Psychogenne zaburzenia mowy - ebook

O AUTORZE

PROF. DR HAB.

Zbigniew Tarkowski

specjalizuje się w badaniu, diagnozie i terapii psychogennych zaburzeń mowy (jąkanie, mutyzm, giełkot, psychogenny opóźniony rozwój mowy). Na ich temat opublikował wiele artykułów i monografii, w tym wydane przez nowojorskie wydawnictwo Nova Science Publishers: _A New Approach to Stuttering. Diagnosis and Therapy_ (2018), _A Systems Approach to the Psychosomatics of Stuttering_ (2019) oraz _Shyness, Logophobia, Mutism. Diagnosis and Theraphy_ (2020; wsp. E. Humeniuk). Jest autorem kilku nowatorskich metod terapeutycznych oraz diagnostycznych, np. Skali Reakcji na Niepłynność Mówienia, Skali Motywacji do Terapii Jąkania. Ostatnio wydał Test Kompetencji Komunikacyjnej. Będąc miłośnikiem kina, opracował autorską metodę psychoedukacji filmowej oraz filmoterapii.WYKAZ NAJWAŻNIEJSZYCH SKRÓTÓW

ADHD zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi __ (_attention deficit hyperactivity disorder_)

AMPF autorska metoda psychoedukacji filmowej i filmoterapii

AMT autorska metoda terapii

B blok

CT tomografia komputerowa (_computed tomography_)

DLD zaburzenia rozwoju językowego

DLD zaburzenia rozwoju językowego

DSM Kryteria Diagnostyczne Zaburzeń Psychicznych (_Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders_)

GAD uogólnione zaburzenia lękowe (_generalised anxiety disorder_)

EEG elektroencefalografia __ (_electroencephalography_)

fMRI funkcjonalny rezonans magnetyczny (_functional magnetic resonance imaging_)

ICD Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób (_International Classification of Diseases_)

JW jąkanie wczesnodziecięce

KKE _Kwestionariusza Kontroli Emocjonalnej_

KNML _Kwestionariusz Niepłynności Mówienia i Logofobii_

KZPM _Kwestionariusz Zaburzeń Płynności Mówienia_

MRI rezonans magnetyczny (_magnetic resonance imaging_)

NM niepłynność mówienia

P przeciągnięcie

PET pozytonowa tomografia emisyjna (_positron emission tomography_)

PG powtórzenie głosek

PK powtórzenie kombinacji słów

PN pauza

PORM psychogenny opóźniony rozwój mowy

Program SCBT/span>/span>/span> terapia społeczno-poznawczo-behawioralna)

PS powtórzenie sylab

PTS _Kwestionariusza Temperamentu Pawłowa_ (_Pavlovian Temperament Survey_)

PW powtórzenie słów/wyrazów

PZM psychogenne zaburzenia mowy

R rewizja

RNM rozwojowa niepłynność mówienia

SKI _Skala Komunikacji Interpersonalnej_

SLI specyficzne zaburzenie rozwoju języka

SM selektywny/wybiórczy mutyzm

SML selektywny mutyzm lękowy

SMO selektywny mutyzm opozycyjny

SMS selektywny mutyzm sytuacyjny

SMT selektywny mutyzm traumatyczny

SMTJ _Skala Motywacji do Terapii Jąkania_

SOJ Skala Oceny Jąkania

SORM samoistny/prosty opóźniony rozwój mowy

SPJ _Skala Postaw wobec Jąkania_

SRNM _Skala Reakcji na Niepłynność Mówienia_

SSJ _Skala Samooceny Jąkania_

SSOJ _Skala Samooceny i Oceny Jąkania_

W wtrącenieWPROWADZENIE

Balbutologia jest działem patologii mowy i zajmuje się osobami z zaburzeniami mowy pochodzenia psychogennego. Nazwa tego działu pochodzi od jąkania (_balbuties_). W ujęciu systemowym zaburzenia mowy mają strukturę składającą się z czynników biologicznych, lingwistycznych, psychologicznych i społecznych oraz relacji między nimi. W organicznych zaburzeniach mowy (afazja, dyzartria, dyslalia) pierwszoplanowe są czynniki biologiczne i lingwistyczne, a drugoplanowe – czynniki psychologiczne i społeczne, natomiast w psychogennych zaburzeniach mowy (jąkanie, mutyzm, giełkot, afonia) pierwszoplanowe są czynniki psychologiczne i społeczne, a drugoplanowe – czynniki biologiczne i lingwistyczne. Z wiekiem maleje znaczenie czynników lingwistycznych, a rośnie rola czynników psychospołecznych.

W monografii zestawiono rzadko opisywane psychogenne zaburzenia mowy, które dotychczas przeważnie omawiano oddzielnie. Książka składa się z trzech części opisujących kolejno istotę psychogennych zaburzeń mowy, ich diagnozę oraz terapię.

W pierwszej części monografii przedstawiono istotę psychogennych zaburzeń mowy. W kolejnych rozdziałach wyjaśniono naturę psychogennego jąkania, mutyzmu, giełkotu, afonii oraz opóźnionego rozwoju mowy. Każdy z rozdziałów rozpoczyna się od prezentacji studium przypadków z komentarzem, który wprowadza w zagadnienie. Skupiono się na omówieniu czynników psychospołecznych, mających podstawowe znacznie dla wyjaśnienia istoty zaburzeń mowy.

W drugiej części przedstawiono podstawowe zagadnienia związane z procesem diagnozowania psychogennych zaburzeń mowy w ujęciu międzynarodowych klasyfikacji (DSM-5 – Kryteria Diagnostyczne Zaburzeń Psychicznych, _Diagnostic and Statistical Manual of Mental_ Disorders; ICD-11 – Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, _International Classification of Diseases_) oraz w podejściu systemowym. Dokonano porównania istoty, objawów oraz przyczyn jąkania, mutyzmu, giełkotu, afonii i opóźnionego rozwoju mowy. Zaproponowano model diagnozy tych zaburzeń oraz podano jej metody, w tym autorskie.

W trzeciej części monografii przedstawiono różne strategie terapii psychogennych zaburzeń mowy. Omówiono terapię jąkania w ujęciu psychologii indywidualnej oraz metody autorskie terapii jąkania wczesnodziecięcego i mutyzmu wybiórczego. Opisano także własną metodykę psychoedukacji filmowej i filmoterapii oraz przypadki nieudanej terapii.

W obszernym aneksie ukazano autorskie metody diagnozy psychogennych zaburzeń mowy, które w podanej wersji są stosowane w praktyce.

Jestem wdzięczny wszystkim, którzy w jakimkolwiek stopniu przyczynili się do powstania mojej monografii. W pierwszym rzędzie dziękuję Pacjentom i członkom ich Rodzin, którzy inspirowali mnie do poszukiwań efektywnych rozwiązań zgłaszanych problemów oraz nauczyli pokory. Dziękuję także Uczestnikom seminariów na temat psychogennych zaburzeń mowy za nasze dyskusje ujawniające różne poglądy. Pani Profesor Ewie Humeniuk dziękuję za recenzję książki/publikacji oraz cenne uwagi i sugestie, z których skorzystałem.

Autor1
Jąkanie psychogenne

1.1. Studia przypadków

Uczennica

Ania (9 lat) została skierowana do mnie przez logopedę szkolnego. Na pierwszą wizytę przyszła razem z rodzicami, którzy nagrali próbki jej niepłynnej mowy. Spytałem ją:

– Dlaczego jesteś u mnie?

– Bo się jąkam – odpowiedziała, nie patrząc mi w oczy.

– Przecież teraz się nie jąkasz – zauważyłem.

– Ale mogę zacząć się jąkać – odparła, zaciskając powieki.

– Co robisz, kiedy się jąkasz? – spytałem, starając się nawiązać kontakt wzrokowy.

– Po-po-po-wtarzam iiiii zzzzacinam się – kiedy to mówiła, rosło napięcie jej mięśni, szczególnie widoczne w okolicy twarzy i szyi.

– Co myślisz o swoim jąkaniu?

– Jest złe.

– Czy chcesz się od niego uwolnić?

– Bardzo.

– To dobrze wróży – skwitowałem i przeszedłem do rozmowy z ojcem.

– Dlaczego pana zdaniem córka się jąka?

– Ja się jąkałem, mój ojciec jąka się nadal – odparł bez wahania. – Nieraz myślę, że córka ma to po mnie. Powtarzam jej często: ja przestałem się jąkać, to i ty przestaniesz.

Zapadła chwila milczenia, którą wykorzystała matka:

– Mieszkamy razem z rodzicami i czasem dochodzi do spięć, a nawet kłótni. To też ma znaczenie. Ania sprzecza się ze starszymi siostrami oraz młodszym bratem, który nie chce jej słuchać. Kiedy dzieci się kłócą, nie wiem jak się zachować, po czyjej stanąć stronie. A jeszcze do tego moja matka, która bez przerwy mnie poucza przy dzieciach.

– Ale ja mam dobre stosunki z teściami – wtrącił mąż.

– Mam czasem wrażenie, że ciebie traktują jak syna, a mnie jak synową – odparła żona.

– Czy pani pracuje? – spytałem.

– Kiedyś pracowałam, a teraz siedzę w domu i wychowuję czwórkę dzieci. Mąż pracuje, ale jest obecny w domu i zajmuje się dziećmi.

– Jak ci idzie w szkole? – spytałem dziewczynkę.

– Do-do-dobrze – odpowiedziała po chwili namysłu.

– Ona uczy się naprawdę dobrze – wtrąciła matka. – Chce być najlepsza w klasie, ale czytanie jej nie wychodzi, bo wtedy się jąka.

– Czy jąkasz się tylko podczas czytania? – spytałem.

– Nie tttylko – odpowiedziała z wyraźnym wysiłkiem i napięciem.

– Czy obawiasz się mówić? – spytałem.

– Tak – odpowiedziała, tracąc ze mną kontakt wzrokowy.

– Kiedy?

– Gdy boję się, że zacznę się jąkać – odpowiedziała Ania bardzo zmieszana.

– Czyli kiedy? – dopytywałem.

– W klasie jak mam czytać lub kiedy kogoś nie znam.

– Czy wstydzisz się jąkania?

– Tak – odpowiedziała Ania.

Po rozmowie analizowaliśmy nagranie wideo z próbkami mowy dziewczynki, które ujawniło objawy patologicznej niepłynności mówienia oraz współruchy. Ania nie chciała obejrzeć filmu. Wyjaśniła, że nigdy nie widziała siebie w lustrze, kiedy mówi niepłynnie. Jedynie słyszy swoje jąkanie. Uważa, że wszyscy zwracają na nie uwagę. Z nikim nie rozmawiała na temat swojego jąkania i nie uczestniczyła w żadnej terapii.

Poprosiłem rodziców, aby wypełnili Skalę Reakcji na Niepłynność Mówienia __ , która wykazała zbieżność ich postaw. Oboje uważali, że córka się jąka i wymaga specjalistycznej pomocy. Kiedy mówi niepłynnie, oboje czują wzrost napięcia. Stale myślą o jąkaniu córki i żal im dziecka. Niepłynność mówienia córki jest większym stresorem dla ojca niż dla matki. Ojciec ma poczucie winy z powodu dziedzicznego podłoża zaburzenia. Pod koniec konsultacji zwróciłem się do dziewczynki:

– Powiedziałaś, że chcesz się uwolnić od jąkania i ja w to wierzę. Kto może nam pomóc w leczeniu?

– Ma-mama, tata, siostra – odpowiedziała po namyśle.

– A czy wierzysz, że można się uwolnić się od jąkania? – spytałem.

– Tak. Baaaardzo bym tego chciała.

Po tej deklaracji zaprosiłem rodzinę na trzydniową intensywną terapię prowadzoną metodą autorską . Uczestniczyli w niej ojciec i matka wraz z dwiema córkami. Po upływie miesiąca od zakończenia terapii Ania oznajmiła w rozmowie telefonicznej, że już się nie jąka, a długa konwersacja była potwierdzeniem płynności jej mówienia. Tę poprawę potwierdzili nauczycielka oraz domownicy. Matka oznajmiła, że przeprowadziła trudną rozmowę ze swoją matką, w wyniku której relacje między nimi poprawiły się na tyle, że nie dochodziło do jawnych sporów dotyczących wychowania dzieci. Do tej pory rodzina nie zasygnalizowała nawrotu jąkania. Jeśli on nastąpi i zostanę poproszony o pomoc, będę kontynuował terapię.

Komentarz

Zgodnie z kryteriami diagnostycznymi podanymi w klasyfikacjach DSM-5 oraz ICD-11 u dziewczynki wystąpiło jąkanie, ponieważ stwierdzono u niej objawy patologicznej niepłynności mówienia (powtarzanie sylab, przeciąganie głosek, blokowanie wypowiedzi) oraz pojawił się lęk przed mówieniem. Symptomy te obniżały efekty edukacyjne (trudności w głośnym czytaniu). Rozpoznane jąkanie ma silne podłoże dziedziczne (ojciec się jąkał, a dziadek jąka się nadal). U dziewczynki stwierdzono także wzmożone napięcie mięśniowe i emocjonalne. Podstawową rolę w jej jąkaniu odgrywają czynniki psychologiczne (logofobia, poczucie wstydu, a być może i winy) oraz społeczne (stres komunikacyjny, skłonność do rywalizacji). Zmniejszenie lęku przed mówieniem oraz poprawa płynności mówienia stanowiły podstawowe cele terapii, która dała dobre efekty. Istnieje zawsze obawa nawrotu jąkania. Traktowane jest to jako naturalny element postępowania terapeutycznego, które należy wówczas kontynuować.

Student

Przypadek studenta pochodzi z pracy Frieda . Jerry (J.) został w wieku 19 lat skierowany do poradni zaburzeń mowy przez profesora uczelni obawiającego się, że jąkanie przeszkodzi młodzieńcowi w karierze inżyniera. W czasie mówienia J. wydobywał z siebie kilka jęczących dźwięków, połączonych z rytmicznym stukaniem palcami, przeplatanych prawie bezdźwięczną wokalizą (mmmm, yyyy). Podczas tego wysiłku bezmyślnie rozglądał się po pokoju, unikając kontaktu wzrokowego. Te okresy oczekiwania w milczeniu trwały kilka sekund, a czasem dwie minuty i dłużej (10 minut). Kiedy wreszcie odzyskiwał mowę, wyrzucał z siebie kilka słów lub zdań. Sens wypowiedzi był prawie nieczytelny (mimo niewątpliwej inteligencji J.) i trudno było się na niej skupić nawet cierpliwemu słuchaczowi. Jerry potrafił mówić płynnie do siebie, a także wydawać prawidłowo okrzyki w czasie zawodów sportowych.

Jerry był najmłodszym z trojga dzieci. Zdaniem rodziców zaczął się jąkać już na początku rozwoju mowy. Lekarz uspokoił ich, że to samo minie. W wieku przedszkolnym był pod opieką kilku terapeutów starających się mu pomóc, bez specjalnych efektów. W szkole uczęszczał na terapię grupową prowadzoną w klinice zaburzeń mowy. Nie zmniejszyła ona niepłynności mówienia, ale poprawiła jego samopoczucie. Miał dziewczynę, był sportowcem, członkiem organizacji studenckiej, uczył się dobrze. Chciał pozbyć się jąkania i w tym dążeniu był większym optymistą niż jego terapeuci.

Psychoterapeuci rozpoznali u J. chroniczną postać nerwicy trudną do wyleczenia. Ich pesymizm udzielił się chyba pacjentowi, który podczas pierwszej sesji był bardzo niespokojny. Jerry bardziej jąkał się w rozmowie z nieznajomymi niż ze znajomymi. Terapeuci podchwycili ten wątek i opracowali plan odczulania pacjenta, bazujący na hierarchii sytuacji lękotwórczych. Po 16 sesjach J. mówił prawie płynnie w większości tych sytuacji komunikacyjnych. Profesor i przyjaciele byli zachwyceni pozytywną zmianą. Radość okazała się jednak przedwczesna.

Pacjent skarżył się, że w czasie wakacji jego mowa pogorszyła się, gdyż próbował przyspieszyć terapię i eksperymentował na własną rękę. Terapeuta postanowił kontynuować terapię według dotychczasowego behawioralnego modelu. Po 42 sesjach (w tym 35 sesjach odczulających) J. wspiął się na szczyt hierarchii sytuacji lękotwórczych. Ten efekt sprawdzano w czasie rozmów kontrolowanych. Objawów niepłynności było bardzo mało, a mowa stała się mniej monotonna i bardziej żywa. Efekty terapii szły w parze z sukcesami w życiu osobistym. Jerry zaręczył się w czasie studiów, a po ich zakończeniu ożenił się. Skończył studia z wyróżnieniem i znalazł dobrą pracę. Zachowywał się swobodnie w sytuacjach, których wcześniej się obawiał. Uznano, że efekty terapii będą trwalsze, jeśli procedura behawioralna zostanie połączona z terapią psychoanalityczną.

W czasie psychoanalizy J. został poddany badaniom za pomocą testów projekcyjnych (_Rorschacha, TAT, Dom – Drzewo – Człowiek_), w których wykazano wiele niepokojących obszarów jego osobowości. Próbował wyrażać tylko pozytywne uczucia do dziewczyny. Niepłynność oraz grymasy na twarzy pojawiły się, gdy tłumił negatywne emocje zarówno w stosunku do niej, jak i innych bliskich ludzi.

Zdaniem psychoanalityka racjonalizacja ujawniona podczas oceny stosunku J. do pieniędzy świadczyła o stłumieniu pierwotnej chęci wyżycia się. Jego fantazje świadczyły o tym, że nie potrafi racjonalnie traktować czasu, gdyż mówienie oznaczało jego stratę. Miał trudności w radzeniu sobie ze stresem, bez którego nie potrafił żyć. Treningi odrywały go od nauki, ale nie chciał ich przerwać, mimo groźby utraty stypendium.

Cechowały go zahamowanie i bierność, które zdaniem psychoanalityków stanowią podstawowe cechy osób jąkających się. J. obawiał się, że zostanie impotentem. Pytany o szczegóły wyznał, że nigdy nie próbował doprowadzić do stosunku seksualnego. Gdy dziewczyna pieściła go, to zawsze byli kompletnie ubrani. Mimo że pieszczoty trwały nieraz wiele godzin, nie był w stanie osiągnąć orgazmu. Terapeuta zaproponował bardziej zrelaksowane podejście do seksu (np. rozebranie się). J. przyjął tę sugestię i na kolejnym spotkaniu terapeutycznym powiedział, że oboje osiągnęli pełną przyjemność. Z psychoanalitycznego punktu widzenia dynamizm impotencji J. jest podobny do rozwoju jego jąkania. Jego sperma i słowa powinny wyrażać pozytywne uczucia, ale są hamowane z obawy, że mogą wyrazić nienawiść. Chociaż jąkanie jest umiejscowione w sferze oralnej, a impotencja w sferze fallicznej, to sposób hamowania był typowo analny. To, co powinno być spontanicznie uwalniane i dawane ukochanej osobie, było uparcie hamowane. Było to frustrujące dla samego J., którego jąkanie było spowodowane konfliktem nie na poziomie analnym, lecz oralnym.

Zdaniem psychoanalityka J. miał ambiwalentny stosunek do kobiet. Na poziomie instynktu chciał je jeść, wcielać w siebie, uczynić własnością. Te tendencje oralno-sadystyczne wyzwalały poczucie winy i potrzebę samokontroli. Z drugiej strony idealizował kobiety, szczególnie te najbliższe. Swoją dziewczynę nazywał partnerką i nie miał ochoty, aby była utożsamiana z innymi kobietami. Fantazjował na temat orgii. Onanizował się oraz rozładowywał napięcie podczas snów erotycznych.

Komentarz

Przypadek J. pokazuje, jak odmienne podejście do jąkania mają różne szkoły terapeutyczne. Według behawiorystów patologiczna niepłynność mówienia jest wyuczoną reakcją na sytuacje lękowe. Zastosowali więc metodę odczulającą, zmniejszającą logofobię. Zdaniem psychoanalityków J. jest neurotykiem, a jąkanie stanowi obszar jego osobowości. Dokonali więc analizy głębszych jej struktur i wskazali podłoże wewnętrznych konfliktów, których zewnętrznym objawem jest patologiczna niepłynność mówienia.

Studentka

Przypadek studentki farmacji (20 lat) opisała E. Humeniuk :

_ jąkać się w trzecim roku życia. Obecnie jąkanie jest bardzo nasilone. Ocenia swoją niepłynność jako głęboką. Pojawia się ona na starcie i w toku. Ma postać powtarzania głosek i blokowania. Badana mówi bardzo wolno i ma długie przerwy w mówieniu. Obserwuje się współruchy w postaci mrużenia oczu, zaciskania warg i wykrzywiania twarzy. W ciele widoczne jest bardzo duże napięcie, czerwienienie się i pocenie. Pacjentka zgłasza też, że ma trudności w oddychaniu. Po rozmowie trwającej około pół godziny pacjentka zgłasza duże wyczerpanie fizyczne. Podkreśla, że unika mówienia nie tylko z powodu lęku, ale przede wszystkim dlatego, że po sytuacjach_, _kiedy musi więcej mówić_, _czuje się zupełnie wyczerpana ._

_Z powodu jąkania pacjentka ogranicza kontakt z ludźmi, rzadko inicjuje rozmowę i częściej słucha niż mówi. Osoby bliskie, rodzina, znajomi, przyjaciele pozytywnie reagują na kontakt z nią. Nie obserwuje u nich negatywnych reakcji na niepłynność. Nie unikają kontaktu z nią, są cierpliwi i wyrozumiali. Spotkała się z reakcjami negatywnymi, np. wśród nauczycieli akademickich. Jeden z nich stwierdził, że jest ona „niechlujem językowym”. W czasie jednego z egzaminów zniecierpliwiony egzaminator postawił jej ocenę dostateczną i powiedział, że nie będzie tego słuchał. Badana poczuła się tym niezwykle urażona, ale przede wszystkim dlatego, że jest niezwykle ambitna i zależy jej na dobrych ocenach. Badana wybrała studia farmaceutyczne i zawód, który wymaga kontaktu z ludźmi i stałego porozumiewania się. Kilkakrotnie podejmowała różne formy terapii, ale efekty były krótkotrwałe. Zamierza jeszcze podjąć leczenie._

Badanie za pomocą _Kwestionariusza Temperamentu Pawłowa_ (PTS – _Pavlovian Temperament Survey_) wykazało:

_ nasilenie procesu pobudzania świadczące o skłonności studentki do unikania sytuacji silnie stymulujących i małej odporności na zmęczenie. Skutkiem tego mogą być reakcje nieadekwatne w sytuacji silnego pobudzenia oraz podczas działania bodźców silnych i długotrwałych. Jest to osoba labilna i niezrównoważona emocjonalnie, ze skłonnością do długotrwałego utrzymywania się stanów emocjonalnych i doznawania emocji negatywnych. Nie ujawnia jednak swoich emocji, wykazuje też tendencję do wzmożonej kontroli zachowania. Dość łatwo potrafi powstrzymywać się od działań, jeśli są one niezgodne z oczekiwaniami społecznymi, i odraczać swoje reakcje, gdy jest to konieczne. Potrafi dość efektywnie skupiać się na wykonywanym zadaniu, jest sumienna i nastawiona zadaniowo. Ma jednak trudności w przechodzeniu od jednej czynności do drugiej i sprawnym działaniu w warunkach wymagających zmiennych sposobów reagowania. Charakterystyczna jest mała giętkość i plastyczność w zachowaniu. Jest mało aktywna ruchowo i wykazuje zmniejszone tempo wykonywania czynności. Słabo adaptuje się do nowego otoczenia społecznego i fizycznego, trudno nawiązuje nowe znajomości. W kontaktach z ludźmi jest ugodowa, konwencjonalna, nierywalizująca, nieagresywna i nie wykazuje tendencji do reagowania gniewem._

Badanie za pomocą _Inwentarza Osobowości NEO_-_FFI_ wykazało u studentki:

_„ wysoki poziom neurotyzmu, wskazujący na brak emocjonalnego zrównoważenia i podatność na doświadczanie negatywnych emocji (strach, lęk, niezadowolenie, gniew, poczucie winy) oraz brak ogólnego poczucia zadowolenia i szczęścia w życiu. Jest bardziej podatna na stres i słabo sobie z nim radzi. Łatwo się zniechęca i załamuje w trudnych sytuacjach. Jest osobą introwertywną, nieśmiałą, unikającą interakcji społecznych. Zachowuje rezerwę w kontaktach społecznych, preferuje przebywanie w samotności lub w niewielkiej grupie najbliższych i najbardziej zaufanych przyjaciół. Jest jednak pozytywnie nastawiona do ludzi w uczuciach, myślach i działaniach. Sympatyczna, skłonna do niesienia pomocy, szczera, łagodna, skromna i uczuciowa. Jest osobą mało otwartą na nowe doświadczenia i wrażenia, co oznacza konwencjonalność w zachowaniu i konserwatyzm w poglądach oraz pragmatyczne zainteresowania. Preferuje uznane i aprobowane społecznie sposoby działania. W działaniu wykazuje wysoki stopień zorganizowania i wytrwałości, dużą motywację do działania zorientowanego na cel. Ma silną wolę, jest wytrwała, skrupulatna, obowiązkowa, punktualna, rozważna i rzetelna. Jest skłonna do utrzymywania porządku i perfekcjonizmu w działaniu._

Badanie za pomocą _Kwestionariusza Kontroli Emocjonalnej_ (KKE) __ wykazało nadmierną kontrolę zachowania u studentki:

_Unika ona sytuacji mogących wywołać emocje, a w momencie ich wystąpienia percepcja i interpretacja sytuacji mają charakter obronny. Chociaż jest ogólnie pobudliwa emocjonalnie, to w momencie wystąpienia emocji stara się je stłumić i kontrolować swoje zachowanie. Wykazuje przeciętny poziom zdolności do niedezorganizowania się pod wpływem emocji. Występuje u badanej obniżona zdolność do kontrolowania zewnętrznych przejawów przeżywanych emocji, takich jak: ruchy ciała, ruchy kończyn, drżenie rąk, wyraz mimiczny._

Komentarz

Czy zacytowany obszernie (za zgodą autorki) przypadek jąkania stanowi nerwicę mowy, a obciążona nim studentka jest neurotyczką? Wiele wskazuje na to, że tak jest. Badanie wykazało wysoki poziom neurotyzmu, lęku, poczucia winy oraz intrawertywność, nieśmiałość, labilność emocjonalną, słabe radzenie sobie ze stresem, preferowanie samotności, rezerwę w kontaktach społecznych, perfekcjonizm. W momencie wystąpienia emocji stara się je stłumić i kontrolować swoje zachowanie. Ma jednak z tym trudności i pojawiają się wówczas cielesne objawy nerwicy.

1.2. Istota jąkania psychogennego

Zgodnie z międzynarodowymi klasyfikacjami chorób i zaburzeń psychicznych DSM-5 oraz ICD-11, aby rozpoznać jąkanie, należy stwierdzić występowanie objawów niepłynności mówienia oraz logofobii, które ograniczają w różnym stopniu porozumiewanie się, życie towarzyskie, naukę oraz pracę. Początek tych symptomów przypada zazwyczaj na wczesny okres rozwoju. Diagnoza jąkania nie może być oparta jedynie na ustaleniu objawów niepłynności mówienia, gdyż występują one zarówno w niepłynności patologicznej, jak i normalnie, oraz towarzyszą kilku zaburzeniom mowy (np. afazji niepłynnej, dyzartrii spastycznej, giełkotowi). Podstawowym warunkiem rozpoznania jąkania jest występowanie lęku przed mówieniem (logofobii), mającego negatywny wpływ na funkcjonowanie społeczne jednostki.

Czernikiewicz i Woźniak do psychogennych zaburzeń mowy zaliczają niektóre postacie jąkania. Klasyk balbutologii van Riper podał wzór wyrażający istotę jąkania psychogennego:

gdzie: J – jąkanie, K – kary, F – frustracje, L – lęk, niepokój, strach, W – wrogość, Sk – stres komunikacyjny, Og – obawa przed wypowiadaniem określonych głosek, Ow – obawa przed wypowiadaniem określonych wyrazów, Ws – wiara w siebie, pewność siebie, PM – liczba wypowiedzi płynnych.

Z powyższego wzoru wynika, że jąkanie jest wprost proporcjonalne do lęku, frustracji, kar, wrogości, stresu komunikacyjnego, obawy przed wypowiadaniem określonych głosek lub słów, a odwrotnie proporcjonalne do samooceny oraz płynności mówienia. Wymienione czynniki były wielokrotnie badane i opisywane . Najwięcej uwagi poświęcono lękowi przed mówieniem (logofobii). Znacznie mniej pisze się o innych istotnych czynnikach jąkania psychogennego, takich jak samoocena. Oto ich omówienie.

1.3. Samoocena

Zależność miedzy samooceną a jąkaniem jest niejasna, a literatura na ten temat niespójna. Z przeglądu badań wynika, że:

• jąkanie, szczególnie chroniczne, stanowi często piętno, etykietę, stygmę;

• samoocena jest częściowo zdeterminowana przez jąkanie, ale tendencja ta występuje bardziej u dorosłych niż u dzieci;

• osoby uważające się za jąkające się mają mniejsze szanse na wyzdrowienie niż jednostki, które nie mają takiej opinii o sobie;

• wcześniejsze badania wskazywały na niską samoocenę jąkających się, ale późniejsze studia tego nie potwierdzały .

Zdaniem van Ripera doświadczenia związane z jąkaniem tworzą obraz siebie. Samoocena _jestem jąkającym się_ powoduje zaliczenie siebie do pewnej dewiacyjnej mniejszości. Przyjęcie tej etykiety nie neguje faktu występowania zróżnicowanych wzorów osobowości w populacji jąkających się. Generalnie jednak w obrazie siebie dominuje wizerunek _jąkały._ Tę opinię podważają wyniki badań przeprowadzonych za pomocą metody dyferencjału semantycznego wykazujące, że:

• koncepcja _Ja jąkający się_ różni się zasadniczo od ogólnej koncepcji ich _Ja_;

• pojęcie _Ja_ i pojęcie _jąkanie_ zajmują zasadniczo różne pozycje w przestrzeni semantycznej;

• osoby jąkające się opisują siebie inaczej niż to czynią specjaliści;

• opis jąkania dokonany przez osoby niejąkające się jest bliższy opisom jednostek jąkających się niż specjalistów;

• osoby jąkające się postrzegają osoby niepłynnie mówiące równie stereotypowo jak jednostki niejąkające się;

• wiele osób jąkających się uważa się za jednostki unikalne, wyjątkowe.

Jąkanie może mieć wpływ na kształtowanie się społecznej tożsamości, czego wyrazem jest przynależność do pewnej podgrupy, na przykład do klubu samopomocy . Korelacja między samooceną a obrazem siebie jest częściowa u jąkających się . Myśląc o sobie, dzieci w mniejszym stopniu niż dorośli nawiązują do jąkania, prawdopodobnie dlatego, że nie stworzyły one jeszcze obrazu swojego zaburzenia. Stwierdzono, że nasilenie niepłynności mówienia negatywnie wpływa na ocenę akceptacji społecznej, kompetencji szkolnych, zdolności doświadczania bliskiej przyjaźni i globalnej samooceny nastolatków . Okazało się także, że perfekcjonizm nieprzystosowawczy, dotyczący zwłaszcza komunikacji słownej, pośredniczy w ujemnym wpływie nasilenia niepłynności mówienia na samoocenę adolescentów. Poziom samooceny osób jąkających się oraz jednostek niejąkających się w wieku 17–35 lat nie różnił się znacząco . Nie zaobserwowano istotnej korelacji między samooceną a lękiem oraz przewlekłością jąkania. Nie stwierdzono też znaczących różnic w samoocenie osób jąkających się, należących albo nienależących do grup samopomocy . Nie wykazano także istotnej korelacji między samooceną a ukrywaniem jąkania oraz nadal niejasna jest zależność między samooceną a perfekcjonizmem wielu jąkających się . Osoby jąkające się są często mało tolerancyjne dla objawów niepłynnego mówienia, na które reagują zbyt krytycznie. Dezadaptacyjny perfekcjonizm wiąże się ze szczególnie niską samooceną , natomiast perfekcjonizm adaptacyjny jest często pozytywnie skorelowany z wysoką samooceną. Obniża ją stygmatyzacja jąkania oraz jego ukrywanie.

1.3.1. Samoocena i ocena jąkania

Zależność między samooceną i oceną jąkania oraz ich determinantami badali Góral-Półrola i Tarkowski , wykorzystując autorską _Skalę Samooceny i Oceny Jąkania_ (_Skalę Samooceny Fittsa_) __ . W badaniach uczestniczyło 297 osób jąkających się w wieku 14–56 lat oraz tyle samo ich obserwatorów. Analiza statystyczna uzyskanych wyników wykazała, że korelacja między oceną jąkania dokonaną przez obserwatorów a samooceną jąkających się jest ogólnie wysoka, ale jest niska w zakresie czynników biologicznych, przeciętna w zakresie czynników lingwistycznych, natomiast wysoka w zakresie czynników psychologicznych i społecznych. Ponadto okazało się, że samoocena jąkania jest istotnie wyższa u młodzieży niż dorosłych oraz u dziewczynek/kobiet niż u chłopców/mężczyzn. Obserwatorzy ocenili wyżej jąkanie się młodzieży niż dorosłych oraz kobiet niż mężczyzn. Zależności między obrazem siebie a samooceną jąkania okazały się nieistotne statystycznie, podobnie jak korelacje między obrazem siebie a oceną jąkania.

Można wyróżnić dwa skrajne stanowiska dotyczące zależności między jąkaniem a obrazem siebie. Pierwsze zakłada, że doświadczenia związane z jąkaniem mają negatywny wpływ na kształtowanie się koncepcji _Ja_, __ a drugie stanowisko podkreśla brak zależności między jąkaniem a obrazem siebie. Obraz ten kształtuje się pod wpływem wielu ważniejszych czynników niż samo zaburzenie płynności mówienia, które ma różne nasilenie, a doświadczenia z nim związane nie są wyłącznie negatywne. Wysuwa się tezę, że jąkanie i struktura _Ja_ to autonomiczne byty, które mogą, ale nie muszą nachodzić na siebie.

1.4. Samoakceptacja

Samoakceptacja to postawa zaufania, wiary i szacunku do samego siebie. Wyraża się w pozytywnych uczuciach, jakie kierujemy do siebie . Samoakceptacji poświęcono wiele uwagi w studiach nad niepełnosprawnością, głównie fizyczną lub percepcyjną. Opisano etapy jej kształtowania, a mianowicie fazy:

1. szoku,

2. oczekiwania poprawy,

3. lamentu,

4. obrony prawidłowej,

5. obrony neurotycznej,

6. przystosowania .

Akceptacja jąkania ma zwolenników zarówno wśród osób jąkających się, jak i terapeutów. Twierdzą oni, że zmniejsza chęć ukrywania niepłynności mówienia oraz ułatwia radzenie sobie z nią. Taka postawa może poprawić jakość życia, ale nie zmniejsza w istotnym stopniu samego jąkania. Im jest ono głębsze, tym trudniej je zaakceptować. De Nardo i wsp. (2016) nie znaleźli istotnych zależności między samoakceptacją jąkania a uczestnictwem w grupie samopomocowej, wsparciem emocjonalnym, nasileniem jąkania i wiekiem uczestników.

Psychologiczne i fizyczne komponenty jąkania mogą doprowadzić do uznania go za akceptowaną formę niepełnosprawności. Z badań wynika jednak, że tylko 10% jąkających się uważa, że istotą jąkania jest niepełnosprawność . Występuje zasadnicza różnica między niepełnosprawnością fizyczną czy percepcyjną a niepełnosprawnością komunikacyjną. Co innego nie widzieć, nie słyszeć lub nie poruszać się sprawnie (defekty stałe), a co innego mówić niepłynnie (dysfunkcja zmienna). Osoby jąkające się nie przechodzą typowych, wskazanych wyżej, faz przystosowania się do niepełnosprawności. Nie przeżywają szoku z powodu jąkania, które przeważnie powstaje w wieku przedszkolnym i rozwija się stopniowo z naprzemiennymi fazami płynności i niepłynności. Na ogół rodzice mają nadzieję, że jąkanie się dziecka minie samo, bez konieczności interwencji terapeutycznej. Kiedy tak się nie dzieje, to nie lamentują, lecz szukają pomocy lub przyzwyczajają się do niepłynności mówienia.

Zdaniem Tarkowskiego i Okrasińskiej nie wykazano naukowo, aby akceptacja jąkania istotnie zmniejszała niepłynność mówienia i poprawiała funkcjonowanie osób jąkających się. Stwierdzono natomiast, że obniża ona bardzo motywację do terapii, stanowiącą jej najistotniejszy czynnik. Postawa tolerancji jest wygodna i łatwo ją zalecać, ponieważ jąkanie nie sprawia bólu fizycznego i nie zagraża życiu. Akceptacja tego zaburzenia mowy stanowi wyraz bezradności i nihilizmu. Te z kolei mogą prowadzić do utraty wiary w sens podejmowania lub kontynuowania terapii. Zwolennicy akceptacji preferują metodę płynnego jąkania, czyli nadal jąkania, tylko łagodniejszego. Wśród osób jąkających się są takie, które tolerują niepłynność mówienia, oraz takie, które jej nienawidzą. Nasuwa się pytanie, dlaczego mamy akceptować jąkanie, skoro nie akceptujemy innych zaburzeń mowy. Nie należy więc narzucać jedynej obowiązującej doktryny. O ile akceptacja jąkania ma jakieś uzasadnienie w przypadku jąkania chronicznego, to jest szkodliwa w wypadku jąkania wczesnodziecięcego, kiedy szanse na pełne wyleczenie są największe. Akceptacja osoby jąkającej się nie oznacza automatycznej tolerancji dla jąkania.

1.5. Zaburzenia psychiczne

Rezaeian i wsp. przeprowadzili metaanalizę zaburzeń psychicznych wśród jąkających się. Okazuje się, że lęk i fobia społeczna są najczęstszymi jednostkami występującymi w tej populacji. Wskaźnik depresji był czasem wyższy w grupie jąkających się niż w grupie kontrolnej, ale często nie obserwowano istotnych różnic między nimi. Wydaje się, że zaburzenie to nasila się wraz z wiekiem jąkających się. Nie wykazano powiązania między jąkaniem a ryzykiem samobójstwa. Ustalono natomiast pozytywny związek między próbami samobójczymi a lękiem, a także między lękiem społecznym a depresją. Mimo licznych badań związek przyczynowo-skutkowy między jąkaniem a lękiem nie został definitywnie rozstrzygnięty. Należy podkreślić, że większość badań dotyczących zaburzeń psychicznych u osób jąkających się została przeprowadzona za pomocą różnego rodzaju metod samoopisu (kwestionariusze, skale), badających zachowania deklarowane, a nie rzeczywiste. Brakuje badań eksperymentalnych pokazujących związek lęku i niepłynności mówienia w naturalnych sytuacjach komunikacyjnych. Ta zależność została zauważona podczas terapii, ale oczekuje na naukowe potwierdzenie.

1.6. Komunikacja

Wyniki badań nad przebiegiem komunikacji słownej z udziałem osób jąkających się są zróżnicowane . Jedne donoszą o ich mniejszej kompetencji komunikacyjnej, a inne studia podkreślają jej przeciętny lub ponadprzeciętny poziom . U badanych dorosłych jąkających się wysokie korelacje wystąpiły między uczestnictwem w komunikacji a pełnionymi rolami społecznymi, średnie zaś – w zależności między nimi a nasileniem niepłynności mówienia . Natomiast zdolność młodzieży do efektywnego porozumiewania się w codziennych sytuacjach jest istotnie zależna od samooceny, kompetencji komunikacyjnych i logofobii . Presja i wymagania komunikacyjne mogą prowadzić do poczucia zwątpienia w siebie, nieradzenia sobie ze stresem, przewidywania negatywnej oceny. Ogólnie jednostki jąkające się wykazują więcej negatywnych postaw wobec komunikacji niż osoby niejąkające się .

Jąkanie ujawnia się bardziej podczas dialogu niż monologu, w czasie wypowiedzi spontanicznej niż przygotowanej. Z badań Góral-Półroli wynika, że w czasie konwersacji osoby jąkające się nie stosują żadnej techniki poprawiającej płynność mówienia, mimo że uczestniczyły w terapii. Ich wkład komunikacyjny, czyli liczba wypowiedzianych słów, był prawie dwukrotnie większy niż rozmówców terapeutów. Ten wkład rósł istotnie z wiekiem i był niezależny od płci osób jąkających się. Interesujące jest to, że im więcej badani mówili, tym rzadziej się jąkali. W rozmowach osób jąkających się i terapeutów najczęściej podejmowano tematy charakterystyczne dla nieznajomych: rodzina, praca, szkoła, dom, znajomi, pogoda, zainteresowania itp. Są to zagadnienia uznawane za neutralne emocjonalnie, bezpieczne i stosunkowo łatwe do werbalizacji. Przeważały dialogi chaotyczne i płytkie, ponieważ rozmówcy, po pobieżnym omówieniu jednej kwestii, szybko zmieniali temat, przeskakując z jednego na drugi. Najczęściej używanymi aktami mowy były dyrektywy i asertywy, co sprawiało, że rozmowy stanowiły pseudodialogi. Z omawianych badań wynika, że osoby jąkające się reprezentują najczęściej asertywny i uległy styl komunikacji. Nie stwierdzono istotnej zależności między stylem komunikowania się a wiekiem lub płcią badanych. Wysoka samoocena jąkania skłania do preferowania uległego stylu komunikacji. Kiedy porównano samoocenę kompetencji komunikacyjnych u dorosłych przed rozpoczęciem terapii i po jej zakończeniu, okazało się, że jej poprawa jest niezależna od zwiększenia płynności mówienia . Ostatnio Coalson i wsp. (2024) porównali za pomocą skali samooceny kompetencję komunikacyjną dorosłych jąkających się przed i po zakończeniu terapii. Wyniki wskazują na znaczną jej poprawę, niezależną od polepszenia płynności mówienia.