Położnictwo i ginekologia - ebook

AUTORZY

Dr n. med. Beata Banaszewska

Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej, Klinika Niepłodności i Endokrynologii Rozrodu Ginekologiczno-Położniczy

Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Antoni Basta

Katedra Ginekologii i Położnictwa

Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Dr n. med. Andrzej K. Bręborowicz

Katedra Perinatologii i Ginekologii, Klinika Ginekologii

Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Grzegorz H. Bręborowicz

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii

Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. nadzw. dr hab. n. med. Katarzyna Cypryk

Klinika Diabetologii i Chorób Przemiany Materii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski

II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Dr hab. n. med. Bogusław Dębniak

Katedra Zdrowia Matki i Dziecka Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med., prof. nadzw. CMKP Romuald Dębski

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Drews

Klinika Perinatologii i Chorób Kobiecych

Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Mariusz Dubiel

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu

Oddział Ginekologii, Położnictwa i Patologii Ciąży, Wielospecjalistyczny Szpital Miejski

SPZOZ im. dr. E. Warmińskiego w Bydgoszczy

Dr hab. n. med., prof. UM Zbigniew Friebe

Katedra Perinatologii i Ginekologii, Klinika Ginekologii

Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. Eugeniusz Grys

Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Joanna Kempiak

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii

Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Helena Kędzia

Pracownia Patomorfologiczna Ginekologiczno-Położniczy

Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Witold Kędzia

Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej, Klinika Onkologii Ginekologicznej

Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny

Prof. dr hab. n. med. Jan Kotarski

I Katedra i Klinika Onkologii Ginekologicznej i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 w Lublinie

Dr n. med. Beata Kubiaczyk-Paluch

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii

Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Bożena Leszczyńska-Gorzelak

Klinika Położnictwa i Perinatologii Katedra Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 4 w Lublinie

Dr n. med. Mateusz Madejczyk

Klinika Perinatologii i Ginekologii Katedra Perinatologii i Ginekologii

Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Witold Malinowski

Katedra Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie

Lek. Paulina Marcinek

Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Wiesław Markwitz

Klinika Perinatologii i Ginekologii Katedra Perinatologii i Ginekologii

Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Błażej Męczekalski

Klinika Endokrynologii Ginekologicznej Katedra Endokrynologii Ginekologicznej

Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Niemiec

Szpital Medicover w Warszawie

Dr hab. n. med., prof. UM Ewa Nowak-Markwitz

Klinika Onkologii Ginekologicznej

Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej

Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Dorota Nowakowska

Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej

i Ginekologii, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Jan Oleszczuk

Klinika Położnictwa i Perinatologii Katedra Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 4 w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Opala

Klinika Zdrowia Matki i Dziecka Katedra Zdrowia Matki i Dziecka

Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med., prof. nadzw. UM Piotr Oszukowski

Zakład Morfologii Klinicznej Katedra Anatomii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Leszek Pawelczyk

Klinika Niepłodności i Endokrynologii Rozrodu Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej

Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Elżbieta Poniedziałek-Czajkowska

Klinika Położnictwa i Perinatologii Katedra Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 4 w Lublinie

Dr n. med. Dorota Rabiega-Gmyrek

Klinika Zdrowia Matki i Dziecka Katedra Zdrowia Matki i Dziecka

Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Ronin-Walknowska

Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej i Ginekologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 w Szczecinie

Dr hab. n. med. Mariola Ropacka-Lesiak

Klinika Perinatologii i Ginekologii Katedra Perinatologii i Ginekologii

Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. zw. dr hab. n. med. Izabella Rzepka-Górska

Katedra i Klinika Ginekologii Operacyjnej i Onkologii Ginekologicznej Dorosłych i Dziewcząt Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 2 w Szczecinie

Dr n. med. Monika Serdyńska-Szuster

Klinika Niepłodności i Endokrynologii Rozrodu

Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego

im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Agnieszka Seremak-Mrozikiewicz

Klinika Perinatologii i Chorób Kobiecych

Katedra Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Sikora

Klinika Położnictwa i Ginekologii Katedra Położnictwa i Ginekologii Samodzielny Publiczny Centralny Szpital

Kliniczny Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Skręt

Kliniczny Oddział Ginekologii i Położnictwa Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Rzeszowie

Wydział Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego

Dr n. med. Joanna Skręt-Magierło

Kliniczny Oddział Ginekologii i Położnictwa Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Rzeszowie

Wydział Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego

Dr n. med. Sławomir Sobieszczyk

Pracownia Chorób Układu Krążenia i Zaburzeń Hemostazy

Klinika Perinatologii i Ginekologii Katedra Perinatologii i Ginekologii

Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Marek Spaczyński

Klinika Onkologii Ginekologicznej

Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej

Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Norbert Stachowicz

I Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 w Lublinie

Dr n. med. Andrzej Szczudrawa

Oddział Kliniczny Kliniki Ginekologii i Onkologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Marta Szymankiewicz

Klinika Neonatologii Katedra Neonatologii

Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgo

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Jan Wilczyński

Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej i Ginekologii, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Witold Woźniak

Katedra i Zakład Anatomii Prawidłowej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Tomasz Żak

Klinika Perinatologii i Ginekologii Katedra Perinatologii i Ginekologii

Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuPRZEDMOWA

Repetytorium z położnictwa i ginekologii zostało opracowane przez przedstawicieli wszystkich ośrodków akademickich w Polsce. Zawiera skondensowany materiał kursu położnictwa i ginekologii prowadzonego na wydziałach lekarskich. Podręcznik ma być pomocny w powtórzeniu poznanego wcześniej materiału oraz przygotowaniu do egzaminów akademickich i państwowych. Może przydać się także przedstawicielom pozostałych specjalności lekarskich, dla których kontakt z położnictwem i ginekologią zakończył się w czasie studiów.

Należy podkreślić, że materiał z zakresu ginekologii i położnictwa, niezbędny do opanowania w trakcie studiów medycznych, jest ogromny. Obie dziedziny obejmują bowiem również inne specjalności medyczne. Żeby tę obszerną wiedzę utrwalić, niezbędny jest jeden z najważniejszych elementów procesu uczenia się – powtarzanie poznanego materiału, zgodnie ze starą sentencją: Repetitio mater studiorum est.

Prof. dr hab. n. med. Grzegorz H. Bręborowicz

Poznań, styczeń 20102. Ciąża o przebiegu nieprawidłowym

2.1. Poronienie Grzegorz H. Bręborowicz

Definicja. Poronieniem nazywa się ukończenie ciąży, tj. wydalenie jaja płodowego, przed 22. tygodniem ciąży. W zależności od zaawansowania poronienia dzieli się na zagrażające, w toku (niezupełne i zupełne) oraz zatrzymane. Jeżeli w wywiadzie są więcej niż dwa poronienia, to kolejne określa się mianem nawracającego. Poronienie może być samoistne lub sztuczne.

Epidemiologia. Częstość poronień rozpoznanych klinicznie waha się między 12 a 15%. Jednak co najmniej taka sama częstość dotyczy poronień, których rozpoznanie opiera się jedynie na badaniach hormonalnych – często takie poronienia traktowane są jako opóźnione krwawienie miesiączkowe. Większość poronień dokonuje się przed 8. tygodniem ciąży.

Etiologia. W etiologii poronienia wyróżnia się czynniki płodowe, matczyne oraz środowiskowe.

Wśród czynników płodowych najczęściej obserwuje się nieprawidłowy rozwój zarodka/płodu; u znacznej części poronionych płodów stwierdza się anomalie rozwojowe lub nieprawidłowości chromosomalne.

Głównymi czynnikami etiologicznymi ze strony matki są zaburzenia hormonalne (np. niewydolność ciałka żółtego, choroby tarczycy, cukrzyca), czynniki związane z macicą (nieprawidłowa budowa, niewydolność cieśniowo-szyjkowa, mięśniaki), zakażenie oraz przewlekłe choroby matki. W przypadku poronień nawracających istotnym czynnikiem etiologicznym są zaburzenia immunologiczne. Wykazano wprost proporcjonalnązależność między wiekiem matki a częstością poronień.

Wśród czynników środowiskowych wymienia się palenie papierosów, promieniowanie rentgenowskie, narkotyki, fale elektromagnetyczne (praca przy komputerze), alkohol, uraz.

Rozpoznanie. W rozpoznaniu poronienia wykorzystuje się diagnostykę obrazową, badanie hormonalne (podjednostka beta gonadotropiny kosmówkowej) oraz badanie ginekologiczne. W badaniu ultrasonograficznym widoczne są zmiany w jamie macicy (płód bez czynności serca, puste jajo płodowe, resztki po poronieniu). W badaniu ginekologicznym stwierdza się rozwieranie się kanału szyjki oraz wzmożone napięcie macicy.

Obraz kliniczny. W obrazie klinicznym dominują krwawienie oraz ból podbrzusza. Krew może mieć barwę żywoczerwoną (oddzielanie się kosmówki) lub ciemnobrunatną (wydalanie obumarłej wcześniej ciąży).

Leczenie. W zagrażającym poronieniu należy podjąć próbę leczenia farmakologicznego (gestageny, leki uspokajające) oraz zastosować reżim łóżkowy. W sytuacji poronienia dokonanego z pozostawieniem resztek w jamie macicy należy dążyć do jak najszybszego opróżnienia macicy (skrobanie macicy w znieczuleniu ogólnym). Rozpoznanie ciąży obumarłej bez objawów klinicznych jest wskazaniem do indukcji poronienia (prostaglandyny). We wczesnej ciąży, w przypadku poronienia całkowitego, przy braku krwawienia i bez stwierdzenia resztek w jamie macicy (USG) należy odstąpić od postępowania chirurgicznego (skrobanie ścian jamy macicy).

Jeżeli przyczyną poronienia jest zakażenie, to przed przystąpieniem do ukończenia ciąży (opróżnienie jamy macicy) należy bezwzględnie podać antybiotyki o szerokim spektrum działania.

Powikłania. Najgroźniejszym powikłaniem jest zakażenie, które może mieć wpływ na przyszłą płodność. Rzadko może dojść do urazu macicy (perforacji) w trakcie jej opróżniania.

Rokowanie. U kobiety, która miała jedno poronienie, szansa na macierzyństwo wynosi około 80%; w przypadku trzech poronień szansa ta wynosi około 60%. Rokowanie istotnie zależy od procesu diagnostycznego mającego na celu określenie przyczyny poronienia, a także od wdrożenia odpowiedniej terapii.

Profilaktyka. W profilaktyce należy uwzględnić badania diagnostyczne (diagnostyka genetyczna, badania w kierunku zespołu antyfosfolipidowego) i leczenie chorób przewlekłych matki, które mogą być przyczyną

poronienia. Należy też dokonać ewentualnych korekcji w budowie macicy (operacje plastyczne). Do przeprowadzanej analizy bardzo przydatny może być wynik badania histopatologicznego materiału uzyskanego z poronienia.