Rak trzustki, czyli jak wygrać z cichym zabójcą - ebook

WSTĘP

Nie myślimy o niej na co dzień. Mało kto potrafi wskazać jej miejsce w ciele. Nie oszczędzamy jej jak wątroby czy żołądka. Często nie wiemy nawet, co ją chroni, a co truje. I nie zdajemy sobie sprawy, że odgrywa kluczową rolę w naszym życiu. Jak serce, płuca czy mózg.

Trzustka wygląda niepozornie, to różowo-szary „śledź” schowany w górnej części jamy brzusznej, ale jest błyskotliwa i niezłomna. Pracuje dzielnie na dwóch etatach: produkuje niezbędne do życia hormony i enzymy trawienne, które, opakowane w wodę, wędrują do dwunastnicy, gdzie rozpoczynają swoją pracę. Potrafi wyprodukować nawet 3 l soku trzustkowego dziennie i rzadko narzeka, gdy coś jej dolega. Nie marudzi, nie kłuje, nie boli. Dzielnie znosi każdą golonkę z grilla popijaną piwem, każdego papierosa, każdy kapuśniak. Pracuje na pełnych obrotach, dopóki ma na to siły, a kiedy tych sił jej brakuje, często jest już za późno, by ją uratować. Dlatego zasługuje na naszą uwagę i czułość.

Ja też o niej nie myślałam i nie miałam pojęcia, gdzie się znajduje, dopóki dwie bliskie mi osoby niemal w tym samym czasie nie dowiedziały się, że chorują na raka trzustki. Obie trafiły pod opiekę profesora Pawła Lampego, wybitnego chirurga, pioniera wielu technik zabiegowych, specjalisty od nowotworów układu pokarmowego oraz… himalaisty, który nie zdobył w życiu kilku szczytów, bo musiał po drodze ratować cudze życie, a zna się na tym jak nikt.

Rak trzustki kojarzy się z wyrokiem śmierci. Profesorowi Lampemu udało się ocalić życie jednej z dwóch bliskich mi osób. Druga zmarła niedługo przed ukończeniem tej książki. Trzeba jednak wiedzieć, że 50 proc. wyleczonych pacjentów to w przypadku tej choroby zbyt optymistyczna statystyka. Z rakiem trzustki wciąż wiąże się najniższy wskaźnik przeżywalności w porównaniu z innymi częstymi nowotworami. To jedyny nowotwór z jednocyfrowym – pięcioletnim – wskaźnikiem przeżycia. Każdego dnia jest diagnozowany u ponad 1250 osób na całym świecie i szacuje się, że 1180 z nich umrze z powodu tej choroby. Chociaż medycyna rozwija się w imponującym tempie i dostępne są coraz skuteczniejsze metody leczenia, to statystyki się nie poprawiają, bo zachorowalność na raka trzustki rośnie, a chorzy są coraz młodsi. Naukowcy nie mają wątpliwości, że ma to podłoże cywilizacyjne. Plastik, smog, wysoko przetworzona żywność, pestycydy – nawet jeśli bardzo dbamy o zdrowie, nie jesteśmy w stanie do końca uchronić się przed trującymi substancjami, a jest ich wokół coraz więcej.

Rak trzustki to demokratyczna choroba, dotyka zarówno kobiety, jak i mężczyzn, młodych i starych, bogatych i biednych, katujących swoje trzustki alkoholików, palaczy papierosów i zdrowo odżywiających się wysportowanych wegetarian. Szanse na to, że chory przeżyje, nie są już jednak tak demokratyczne. Pacjenci spoza dużych ośrodków miejskich mają znacznie utrudniony dostęp do kompleksowych badań, a co za tym idzie – mniejszą szansę na trafną diagnozę i szybką ścieżkę leczenia, tymczasem czas w przypadku raka trzustki jest decydujący. Bliskie mi osoby miały szczęście: pochodzą z Warszawy, stać je było na przeprowadzenie niektórych badań prywatnie, nie musiały tygodniami czekać w kolejce na wizytę u specjalisty, badanie USG czy tomografię. Chorzy, których na to nie stać, którzy mieszkają na wsi, na każdą wizytę u lekarza jeżdżą po kilkadziesiąt kilometrów do miasta, a na badanie czekają tygodniami, mają, jak mówi profesor Lampe, szybszą śmierć wpisaną do dowodu osobistego. Profesor przyjmował na swój oddział pacjentów z całej Polski. Świadomość nierównych szans na przeżycie bardzo go bolała. W szpitalu założył listę ocalonych pacjentów i nazwał ją „listą Schindlera”. Fakt, że była coraz dłuższa, nadawał jego pracy sens. W szpitalnej codzienności znacznie częściej zdarza się jednak śmierć. Każdy pacjent, każdy bliski pacjenta panikuje już na samo brzmienie tego słowa, a ze śmiercią trzeba się zmierzyć. Profesor Lampe pomaga także i w tym. I chociaż śmierć każdego pacjenta jest dla niego tragedią, to nauczył się w jej obliczu nie histeryzować, rozmawia szczerze, w miejsce paniki przynosi pogodzenie się z losem i wewnętrzny spokój, a to umiejętność cechująca tylko wybitnych lekarzy.

Ta książka jest jednak o tym, jak żyć z chorą trzustką, a nie jak umierać. Profesor Lampe zaprosił na jej łamy wybitnych specjalistów z innych dziedzin, aby spojrzeć na proces leczenia bardziej kompleksowo. Endokrynolog Beata Kos-Kudła jest jedną z najwybitniejszych w Europie specjalistek od rzadkich guzów neuroendokrynnych. Stworzyła w Katowicach jedyne w Europie Środkowo-Wschodniej Centrum Doskonałości w leczeniu takich nowotworów, które przeszło z najwyższymi ocenami wszystkie europejskie audyty. Co więcej, aby pomóc jak największej liczbie pacjentów, uruchomiła ogólnopolskie konsylium lekarskie złożone z najwybitniejszych specjalistów w dziedzinie nowotworów neuroendokrynnych, które za pośrednictwem platformy internetowej diagnozuje i proponuje odpowiedni dla pacjenta sposób leczenia. Wybitny onkolog Michał Piątek, który współpracował na co dzień z profesorem Lampem, opowiada z kolei o najnowszych odkryciach z dziedziny chemioterapii oraz o najbardziej skutecznych lekach dostępnych obecnie na rynku. Transplantolog Michał Wszoła kieruje zespołem badaczy, którzy wydrukowali w technice 3D pierwszą na świecie bioniczną trzustkę wraz z naczyniami krwionośnymi. Rozmowa z nim to próba spojrzenia w być może niedaleką już przyszłość, która zrewolucjonizuje życie wielu chorych. Ważnym elementem uzupełniającym tę książkę była dla profesora Lampego perspektywa pacjenta; chciał, by pokazać zmaganie się z rakiem trzustki od drugiej, nie medycznej, lecz ludzkiej strony. Opowieść reżysera Janusza Kondratiuka, który przeszedł całkowitą resekcję trzustki, jest chwilami wstrząsająca, poruszająca i oskarżycielska. I dlatego jest według profesora tak ważna.

Magdalena ŻakowskaCo to jest trzustka?

To taki śledź położony w górnej części jamy brzusznej, schowany między kręgosłupem a żołądkiem, nieco na lewo od kręgosłupa. Ma mniej więcej 12–20 cm długości i 4–5 cm szerokości. Sąsiaduje ze śledzioną i dwunastnicą, do której uchodzi przewód trzustkowy główny.

Do czego jest nam potrzebna?

Wydziela insulinę i wszystkie enzymy potrzebne do trawienia. Pełni – z grubsza – dwie funkcje, trochę tak, jakby pracowała na dwóch etatach. Produkuje hormony, głównie glukagon i insulinę, regulujące w krwiobiegu gospodarkę węglowodanową, a także enzymy, dzięki którym trawimy. Duża część masy trzustki to właśnie pęcherzyki odpowiadające za produkcję enzymów trawiennych. Niektóre są wydzielane w postaci nieaktywnych proenzymów, aby trzustka nie trawiła samej siebie. Za pomocą wody są one transportowane jako sok trzustkowy przez przewody trzustkowe do dwunastnicy, gdzie ulegają aktywacji. Bardzo sprytny narząd. I pracowity – produkuje 1,2–3 l soku trzustkowego dziennie.

Podobno trzustka rzadko ostrzega, gdy ma kłopoty.

To prawda. Choroby trzustki długo mogą się rozwijać bezobjawowo.

Czy ma zdolności regeneracyjne? Wątroba, nawet wyniszczona przez chorobę, po wyleczeniu może się całkowicie odbudować.

Niestety, z tym narządem jest inaczej. Tylko po ostrym zapaleniu trzustki o lekkim przebiegu możliwy jest powrót do stanu wyjściowego.

Czy jest coś takiego jak dieta trzustkowa? Co jeść, żeby jej zbytnio nie obciążać?

Nie co, tylko jak. Dieta trzustkowa polega na tym, żeby jeść często i mało.

Ale przecież mówi się, że tłuste potrawy i alkohol bardzo temu narządowi szkodzą.

Tłuste mięso popijane mocnym alkoholem szkodzi wszystkim narządom. Kieliszek czerwonego wina nie zaszkodzi trzustce, podobnie jak szklanka whisky. Trzeba tylko pamiętać o piciu wody.

Mówi się też, że aby zadbać o trzustkę, nie powinno się szybko jeść.

Nie widzę nic złego w szybkim jedzeniu, przecież większość drapieżników, do których i my się zaliczamy, jada szybko. Tu chodzi raczej o brak elegancji.

To jak dbać o trzustkę?

Po pierwsze, trzeba obserwować stolec, w końcu sprawność silnika mierzy się jakością spalin, prawda? Każdy powinien raz w tygodniu zerknąć na swoją kupę. Od lat zachęcam do używania muszli klozetowych z półeczką. Po ocenie tego, co z nas wychodzi, bez żadnych badań można rozpoznać wiele chorób przewodu pokarmowego. Nie mamy takiej możliwości, jeśli używamy muszli, w której to, co wydalimy, zaraz znika. Stolec, który pływa w powierzchni wody, jest luźny i widać w nim niestrawione fragmenty pokarmu, sygnalizuje, że trzustka nie trawi poprawnie. Może to być oznaką stanu zapalnego po wieczorze kawalerskim, ale jeśli taka sytuacja utrzymuje się dłużej niż kilka tygodni, być może problem jest większy. Nikt nie musiałby przyglądać się swojej kupie, gdyby w każdej muszli klozetowej montowano automat do takiego badania. Stolec o twardej konsystencji na lewo, o miękkiej – na prawo. I tam już bardziej szczegółowe badania.

Choroby trzustki charakteryzują się tłustymi cuchnącymi stolcami. Duża objętość śluzu w kale z domieszką krwi to jeden z objawów zapalenia jelita grubego. Informacją o nowotworze – w zależności od lokalizacji – jest stolec mniej lub bardziej zmieszany z krwią. Jeśli jest on cienki, ołówkowaty, możemy podejrzewać raka w końcowym odcinku przewodu pokarmowego.

Powinien pan opatentować takie urządzenie.

A żeby pani wiedziała! Nie ma pani pojęcia, jak by to zmieniło nasze życie. Po stopniu strawienia pokarmu można by zbadać w takim automacie, jaka jest wydajność pracy poszczególnych narządów trawiennych – trzustki czy jelita grubego. Jeśli widać krew w stolcu, to znaczy, że chore jest jelito. Jeśli pływają oka tłuszczu – to trzustka. Wystarczy, by automat wkraplał parę kropel związków barwiących hemoglobinę na ciemno, a tłuszcz na jakiś konkretny kolor i taka półeczka w klozecie miałaby większą wartość niż lekarz domowy. Proste, a o ile ułatwiłoby moją pracę!BUDOWA I FUNKCJE TRZUSTKI

Średnio narząd ten ma około 15 cm długości, a jego masa wynosi 100 g. Składa się z trzech części: głowy, trzonu i ogona.

Trzustka wydziela istotne dla organizmu hormony i produkuje enzymy trawienne. W budowie histologicznej (tkankowej, mikroskopowej) wyróżniają się dwa jej podstawowe elementy: wyspy trzustkowe (inaczej wyspy Langerhansa, ich liczba może sięgać nawet 2 mln), zajmujące się produkcją hormonów, a także komórki wydzielnicze, które odpowiadają za syntezę m.in. enzymów trzustkowych.

Dla funkcjonowania tego narządu ważne są odchodzące od niego przewody wyprowadzające. Podstawowy jest przewód, który rozpoczyna się w ogonie trzustki, biegnie przez całą jej długość i uchodzi do dwunastnicy. Poza nim wyróżnia się także przewód trzustkowy dodatkowy, który u ponad 70 proc. ludzi łączy się z głównym. Wydzielane przez trzustkę substancje trafiają przez oba przewody do brodawki większej dwunastnicy.

Trzustka jest narządem silnie ukrwionym i unerwionym. Krew tętnicza dochodzi do niej przez tętnice trzustkowo-dwunastnicze (poza nimi krew dostarczają także gałęzie trzustkowe, które wychodzą z tętnicy śledzionowej). Krew żylna z trzustki uchodzi do żył trzustkowo-dwunastniczych, a stamtąd do żyły krezkowej górnej, wrotnej lub śledzionowej.

Narząd ten pełni funkcje wewnątrz- oraz zewnątrzwydzielnicze. Wyspy Langerhansa wydzielają hormony zaangażowane przede wszystkim w kontrolę poziomu glukozy we krwi (funkcje wewnątrzwydzielnicze), jak również ważne w procesie trawienia enzymy (funkcje zewnątrzwydzielnicze). Sok trzustkowy zawiera także dwuwęglany, które neutralizują kwaśne treści pokarmowe pochodzące z żołądka. W ciągu doby trzustka produkuje aż 1,5–2 l soku trzustkowego.

Najważniejsze hormony wydzielane przez ten narząd to insulina i glukagon. Wspólnie regulują gospodarkę węglowodanową. Insulina powoduje zwiększenie przenikania glukozy do komórek i gromadzenie jej zapasów (głównie w mięśniach i wątrobie) w postaci glikogenu – jest to wielocukier, nasz zapasowy materiał energetyczny. Glukagon ma działanie odwrotne: podnosi poziom glukozy we krwi, a tym samym zwiększa jej dostępność w sytuacjach stresowych, podczas wysiłku fizycznego lub intelektualnego.Operuje pan pacjentów już blisko pół wieku. Co się zmieniło w chirurgii od czasu, gdy wkraczał pan do tego zawodu?

Częściowe wycięcie żołądka było kiedyś wydarzeniem, a teraz rutynowo taki zabieg wykonują lekarze przed specjalizacją. W ciągu ostatnich 30 lat zniknęły niektóre operacje. Prawie nie robi się już częściowej resekcji żołądka z powodu choroby wrzodowej; teraz wrzody leczy się tabletkami. Wycięcie części wątroby czy trzustki jest z kolei tak powszechnym zabiegiem, że nie ma o czym mówić.

Jak dużo trzustki można usunąć, żeby pacjent przeżył?

Całą.

I czym się wtedy trawi?

Tabletkami. Usunięcie całej trzustki skutkuje kalectwem pacjenta – trzeba mieć tego świadomość. Pacjent jest na krótkiej smyczy, związany ze szpitalem, w którym się leczy. Jeśli mieszka w Warszawie, Katowicach czy innym dużym ośrodku, to zarówno substytucja insuliny, jak i enzymów trzustkowych jest pod dobrą i stałą kontrolą, ale jeśli mieszka daleko od takiego ośrodka, musi jechać do niego kawał drogi, czekać w kolejce i na dodatek może się nie dostać, to znajduje się w sytuacji beznadziejnej. A co by było, gdyby w fabryce insuliny wybuchł pożar? Pacjent bez trzustki potrzebuje tego hormonu pod groźbą utraty życia. Z tych powodów lekarze decydują się na usunięcie całego narządu tylko wtedy, kiedy jest to absolutnie konieczne.

Jeśli zostawia się fragment trzustki, to krytycznym momentem podczas operacji jest zespolenie tego, co z niej zostało, z jelitem, a także wykonanie zespolenia drogi żółciowej z jelitem i odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego. Wszystkie te czynności są obarczone ryzykiem powikłań. Trzustka to delikatny narząd, w konsystencji przypomina galaretę; zespolenie trzustki z jelitem wygląda trochę tak, jakby pani próbowała przyszyć meduzę do węża ogrodowego. Wszystko to sprawia, że do skutecznego leczenia trzustki nie wystarczy jedna gwiazda, chirurg.

Ma pan na myśli nowoczesny sprzęt?

Bez wątpienia wielki postęp spowodowało pojawienie się cienkich nici z atraumatyczną igłą. Dla moich nauczycieli niemożliwe było zszycie kiszki z kiszką za pomocą szwu jednowarstwowego na okrętkę. Każda taka operacja mogłaby się skończyć śmiercią pacjenta. Teraz kiszki możemy szyć jak skarpetkę na obozie harcerskim. Szew pięknie się wygoi, bo nitka jest cieniutka jak włos. Jednym z najważniejszych osiągnięć ostatnich lat jest igła z wtopioną nitką. Kiedyś igła robiła tak dużą dziurę w jelicie, że jego zakażona zawartość przedostawała się do jamy otrzewnowej. Teraz szycie jest dużo łatwiejsze, nie uszkadza się tkanek.

W chirurgii trzustki nie wystarczy tylko dobry chirurg. Potrzebny jest też świetny radiolog do diagnozy, doskonała asysta podczas operacji, dobre pielęg­niarki i nie mniej istotne salowe. To ważne, aby ktoś w porę zauważył, że po operacji w drenie pojawia się nieprawidłowa treść, bo może to skutkować ciężkimi powikłaniami. Jak już wspominałem, trzustka zawiera proenzymy, które po aktywacji trawią wszystko, co zjadamy. Jeśli chirurgicznie uszkodzimy ten narząd i aktywujemy enzymy, może dojść do trawienia okolicznych narządów. Właśnie na tym polega martwicze zapalenie trzustki.

Jaka jest w tym wszystkim rola chirurga?

Często nawet tuż przed operacją nie wiem, z jakim rodzajem guza mam do czynienia, bo jest to trudne do zdiagnozowania. Dużą rolę odgrywa w takiej sytuacji doświadczenie. Zdarza się, że chirurg decyduje się na szarżę, usuwa guz i ratuje pacjenta albo… wcale mu nie pomaga. Pomiędzy ostrożnością a szaleństwem jest niewyraźna granica, która odróżnia chirurga od wybitnego chirurga. Trzeba umieć w miarę bezpiecznie się po niej poruszać.

A jaka jest rola osoby wykonującej badanie tomograficzne trzustki?

Bezrozumny zrobi je grubą warstwą co 5 mm (zdjęcia w przekroju co 5 mm) – z takiego badania nic nie wynika. Guz trzustki może mieć małą średnicę i aby był widoczny, potrzebne są cieńsze warstwy. Pacjent o tym nie wie. Do oceny patologii trzustki czasem potrzebne są różne badania. Proszę spojrzeć – te badania były robione tego samego dnia. Jedno to tomografia, drugie to EUS, czyli ultrasonografia endoskopowa. Tomografia nie wykazała żadnych zmian u pacjenta, a EUS – już tak. Z reguły pacjent uważa, że jak zrobił sobie tomografię i ona nic nie wykazała, to jest zdrowy. I trudno mieć o to do niego pretensję.

A radiolog?

Jest kluczowy dla diagnozy – może uratować pacjentowi życie. Do niedawna znałem dosłownie kilku wybitnych radiologów, którzy znali się na swojej pracy, ale ostatnio widuję coraz więcej dobrze opisanych badań radiologicznych. Dobry radiolog ostrzeże chirurga o występujących u pacjenta anomaliach, na przykład naczyniowych. Jeśli chirurg dostanie te informacje, to przeprowadzi operację bezpiecznie, jak w atlasie. Wciąż jeszcze niewielu jest radiologów, którzy zdają sobie z tego sprawę i potrafią dobrze współpracować z chirurgiem.

Powiedział pan, że widuje coraz więcej dobrze opisanych badań radiologicznych. Przyjmuje pan na oddział pacjentów z innych szpitali?

Przyjmuję, bo wiem, że jeśli takiego pacjenta nie przyjmę, to może umrzeć. W chorobach trzustki kluczową rolę odgrywa czas i szybkie stawianie trafnych diagnoz. Może to nieskromne, co powiem, ale u nas mają większą szansę na przeżycie.POŁOŻENIE TRZUSTKI

Sporą trudność w leczeniu operacyjnym trzustki stanowi fakt, że jest ona dla chirurga trudno dostępna, a poza tym znajduje się w pobliżu ważnych naczyń krwionośnych i innych narządów. Leży wewnątrz jamy brzusznej w przestrzeni zaotrzewnowej, pomiędzy pierwszym i drugim kręgiem lędźwiowym (L1–L2) a żołądkiem, nieco na lewo od kręgosłupa. Głowa trzustki jest objęta przez dwunastnicę, blisko niej biegnie żyła główna dolna i znajduje się prawa nerka. Trzon trzustki jest umiejscowiony przed kręgami lędźwiowymi w pobliżu aorty, lewej nerki i lewego nadnercza oraz tętnicy krezkowej górnej. Ogon tego narządu jest położony przed lewą nerką i sąsiaduje ze śledzioną.Głębsza relacja między lekarzem a pacjentem jest do czegoś potrzebna?

Czasem. Na przykład w wypadku pacjentów, którzy mają nietypowe zmiany, skomplikowane w leczeniu. Wtedy potrzebne jest większe zaufanie. Poza tym taka relacja dodaje lekarzowi energii do pracy, pozytywnie stymuluje. Gdybym miał same niepowodzenia w leczeniu chorych, tobym na pewno ten zawód rzucił.

Ciekawe przypadki zacieśniają więź między lekarzem a pacjentem?

Oczywiście! Mam na przykład pacjentkę z pankreatoblastomą, bardzo rzadką odmianą guza trzustki, z którą wiąże się złe rokowanie. Jest to nowotwór dziecięcy zarodkowy (wrodzony), który ze względu na postępujący przebieg choroby rzadko występuje u osób dorosłych. Na świecie od lat pięćdziesiątych XX wieku odnotowano do tej pory nieco ponad 200 przypadków pankreatoblastomy u dzieci i kilkadziesiąt u dorosłych. Nasza pacjentka jest osobą dorosłą. Leczy się u nas na oddziale wiele lat, operowałem ją już kilka razy. Proszę sobie wyobrazić, jak jesteśmy ze sobą związani!

A ma pan pacjentów, z którymi już po zakończeniu leczenia nadal łączy pana więź?

Kilku pacjentów zostało moimi przyjaciółmi, kilku kolegami. Dziś już nawet nie pamiętam, jakie to były medyczne przypadki. I całe szczęście. To by dopiero było niezdrowe, gdybym siedząc z nimi przy kolacji, myślał o ich trzustkach.

CIĄG DALSZY DOSTĘPNY W PEŁNEJ, PŁATNEJ WERSJI

PEŁNY SPIS TREŚCI:

WSTĘP

Rozdział pierwszy. ŚLEDŹ, WĄŻ OGRODOWY I KLOZET Z PÓŁECZKĄ

BUDOWA I FUNKCJE TRZUSTKI

POŁOŻENIE TRZUSTKI

Rozdział drugi. TRZUSTKA W SEZONIE GRILLOWYM

BÓLE TRZUSTKI

CHOROBY TRZUSTKI

CO WOLNO JEŚĆ?

Rozdział trzeci. FAKTY I MITY NA TEMAT GUZÓW

KIEDY W GRĘ WCHODZĄ HORMONY

Prof. dr hab. n. med. Beata Kos-Kudła

Rozdział czwarty. PAWEŁKU, SZKODA CIĘ NA ŚLUSARSTWO

BUNT KOMÓREK

Dr n. med. Michał Piątek

Rozdział piąty. ETYKA I METAFIZYKA W CHIRURGII

TRZUSTKA 3D

Dr hab. med. Michał Wszoła

Rozdział szósty. SYSTEM, KTÓRY ZABIJA

TRZUSTKA W CHEMIOTERAPII

POLSKA MEDYCYNA JEST CIĘŻKO CHORA

Janusz Kondratiuk

TRZUSTKA W RADIOTERAPII

Rozdział siódmy. ŚMIERĆ JEST DLA LUDZ