jest stan każdego pacjenta oraz podejmowane są decyzje co do dalszego sposobu pielęgnowania .

Taki sposób opieki pozwala na dużą samodzielność pielęgniarki, ale również oznacza większą odpowiedzialność za podejmowane przez nią działania. Niesie ogromne korzyści dla pacjentów, którzy z racji tego, że znają opiekujące się nimi osoby, mają większe poczucie bezpieczeństwa. System pozwala optymalnie wykorzystać kompetencje pielęgniarek w ich pracy.

1.3. Proces pielęgnowania

Jak wskazano powyżej, we współczesnym pielęgniarstwie ważnym elementem kompleksowej i zindywidualizowanej opieki nad pacjentem jest proces pielęgnowania. Jest to model nowoczesnej opieki pielęgniarskiej, pozostający w wyraźnej opozycji do pielęgnowania rozumianego i praktykowanego w sposób tradycyjny . Według Światowej Organizacji Zdrowia oraz na podstawie modeli pielęgnowania, proces pielęgnowania określany jest jako system interwencji charakterystycznych dla pielęgniarstwa, znaczących dla zdrowia jednostki, rodziny lub innych grup. Proces pielęgnowania wymaga metod naukowych do zidentyfikowania potrzeb zdrowotnych jednostki, rodziny lub innych społeczności oraz do znajdowania sposobów możliwie najlepszego zaspokojenia tych potrzeb przez pielęgniarkę .

Ważnym składnikiem procesu pielęgnowania jest komunikowanie się (dialog) pomiędzy pielęgniarką/położną a podmiotem opieki. Zrozumienie przekazywanych informacji i ich odbiór ma istotne znaczenie w realizacji wszystkich etapów procesu pielęgnowania. Komunikaty nadawane przez pielęgniarkę/położną muszą być zrozumiałe dla pacjentów prezentujących zróżnicowany poziom wiedzy z danego zakresu. Należy pamiętać, że tak jak lekarz odpowiada za proces przebiegu leczenia, tak pielęgniarka/położna bierze pełną odpowiedzialność za proces pielęgnowania pacjenta.

Proces pielęgnowania charakteryzuje się następującymi cechami:

1. wieloetapowością – oznacza to, że proces składa się z kolejno następujących po sobie etapów;

2. ciągłością i dynamiką – cykl czterech etapów może być powtarzany wielokrotnie, zależnie od stanu pacjenta oraz skuteczności podejmowanych działań;

3. logiczności i następstwa czasowego; logiczność oznacza konsekwentne przechodzenie z jednego etapu do drugiego z zachowaniem kolejności poszczególnych faz; czas ich trwania może być różny w zależności od przebiegu procesu pielęgnowania .

W procesie pielęgnowania najważniejszy jest człowiek rozumiany jako istota bio-psycho-społeczna i tylko z takim założeniem można podejmować opiekę nad pacjentem. Opieką zostaje otoczona również rodzina chorego, która wymaga wsparcia, ponieważ także ona znalazła się w zmienionej sytuacji życiowej. Rodzina jest również elementem procesu opieki i pomostem pomiędzy pielęgniarką/położną a pacjentem jako podmiotem opieki.

Odrębne zagadnienie stanowi zastosowanie procesu pielęgnowania dla potrzeb profilaktyki. Istotne znaczenie ma tu to, czy podopieczny jest w stanie zachować swoje zdrowie i działać na rzecz jego poprawy oraz jaka pomoc jest mu potrzebna w tym zakresie.

1.3.1. Struktura procesu pielęgnowania

Proces pielęgnowania składa się z czterech etapów, w których wyróżnia się mniejsze podjednostki, zwane fazami.

Etapy procesu pielęgnowania:

» etap I – rozpoznanie stanu pacjenta,

» etap II – planowanie pielęgnowania,

» etap III – realizowanie planu opieki,

» etap IV – ocenianie wyników pielęgnowania.

Każdy etap dzieli się na fazy, które pozwalają pielęgniarce/położnej na dokładne przygotowanie planu pielęgnowania, sprzętu oraz „biorcy” (pacjenta lub podmiotu opieki pielęgnacyjnej) i „dawcy” (pielęgniarki, położnej) opieki do wykonania wszystkich zaplanowanych czynności.

Etap I – rozpoznanie stanu pacjenta

Celem tego etapu jest poznanie stanu pacjenta. Wyróżniamy w nim następujące fazy:

1. gromadzenie danych o pacjencie – podmiocie opieki;

2. analizowanie i syntetyzowanie tych danych;

3. formułowanie diagnozy pielęgniarskiej.

Od rzetelności zebranych danych oraz ich gruntownego przeanalizowania uzależnione jest dalsze postępowanie opiekuńczo-pielęgnacyjne wobec pacjenta.

W trakcie gromadzenia danych pielęgniarka/położna powinna wziąć pod uwagę wszystkie dostępne źródła danych o pacjencie: obserwację, pomiary parametrów życiowych, dane z dokumentacji zarówno tej, z którą pacjent trafił do szpitala, jak i wszystkich badań wykonywanych w placówce. Podstawą informacji powinien jednak być dokładnie zebrany wywiad z pacjentem – podmiotem naszej opieki, oraz z rodziną lub osobami bliskimi (szczególnie w sytuacji, gdy kontakt z pacjentem jest utrudniony). Dane te powinny być systematycznie uzupełniane i wzbogacane przez pielęgniarki w celu stworzenia otwartego (który będzie rozwijany) charakteru sprawowanej opieki .

W kolejnej fazie pielęgniarka musi dokonać analizy i syntezy zebranych danych, dokonując ich gradacji. Czynności te umożliwiają zaobserwowanie istnienia różnorodnych indywidualnych problemów pacjenta i jego środowiska.

Następną fazą jest diagnoza pielęgniarska. Diagnoza (z gr. diagnosis: rozpoznanie) to rozpoznanie istoty i uwarunkowań złożonego stanu rzeczy na podstawie jego cech (objawów) w oparciu o znajomość ogólnych prawidłowości charakteryzujących daną dziedzinę .

Składniki diagnozy:

» zebranie potrzebnych danych,

» krytyczne ich opracowanie na drodze rozumowania,

» określenie diagnozy w danej dyscyplinie naukowej.

Nowoczesne pielęgniarstwo w ocenie zdrowia wykorzystuje dane negatywne (choroba, zagrożenie, dysfunkcja), ale również dane pozytywne (zachowanie sprawności, posiadane sprawności, możliwości, motywacje) .

Cechy poprawnej diagnozy pozwalają pielęgniarce i położnej na uświadomienie wielu praktycznych kwestii, które umożliwią prawidłową pielęgnację pacjenta. Oto cechy poprawnej diagnozy:

1. Diagnoza powinna być zwięzła i jasna, tak aby mogła być zrozumiała dla wszystkich członków zespołu terapeutycznego.

2. Powinna uwzględniać stan pacjenta, jak też jego środowisko. Należy wziąć pod uwagę zarówno zagrożenie jego zdrowia, jak również poprawę jego samopoczucia w wyniku działań pielęgnacyjno-leczniczych.

3. Diagnoza powinna w swoim sformułowaniu koncentrować się na człowieku – osobie diagnozowanej.

4. Może być przedstawiona opisowo zwłaszcza wtedy, gdy nie dysponujemy pełnymi informacjami o pacjencie.

5. Diagnoza, jeśli to możliwe, powinna zawierać określenie stanu pacjenta, ale także sugestie co do uwarunkowań tego stanu oraz dokładne wyjaśnienie, dlaczego stan pacjenta wymaga pomocy pielęgniarskiej/położniczej .

Na świecie od wielu lat funkcjonuje system nazewnictwa stosowany do określania stanu pacjenta. Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej (International Classification for Nursing Practice – ICNP®) stanowi międzynarodowy standard dla terminologii pielęgniarskiej. Jest integralną częścią globalnej infrastruktury informacyjnej, praktyki i polityki zdrowotnej, której celem jest poprawa opieki zdrowotnej na całym świecie . Aktualna wersja ICNP® z 2013 r. umożliwia korzystanie z listy gotowych diagnoz pielęgniarskich. Diagnozy obejmują określenia nadane przez pielęgniarki: 1) zjawiskom – problemom, 2) interwencjom, czyli działaniom podejmowanym w stosunku do problemów diagnozowanych przez pielęgniarki, a także 3) wynikom opieki uzyskanym w efekcie zastosowania interwencji .

W Polsce nie ma opracowanych diagnoz pielęgniarskich, dlatego stawiając rozpoznanie, posługujemy się wersją opisową, np. pacjentka w ciąży III, 32. tyg. z nadciśnieniem indukowanym ciążą, z występującymi obrzękami kończyn dolnych i białkomoczem. To pozwala położnej na zaplanowanie wstępnych działań pielęgnacyjnych wobec pacjentki, które jednak będą ulegały modyfikacji w trakcie pobytu pacjentki w szpitalu i w wyniku podjętego leczenia.

Etap II – planowanie pielęgnowania

Na etapie planowania pielęgnowania wyróżniamy następujące fazy:

1. ustalenie celów opieki;

2. dobieranie osób, działań oraz sprzętu do realizacji zadań;

3. formułowanie planu opieki pielęgniarskiej.

Po właściwie przeprowadzonych działaniach na etapie I ze szczególnym uwzględnieniem prawidłowo postawionej diagnozy pielęgniarskiej kolejnym działaniem jest opracowanie indywidualnego planu opieki pozwalającego na podjęcie pracy z pacjentem i jego rodziną. Zadanie to jest realizowane we wszystkich fazach tego etapu. Ustalenie celów opieki to przedstawienie personelowi, pacjentowi i rodzinie, do jakiego stanu pacjenta mają doprowadzić działania lub jaki stan mają utrzymać (jeśli nie ma możliwości wyleczenia w przypadku choroby nieuleczalnej lub przewlekłej). Cel pielęgnowania zawsze będzie wynikał z bezpośredniego, zindywidualizowanego stanu pacjenta. Ważnym elementem na tym etapie jest czas, jakiego osoba sprawująca opiekę potrzebuje do zrealizowania jej w zakresie bio-psycho-społecznym. W drugiej fazie tego etapu istotny jest dobór osób i sprzętu do zaplanowanych działań wobec pacjenta. Ogromne znaczenie ma tu nie tylko wiedza teoretyczna (w tym znajomość modeli pielęgnowania), ale i kreatywność personelu w dostosowaniu otoczenia i doborze sprzętu do realizacji zadań. W ostatniej fazie tego etapu następuje ustalenie kolejności proponowanych działań opiekuńczych. Formułowanie planu opieki pielęgnacyjnej polega na ujęciu w formie ustnej lub pisemnej tego, co powinno być zrealizowane dla dobra podmiotu opieki i jeśli to możliwe, przy aktywnym jego udziale . Przedstawienie tego planu w formie pisemnej szczególnie w początkowych latach pracy ułatwia pielęgniarce i położnej sprawniejsze opracowywanie planu opieki.

Etap III – realizowanie planu pielęgnowania

Tak jak w poprzednich etapach również w tym wyróżniamy kolejne fazy:

1) przygotowanie dawcy opieki;

2) przygotowanie biorcy opieki.

Na tym etapie dokonuje się realizacja zaplanowanych działań. Pielęgniarka/położna jako dawca opieki musi zdać sobie sprawę z zakresu i charakteru działań, jakie ma wykonać wobec pacjenta i jego rodziny. Działania podjęte na tym etapie muszą być wykonane tak, jak zostały zaplanowane na etapie II, co zapobiegnie zaburzeniu procesu lub niezrealizowaniu niektórych elementów. Świadomość celu i odpowiedzialność oraz konsekwentne dążenie do wykonania czynności pozwoli pielęgniarce/położnej do osiągnięcia wszystkich zaplanowanych celów. Ważne jest również, aby będąc dawcą opieki, pielęgniarka lub położna wiedziała, do jakiego stanu podąża w opiece i jaki element końcowy chce uzyskać. Powinna również zapewnić obecność personelu, który będzie wraz z nią wykonywał czynności wymagające współpracy z innymi osobami.

Innym zagadnieniem jest przygotowanie pacjenta jako biorcy opieki. Pacjent ma prawo odmówić zgody na objęcie go świadczeniem pielęgnacyjnym. Rolą pielęgniarki/położnej jest więc przygotowanie pacjenta do odbioru opieki. Sposób wykonania tego zadania powinien być dostosowany do możliwości pacjenta. Trzeba przy tym wziąć także pod uwagę, że w trakcie wykonywania czynności pielęgnacyjnych mogą pojawić się zewnętrzne lub wewnętrzne czynniki utrudniające, np. zmęczenie, konieczność wykonania badań w trybie natychmiastowym, odwiedziny długo oczekiwanych członków rodziny itp.

Etap IV – ocenianie

Na ocenę wyników pielęgnowania składają się następujące fazy:

1) analizowanie wyników opieki;

2) formułowanie oceny.

Na etapie oceniania rozważamy, czy wykonaliśmy wszystkie działania przewidziane na poprzednich etapach procesu pielęgnowania. Analizujemy wszystkie kroki wykonane na poszczególnych etapach i w każdej fazie. Ocena zrealizowanych działań ma zawsze postać wartościującą. Należy zwrócić uwagę, że pielęgniarka/położna może ocenić sama swoje działania, ale także może podlegać ocenie innej osoby, np. pielęgniarki oddziałowej, koordynującej (tak jak to ma miejsce m.in. w primary nursing) lub pacjenta biorcy świadczonej opieki. Prawidłowo dokonana ocena odzwierciedla to, co zostało zrealizowane w zakresie opieki. „Dzięki ocenie możliwe staje się:

» dokonanie ponownego rozpoznania stanu pacjenta i/lub środowiska;

» określenie nowych celów opiekuńczych współbrzmiących z nową aktualną diagnozą pielęgniarską” .

Pozwala to na zapewnienie ciągłości procesu pielęgnowania i jego modyfikację w zależności od zmieniającego się stanu pacjenta. Pozytywna ocena podjętych działań pozwala wnioskować, że stan pacjenta będzie się systematycznie poprawiać i należy te działania kontynuować. Ocena negatywna powoduje natomiast, że należy dokonać modyfikacji zaplanowanego działania, ponieważ dotychczasowa opieka nie przyniosła spodziewanych rezultatów. Oto przykład sytuacji, gdy ocena zaplanowanego początkowo działania wypadła negatywnie:

1. Etap I – rozpoznanie: obserwujemy wizualnie i potwierdzamy pomiarem, że pacjent ma stan podgorączkowy 37,4°C.

2. Etap II – planowanie: planujemy działania mające na celu obniżenie temperatury ciała (zimne okłady, zimne kąpiele, podaż płynów doustnie, przewietrzenie sali).

3. Etap III – realizacja: wdrożenie powyższych działań w ramach opieki nad chorym.

4. Etap IV – ocena: aktualna ciepłota ciała pacjenta wynosi 38,3°C, a zatem podjęte działania nie spowodowały obniżenia temperatury ciała.

Ocena zrealizowanego procesu pielęgnowania wskazuje, że pielęgniarka/położna nie powinna kontynuować dotychczasowych działań, ponieważ nie przyniosły one pożądanego skutku. Zgodnie z założeniem procesu pielęgnowania powinna na nowo rozpoznać aktualną sytuację, a następnie przechodzić przez kolejne etapy: planowanie i realizację działań, aby w końcowej ocenie uzyskać zadowalający rezultat w odniesieniu do stanu podopiecznego .

1.3.2. Dokumentowanie procesu pielęgnowania

W opinii S. Poznańskiej podstawowym i niezbędnym środkiem dla realizacji procesu pielęgnowania jest dobrze prowadzona dokumentacja. Jej rzetelność świadczy o przygotowaniu zawodowym pielęgniarki. Tylko dobrze prowadzona dokumentacja procesu pielęgnowania „zasługuje na miano historii pielęgnowania oraz winna stanowić ważną część dokumentacji pacjenta” .

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania , proces pielęgnowania stanowi część dokumentacji pacjentki prowadzonej przez pielęgniarkę/położną. Zgodnie z wymogami prawnymi jest on zbudowany z części gromadzenia danych zawierającej informacje o stanie bio-psycho-społecznym i części planowania opieki zawierającej diagnozę pielęgniarską, określone cele, zaplanowane działania oraz ich realizację i ocenę. Rzetelność oraz zachowanie chronologii dokonywanych wpisów zapewnia ciągłość opieki oraz podnosi jej jakość .

PIŚMIENNICTWO

1. Kazdin A.E.: Evidence-based treatment and practice: New opportunities to bridge clinical research and practice, enhance the knowledge base, and improve patient care. American Psychologist, 2008, 63(3), 146–159.

2. Funnell R., Koutoukidis G., Lawrence K.: Tabbner’s Nursing Care. Elsevier Pub, Australia 2009, 72.

3. Poznańska S., Płaszewska-Żywko L.: Wybrane modele pielęgniarstwa. Wyd. UJ, Kraków 2001, 108.

4. Szewczyk M.T., Cierzniakowska K., Stodolska A. i wsp.: Nursing process as a method of work. Przew Lek, 2005, 4, 84–91.

5. Bradshaw M., Lowenstein A.: Innovative Teaching Strategies in Nursing and Related Health Professions. Jones & Bartlett Learning, 2010, 48–59.

6. Górajek-Jóźwik J.: Proces pielęgnowania (materiały dla nauczycieli). CMDNŚSM, Warszawa 1993.

7. Górajek-Jóźwik J.: Wokół teorii pielęgnowania. Pielęgniarstwo, 2000, 6(29), 1996.

8. Górajek-Jóźwik J.: Wprowadzenie do diagnozy pielęgniarskiej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.

9. Soares de Sá Freire M., Sampaio Nery I., Freitas Silva G.R. I wsp.: Nursing care for women with breast cancer based on the theory of interpersonal relations Português/Inglês Revenferm UFPE on line. Recife, 7 (esp), 7209–14, dez. 2013.

10. Fernandes R.L., Miranda F.A.N.: Analysis of the theory of interpersonal relationships: nursing care in psychosocial care centers. Journal of Nursing UFPE/Revista de Enfermagem UFPE, Feb. 2016, Suppl 2, 880–886.

11. Jiménez-Castro A.B., Salinas-Durán M.T., Sánchez-Estrada T.: Algunas reflexiones sobre la filosofía de Virginia Henderson. Rev Enferm IMSS, 2004, 12(2), 61–63.

12. Manthey M.: The Practice of Primary Nursing Creative Health Care Management. Minneapolis, MN 2002.

13. Blak A.: Wokół teorii Orem. Pielęgniarstwo, 2000, 4(27), 1996.

14. Manthey M., Ciske K., Robertson P., Harris I.: Primary nursing: A return to the concept of „my nurse” and „my patient”. Nursing Forum, 1970, 9(1), 65–84.

15. Paans W., Sermeus W., Nieweg R.M.B., van der Schans C.P.: Prevalence of accurate nursing documentation in patient records. Journal of Advanced Nursing, 2010, 66(11), 2481–2489.

16. Poznańska S., Płaszewska-Żywko L.: Wybrane modele pielęgnowania. Wyd. UJ, Kraków 2007, 72–84.

17. Szewczyk M.T.: Nursing diagnosis. Przew Lek, 2006, 1, 86–89.

18. Kisilowska M.: Systemy informacyjne w ochronie zdrowia – zarys problemu. w: Kilańska D. (red.): Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej – ICNP® w praktyce pielęgniarskiej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014, 1–18.

19. Gaworska-Krzemińska A., Kilańska D.: Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej (ICNP®) – istota, założenia, znaczenie, rozwój. w: Kilańska D. (red.): Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej – ICNP® w praktyce pielęgniarskiej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014, 19–41.

20. Poznańska S.: Pielęgnowanie – dokumentacja. Pielęgniarka i Położna, 1983, 12, 13–14, 18.

21. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 2069).

22. Rabiej M.: Opieka położnej w ginekologii i onkologii ginekologicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016, 142–147.