Ryzyko samobójstwa u młodzieży - ebook

Wstęp

Celem tej książki jest m.in. udzielenie odpowiedzi na kilka podstawowych pytań, jednak ranga tych odpowiedzi ma najwyższy wymiar – ludzkiego życia i jego prawnej ochrony (co gwarantuje art. 38 Konstytucji RP).

- Czy i kiedy możemy u nastolatka przewidzieć zagrożenie samobójstwem?
- Jeżeli dojdzie do usiłowania samobójstwa, czy znajdziemy jednoznaczną odpowiedź na pytanie – dlaczego i jak do tego doszło?
- Jak zapobiec kolejnej próbie samobójstwa u nastolatka?
- Co powinniśmy robić, żeby chronić młodzież przed występowaniem tendencji samobójczych, oraz w jaki sposób osoby nastoletnie mają sobie radzić z kryzysem dojrzewania w okresie polskiej transformacji?

Udzielenie odpowiedzi na powyższe pytania nie jest możliwe bez dostępu do najnowszych osiągnięć suicydologii, interdyscyplinarnej nauki o zachowaniach samobójczych i zapobieganiu im. Mimo znacznego postępu wiedzy od pierwszych prac Shneidmana („ojca” suicydologii od 1965 r.), nadal brakuje uniwersalnych definicji opisujących zachowania samobójcze, w tym akt samobójstwa.

Odpowiedzi na pytanie „czym jest samobójstwo?” poszukiwali już starożytni filozofowie. Dla jednych ten rodzaj śmierci wiązał się z „bezbolesnością” (Hegezjasz) czy wolnością (Seneka), dla innych – stanowił odstępstwo od praw boskich (Pitagoras). Trwający przez stulecia filozoficzny dyskurs na temat samobójstwa, oscylujący między potępieniem (Arystoteles, Platon, Kant) a apoteozą (Hume, Nietzsche, Camus), został ujęty na przełomie XIX i XX w. w socjologiczne ramy integracji i kontroli społecznej (Durkheim). Od tego momentu datuje się rozwój suicydologii jako wielodyscyplinarnej dziedziny nauki. W następnych dziesięcioleciach zaczęto analizować związek samobójstwa z rynkiem pracy, bezrobociem, transformacją społeczną, migracją, zawodem. Wszystkie te aspekty dotyczyły przede wszystkim populacji dorosłych, których charakteryzuje m.in. poczucie autonomii, samostanowienie, świadomy wybór, racjonalne bilansowanie. Zupełnie odmienne cechy mają osoby niepełnoletnie: uwikłane w proces rozwojowy, poszukujące własnej tożsamości i celów życiowych, podważające autorytety, buntujące się przeciwko normom, pełne wątpliwości co do własnej wartości i zasadności swoich wyborów, często ambiwalentne w procesie podejmowania decyzji.

W latach 60. XX w. zaczęto wskazywać na jednoznaczny związek zachowań samobójczych z występowaniem zaburzeń psychicznych. Wiadomo, że w okresie rozwojowym około 10% populacji dzieci i młodzieży ujawnia różne zaburzenia psychiczne, które powinny być poddane co najmniej ocenie psychologicznej. Wiadomo także, że około 90% nastoletnich ofiar samobójstw prezentowało wcześniej odchylenia w zakresie zdrowia psychicznego. Nie powinien więc dziwić fakt, że wiedza suicydologiczna jest wymagana w procesie szkolenia psychiatrów dzieci i młodzieży oraz psychologów klinicznych. Ale czy tylko ich aktywność ma chronić życie dzieci i młodzieży przed autoagresją?

Kiedy na początku procesu nabywania wiedzy w zakresie suicydologii zaczęłam konsultować młodzież po zatruciach samobójczych na oddziale ostrych zatruć, zaskoczeniem był dla mnie dość wysoki udział pacjentów (bliski 30%), którzy twierdzili, że kryzys samobójczy minął u nich w ciągu 1. czy 2. doby od przyjęcia do szpitala. Najczęstszym stwierdzeniem było: „Po rozmowie z kolegami z sali, personelem zrozumiałem/am, że to było niepotrzebne. Inni mają jeszcze gorsze problemy. Nareszcie ktoś mnie wysłuchał, już wiem, że samobójstwo nie jest rozwiązaniem”. Zgodnie z wiedzą suicydologiczną w znaczącym odsetku przypadków zachowań samobójczych młodzieży pomagają nieprofesjonaliści. Dlatego w kampaniach mających na celu profilaktykę samobójstw wśród młodzieży dominują hasła typu: „Nie reagujesz – akceptujesz”, „Podaj pomocną dłoń”, „Ty też możesz pomóc”, „Chroń życie” (Save a Life; http://yellowribbon.org/), „Mów do nas” (www.samaritans.org).

Na oddziały psychiatryczne trafiają z reguły ci nieletni pacjenci, którzy nie otrzymali wsparcia albo u których nasilenie zaburzeń psychicznych jest tak duże, że konieczne są leki łagodzące „cierpienie psychiczne”, w tym przeciw depresji, lękowi, psychozie. Niektórzy nieletni pacjenci mają tak dramatyczną sytuację życiową, że nawet cały zespół terapeutyczny (psychiatrzy, psychologowie, pielęgniarki, terapeuci) ma trudność z rozwiązaniem różnych aspektów ich kryzysu samobójczego, w tym: następstw doświadczanej przemocy seksualnej, fizycznej i psychicznej, głębokiego zaniedbania, braku adekwatnej opieki rodzicielskiej czy prawnej. Część młodzieży w kryzysie samobójczym sięga po niekonstruktywne i groźne w skutkach sposoby radzenia sobie ze stresem, takie jak używanie substancji psychoaktywnych – upośledzających kontrolę zachowań i pogarszających stan psychiczny, albo zamierzone samookaleczenia skóry, a także inne np. agresywne zachowania mogące świadczyć o początkach demoralizacji.

Niektórzy pacjenci mają przedłużane hospitalizacje z powodu utrzymującego się ryzyka samobójstwa, czy to z uwagi na oporne na leczenie zaburzenia psychiczne (głównie depresję), czy to przeciągające się postępowania prawne oraz złożoną sytuację rodzinną i życiową (np. obecność przemocowego opiekuna w domu).

Zdarza się, że pacjent, mimo przestrzegania procedur bezpieczeństwa podczas terapii, dokona samobójstwa, ukrywając skutecznie swoje zamiary albo działając pod wpływem impulsu. Dramat dotyka wówczas nie tylko najbliższych krewnych, lecz także terapeutów. Konieczne są wtedy interwencje kryzysowe po utracie osoby bliskiej w ramach postwencji. Szczególnie narażona na traumę jest młodzież z najbliższego otoczenia ofiary – poszczególni koledzy mogą doświadczać poczucia winy (że nie pomogli na czas), odczuwać chęć dołączenia do ofiary, naśladować czyn autoagresji (tzw. efekt młodego Wertera) czy też w wyniku reakcji żałoby może się u nich uruchomić proces samobójczy.

W przypadku terapeutów praca z nieletnimi pacjentami dotkniętymi ryzykiem samobójczym, obciążenie odpowiedzialnością za ich bezpieczeństwo i/lub przeżywanie z nimi kolejnych kryzysów mogą skutkować zespołem wypalenia zawodowego. Wiedza o takich konsekwencjach zobowiązuje kierujących placówkami psychiatrycznymi do podjęcia specjalistycznych interwencji. Jedną z podstawowych zasad pracy z nieletnią osobą zagrożoną samobójstwem jest dzielenie się odpowiedzialnością i udzielanie sobie wzajemnie odpowiedniego wsparcia w zespole terapeutycznym.

Od 1960 roku, kiedy powstało Międzynarodowe Stowarzyszenie Zapobiegania Samobójstwom (International Association for Suicide Prevention, IASP), cyklicznie odbywają się kongresy światowe (XXVII w Sztokholmie w 2013 r.) i europejskie sympozja (XV ESSSB w Tallinie w 2014 r.), na których profesjonaliści i wolontariusze mogą pogłębiać wiedzę na temat zagadnień związanych z prewencją samobójstw. Przełomowym doświadczeniem dla mnie jako początkującego suicydologa (bez systemowego wsparcia w działaniach prewencyjnych) była konfrontacja ze światowymi inicjatywami w zakresie zapobiegania samobójstwom na świecie (ESSSB, Genewa, 2001 r.). Poziom zaangażowania władz państwowych, szerokie rozumienie odpowiedzialności państwa za politykę prozdrowotną oraz zaangażowanie wielu służb i wolontariuszy na rzecz wspierania ludzi w kryzysach samobójczych budziły nadzieje na zmiany i chęć działania. Kierując się hasłem „No Suicide”, światowej sławy suicydolodzy kładli szczególny nacisk na ewaluacje wdrażanych strategii w zakresie trzech poziomów profilaktyki samobójstw: specyficznym – diagnozy i leczenia osób po próbach samobójczych; niespecyficznym – rozwiązywania sytuacji kryzysowych; promowania rozwoju świadomości społecznej dotyczącej zdrowia psychicznego.

Następnym ważnym doświadczeniem w kontekście rozumienia współczesnej suicydologii była prezentowana przez uczestników kolejnych konferencji zmiana podejścia, która wskazywała także na wymiar efektywności programów zapobiegania samobójstwom. Nośne w treść okazało się przesłanie „małe kroki czynią wielkie zmiany” – co należy rozumieć tak, że nawet nieprofesjonalna interwencja wolontariusza (np. w formie zabawy z dziećmi na ulicy, które w katastrofie straciły bliskich) może mieć ogromne znaczenie dla ich rozwoju i poczucia sensu dalszego życia.

W statystykach nie odnotowuje się zachowań samobójczych dzieci poniżej 5. roku życia. Wynika to m.in. z ich niedojrzałości poznawczej. Im młodsze dziecko, tym z reguły prostsza, bardziej dostępna metoda targnięcia się na życie. Także przyczyny zachowań samobójczych są zróżnicowane pod względem wieku. Przed okresem dojrzewania duży wpływ mają relacje rodzinne, a u młodzieży – konflikty rówieśnicze, ponadto z wiekiem rośnie rozpowszechnienie niektórych zaburzeń psychicznych, w tym depresji.

W piśmiennictwie suicydologicznym dotyczącym okresu dojrzewania część autorów nie rozstrzyga o intencji samobójczej w przypadku zamierzonego samouszkadzania się (poprzez zatrucie czy samookaleczenie), zakładając, że młodzież często ma postawę ambiwalentną, co nie pozwala na jednoznaczną ocenę jej zamierzeń. Wiadomo, że podjęte nawet bez intencji śmierci akty samouszkodzeń mogą skończyć się tragicznie. W ostatnim dziesięcioleciu zaczęto jednak potwierdzać odrębność powierzchownych niesamobójczych samookaleczeń skóry, które u młodzieży mają inny cel niż pozbawienie siebie życia (non-suicidal self-injury, NSSI) – głównie rozładowują negatywne emocje. Znalazło to odzwierciedlenie w nowej piątej wersji amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM).

Mimo dużego postępu na świecie w obszarze: badań suicydologicznych, skuteczności wdrażanych terapii oraz narodowych czy wieloośrodkowych strategii profilaktycznych, w Polsce nadal brakuje rozwiązań systemowych (w tym profilowanych placówek leczenia środowiskowego młodzieży w kryzysach). Bywa, że na oddziale psychiatrycznym wspólnie przebywają nieletnie ofiary przemocy rówieśniczej i jej sprawcy czy dzieci lękowe i te z ostrymi psychozami po dopalaczach (pobudzone i agresywne).

Autorki tej publikacji nie tylko mają wieloletnie doświadczenie kliniczne w pracy z młodzieżą zagrożoną samobójstwem, lecz także podejmowały liczne inicjatywy służące szkoleniu profesjonalistów (w tym lekarzy, psychologów, pedagogów), ludzi działających w sferze pomagania innym i wolontariuszy. Przełomowym doświadczeniem dwóch autorek było przewodniczenie Grupie Roboczej do spraw Zapobiegania Samobójstwom Młodzieży w Polsce pod patronatem Rzecznika Praw Dziecka (2009–2010). Motywem przewodnim tej inicjatywy był Apel Komisji Psychologii i Psychopatologii Wieku Rozwojowego Komitetu Rozwoju Człowieka PAN dotyczący prewencji samobójstw młodzieży w Polsce (lipiec 2009 r.). Wskazywano w nim niepokojący wzrost zachowań samobójczych w młodszych grupach wiekowych oraz brak jednolitych strategii postępowania w przypadku ryzyka samobójstwa i koordynacji działań podejmowanych przez różne organizacje zajmujące się zdrowiem psychicznym i jakością życia młodzieży. Uznano także pilną potrzebę monitorowania w kraju zamierzonych samouszkodzeń i prób samobójczych wśród młodzieży, co jest warunkiem oceny efektywności programów profilaktycznych.

Szeroka edukacja społeczna na temat aktualnej i oczekiwanej sytuacji w zakresie różnych świadczeń dla populacji rozwojowej, w tym: psychiatrycznych, ogólnomedycznych, psychologicznych, pedagogicznych, socjalnych, oraz dostępu do opieki prawnej, bazy resocjalizacyjnej, szerokiego wsparcia rodziny i satysfakcjonującego rynku pracy, może znacząco przyczynić się do rozwoju współpracy i zmiany istniejącego stanu rzeczy. Mam nadzieję, że przekazana Państwu monografia będzie ważnym źródłem wiedzy i inspiracji w tworzeniu skutecznej profilaktyki samobójstw młodzieży w Polsce.

Prof. Agnieszka Gmitrowicz

Uniwersytet Medyczny w ŁodziROZDZIAŁ 2. EPIDEMIOLOGIA ZACHOWAŃ SAMOBÓJCZYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY - Agnieszka Gmitrowicz

ROZDZIAŁ 2

EPIDEMIOLOGIA ZACHOWAŃ SAMOBÓJCZYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY

Agnieszka Gmitrowicz

Każdy przyszły psychiatra czy psycholog kliniczny, zaczynając pracę z młodzieżą w placówkach psychiatrycznych, zderza się ze zjawiskiem samobójstw już w pierwszych dniach. Świadczy to o skali problemu, ponieważ co drugi, trzeci młodociany pacjent z zaburzeniami psychicznymi przyjmowany na oddział stacjonarny ma w wywiadzie co najmniej jedną próbę samobójczą. W miarę upływu lat nie maleje wśród hospitalizowanej młodzieży odsetek pacjentów z myślami i zamiarami samobójczymi .

Żeby skutecznie zapobiegać samobójstwom młodzieży, należy rozpoznawać to zjawisko i odpowiedzieć sobie na pytanie, jak często występują zachowania i myśli samobójcze w populacji nieleczonej, tzw. ogólnej.

Wystarczy wprowadzić dwa słowa kluczowe w przeglądarkę internetową, typu „popełnić, samobójstwo”, by uzyskać dostęp do stron odwiedzanych przez wiele tysięcy internautów, z których część deklaruje zamiary suicydalne. Przykładowy wpis kilkunastoletniej dziewczyny: „O samobójstwie myślę każdego dnia. Nie daję sobie rady z niczym. Już może dawno skończyłabym ze sobą, gdyby nie ten lęk i ból i strata bliskich mi przyjaciół. Nie będę tęskniła za rodzicami, bo dla nich to by było na korzyść, gdybym umarła, kiedyś w kłótni mama powiedziała mi, że żałuje, że mnie urodziła. Urodziła mnie, jak miała 18 lat. Chcę już z tym wszystkim skończyć”.

Samobójcza śmierć nastolatka zawsze wywołuje duży wydźwięk społeczny, szczególnie gdy na tę tragedię reagują media, wzbudzając sensację. Takie podejście może stanowić „spust” do targnięcia się na własne życie.

Opis przypadku: Dziewczyna, lat 19, po maturze, walczyła z tendencjami samobójczymi kilka lat, mówiła, że to „chemia mózgu”, że nie ma w niej akceptacji dla autodestrukcji. Przyjmowała przepisywane leki przeciwdepresyjne, uczęszczała na psychoterapię, pokonała wiele przeciwności (odrzucenie przez rodzinę z powodu związku homoseksualnego), załatwiła sobie pracę, dostała się na upragnione studia. Na dzień przed samobójstwem twierdziła, że pokona depresję. Stało się jednak inaczej, została znaleziona w swoim mieszkaniu z wycinkiem z gazety, zawierającym opis aktu samobójczego, który odwzorowała.

To samobójstwo powiększyło bezwzględną liczbę samobójstw w danym roku, zgon został prawidłowo zakwalifikowany. W wielu przypadkach nie jest to jednak tak jednoznaczne, szczególnie gdy dochodzi o przedawkowania leków, które można zataić.

2.1. Mierniki epidemiologiczne

Wiedza na temat występowania zachowań samobójczych musi odwoływać się do rzetelnych badań epidemiologicznych, w których statystyka jest istotnym narzędziem. Pozwala ona m.in. na gromadzenie danych, ich grupowanie, prezentowanie, analizę, interpretację oraz obiektywizację . Statystyki przyczyn zgonów, w tym samobójstw, dają podstawę do dalszych badań epidemiologicznych, uwzględniających m.in. różne dane demograficzne (w tym miejsce zamieszkania: miasto, wieś, województwo) oraz inne czynniki ryzyka .

Takie dane demograficzne jak wiek, płeć, rasa i wyniki badań genetycznych są uznawane za stałe (stabilne) czynniki ryzyka, niepoddające się oddziaływaniom zewnętrznym (np. badacza). Niemniej istnieją także takie czynniki ryzyka, które mogą zmieniać się spontanicznie lub pod wpływem jakiejś interwencji, np. zastosowanego leczenia (stan depresji ustępujący pod wpływem leków). Czynniki ryzyka świadczą o potwierdzonym związku między jakąś właściwością, charakterystyką jednostki, grupy, populacji, środowiska a wzrostem prawdopodobieństwa występowania pewnych chorób czy stanów z nimi związanych, ewentualnie ich ustąpienia (np. udokumentowany związek między paleniem tytoniu a rakiem płuc czy zmianą diety i trybu życia a obniżeniem ryzyka zawału serca) .

Monitorowanie zachowań samobójczych w ramach opisowych badań epidemiologicznych wymaga posługiwania się negatywnymi miernikami zdrowia – miarami częstości występowania chorób . Najważniejsze z nich w suicydologii to: chorobowość, zachorowalność (zapadalność) i umieralność.

Współczynnik chorobowości (prevalence) jest definiowany jako iloraz, w którego liczniku znajduje się liczba osób dotkniętych chorobą (w tym przypadku zachowaniami samobójczymi), a w mianowniku – liczba osób narażonych na tę chorobę w określonym czasie (chorobowość punktowa) lub w środku analizowanego okresu (np. roku).

Współczynnik zapadalności (incidence) informuje o liczbie nowych zachorowań w określonym czasie w stosunku do ludności narażonej. W mianowniku współczynnika zapadalności określa się przedział czasu, jakiego dotyczy (np. miesiąc, rok). Współczynnik zapadalności skumulowanej (zawierający w mianowniku liczbę populacji narażonej tylko w jednym punkcie czasowym) określa prawdopodobieństwo bądź ryzyko zachorowań osoby z populacji narażonej w określonym, analizowanym czasie.

Uwzględnienie w ostatniej edycji amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych (DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) nowej diagnozy – „samobójcze zaburzenia zachowania”¹ (suicidal behavior disorder, SBD), zawierającej kryterium „podwyższonego ryzyka ponawiania próby samobójczej i śmierci w ciągu 24 miesięcy po dokonanej próbie samobójczej”, pozwala na: 1) opracowanie wiarygodnych współczynników zapadalności, czyli liczby osób, u których wystąpiła ta diagnoza po raz pierwszy, oraz chorobowości – liczby wszystkich osób z tą diagnozą, w przeliczeniu na liczbę ludności; 2) monitorowanie trendów .

Współczynnik zgonów, inaczej umieralności (mortality rate) jest to iloraz ogółu (liczby) zgonów w danym okresie i liczby ludności w tym czasie. Specyficzne współczynniki uwzględniają wybrane grupy wiekowe i rozpoznania, w tym samobójstwo. Liczba zgonów z powodu samobójstw w okresie roku w przeliczeniu na 100 tys. ludności stanowi współczynnik samobójstw.

Wadą tego miernika stanu zdrowia populacji jest to, że zależy on od natężenia umieralności w poszczególnych grupach wieku ludności, jak również od struktury wieku tejże. Aby wyeliminować wpływ różnic w strukturze wieku na poziom współczynników zgonów, oblicza się standaryzowane współczynniki zgonów (według np. standardowej populacji europejskiej) .

Fakt zgonu oraz jego przyczyna rejestrowane są w większości krajów świata, co pozwala na ocenę kierunków kształtowania się sytuacji zdrowotnej. Użyteczność informacji zawartych w rejestrach zgonów ograniczona jest wieloma czynnikami, takimi jak kompletność rejestru czy trafne określenie wyjściowej przyczyny zgonu. Podstawowe znaczenie ma tu prawidłowe i rzetelne wypełnienie kart zgonu przez lekarza, który zgon stwierdza. Do kodowania przyczyn zgonów stosuje się na świecie Międzynarodową Statystyczną Klasyfikację Chorób i Problemów Zdrowotnych (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems – ICD-10). Według ICD-10 samobójstwo może być klasyfikowane w dwóch rozdziałach: „Zewnętrzne przyczyny zachorowania i zgonu” (kody X60– X84) oraz „Leki, środki farmakologiczne i substancje biologiczne powodujące niekorzystne skutki w leczeniu” (kody Y46–Y57).

Polacy prawie trzykrotnie częściej niż inni mieszkańcy Unii Europejskiej umierają z „przyczyn niedokładnie określonych lub nieznanych”. W tej kategorii mogą zawierać się także niezidentyfikowane przypadki samobójstw.

Utracone potencjalne lata życia przeżytego w dobrym zdrowiu (disability-adjusted life years, DALY) to oprócz przedwczesnej śmierci także utracona część przeżytych lat życia w wyniku tego, że upłynęły one w niepełnym zdrowiu (w niepełnosprawności). Współczynnik ten wskazuje na koszty leczenia, jakie ponosi społeczeństwo w przypadku różnych chorób i stanów, w tym także długotrwałej niepełnosprawności po próbie samobójczej. Według danych szacunkowych Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) największymi problemami zdrowotnymi w krajach europejskich są: choroba niedokrwienna serca (9,7% utraconych zdrowych lat życia) oraz zaburzenia depresyjne, nawracające (6,9%) .

Opis przypadku: Pacjentka w wieku 17 lat podjęła kolejną impulsywną próbę zadzierzgnięcia się na oddziale psychiatrycznym. Dzięki monitoringowi pielęgniarki szybko zainterweniowały, podjęto natychmiastową akcję reanimacyjną, przywrócono pacjentce podstawowe funkcje życiowe (oddech, krążenie), jednak nie odzyskała ona świadomości. Przez kilka lat, aż do śmierci z powodu niewydolności krążeniowo-oddechowej, była całkowicie zależna od całodobowej opieki medycznej.

2.2. Oficjalne rejestrowanie zachowań samobójczych

Problem w ocenie występowania zachowań samobójczych w Polsce zaczyna się już na etapie gromadzenia danych, ponieważ funkcjonują tu dwa niepokrywające się źródła: 1) statystyki opracowane przez Główny Urząd Statystyczny (GUS)² na podstawie Kart statystycznych do kart zgonów oraz 2) raporty Komendy Głównej Policji³ (KGP: formularz statystyczny wypełniany przez funkcjonariusza policji).

Prawidłowe wypełnienie Karty Zgonu i Karty Statystycznej do Karty Zgonu⁴ zależy od lekarza, jego doświadczenia i wiedzy, a czasami też okoliczności, w których stwierdzany jest zgon i jego przyczyna. Już na tym etapie może dojść do zniekształcenia istotnych danych. Rodzina może np. celowo zatajać fakty dotyczące śmierci w obawie przed reakcją otoczenia czy stygmatyzacją.

Karta Statystyczna Psychiatryczna zawiera blisko 30 pozycji (w tym wyjściową przyczynę zgonu według ICD-10 oraz ustaloną w wyniku sekcji), mimo to nie uwzględnia wielu ważnych informacji mogących prognozować ryzyko samobójstwa (w tym prób samobójczych, samouszkodzeń). Dlatego informacje przekazywane do GUS nie pozwalają na analizę ważnych z punktu widzenia suicydologii czynników ryzyka u osób leczonych psychiatrycznie.

W zakresie oceny rozpowszechnienia w Polsce usiłowanych samobójstw (prób samobójczych) występuje poważna luka, ponieważ nie ma centralnego rejestru tych zachowań, mimo usilnych starań suicydologów, skupionych od 2002 r. wokół Polskiego Towarzystwa Suicydologicznego.

W USA istnieją oprócz National Center of Health Statistics (NCNS) dwa duże systemy odrębnego monitorowania zachowań ryzykownych: Youth Risk Behavior Survey (YRBS) oraz National Violent Death Reporting System (NVDRS), które zbierają z wielu źródeł dane na temat samobójstw (dotyczące m.in. tego, jak, kiedy, gdzie doszło do samobójstwa, zastosowanych metod, rodzajów samobójstw – paktów samobójczych, zabójstwa–samobójstwa) .

2.3. Statystyka samobójstw dzieci i młodzieży w Polsce i na świecie

2.3.1. Świat – dane ogólne

Samobójstwo jest rejestrowane przez WHO od 1948 r. jako jeden z czterech rodzajów zgonów według systemu NASH (Natural, Accidental, Suicide, Homicide). Nie wszystkie jednak kraje na świecie sprawozdają liczbę samobójstw. W Polsce rejestracja samobójstw prowadzona jest prawdopodobnie od 1952 r. (dane GUS).

Rejestrowanie samobójstw wymaga nakładów finansowych oraz złożonych procedur (w tym prawnych). Dane epidemiologiczne mogą być zaniżane z różnych powodów. Niektóre ubogie kraje w ogóle nie rejestrują przypadków samobójstw, w innych raportowanie samobójstw obciążone jest upolitycznieniem tych danych, natomiast w krajach zamożnych zaniżenie liczby samobójstw może wynikać z błędnego klasyfikowania przyczyn zgonów (np. jako wypadki, a nie samobójstwa).

Blisko 1/5 wszystkich samobójstw na świecie ma miejsce w Chinach, przy czym w szczególnym stopniu dotyczy to dziewcząt w wieku 15–24 lat. Według ostatniego raportu WHO na temat zapobiegania samobójstwom (4 września 2014 r., Genewa), prezentującego dane z 2012 r., szacunkowo w ciągu roku na świecie ginie z powodu samobójstw około 804 tys. osób, przy czym 3/4 z nich – w krajach o niskich i średnich dochodach. Standaryzowany roczny globalny współczynnik samobójstw wynosi aktualnie 11,4/100 tys. (15,0 dla mężczyzn i 8,0 dla kobiet). W stosunku do początku XXI w. obniżył się on o 2,6/100 tys. .

Z blisko 200 państw członkowskich WHO tylko połowa dostarcza informacji nt. samobójstw w grupach wiekowych 5–14 i 15–24 lat. Brakuje wiarygodnych i porównywalnych danych dotyczących prób samobójczych w populacji rozwojowej, jak również psychologicznych badań autopsyjnych pozwalających na lepsze zrozumienie związku między samobójstwem a zaburzeniami psychicznymi.

W populacji poniżej 14. roku życia uśredniony współczynnik samobójstw wynosi 0,59/100 tys., przy czym ponaddwukrotnie wyższy jest wśród chłopców (0,8/100 tys.). Analiza trendów w zakresie występowania zgonów samobójczych dzieci poniżej 14. roku życia w różnych krajach na świecie wykazuje różnice. W USA zaznaczała się w poprzednim dziesięcioleciu tendencja wzrostowa, tłumaczona m.in. najpierw zwiększonym stosowaniem leków z grupy SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor – selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny), a następnie ich ograniczeniem z powodu ostrzeżenia o wzroście ryzyka samobójczego, wydanego w 2004 r. przez amerykańską Agencję Żywności i Leków (Food and Drug Administration, FDA). Stabilną sytuację zanotowano w Anglii i Australii, natomiast spadek w Austrii .

W populacji rozwojowej Europy w ostatnim dziesięcioleciu najwyższy współczynnik samobójstw odnotowywano w Rosji, a z krajów Unii Europejskiej – na Litwie, natomiast najniższy – w krajach południowych. Polska w 2010 r. była na szóstej pozycji ze współczynnikiem samobójstw 2,5/100 tys. (najniższy od 2000 r., najwyższy: 3,5/100 tys. był w 2008 i 2009 r.). Dane te ilustruje tabela 2.1 .

W 2012 r. zmarło na świecie 1,3 mln adolescentów (o 2 mln mniej niż w roku 2000). Współczynnik zgonów obniżył się ze 126 do 111/100 tys. (około 12%), z wyjątkiem populacji męskiej w wieku 15–19 lat w regionach wschodniego basenu Morza Śródziemnego oraz Ameryki. W skali globalnej główną przyczyną zgonów wśród młodzieży są wypadki oraz zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (human immunodeficiency virus, HIV; najczęściej w Afryce), a następnie samobójstwa.

Natomiast w odniesieniu do DALY wśród przyczyn utraty lat życia w zdrowiu samobójstwa znajdują się na piątej pozycji – po depresji, wypadkach drogowych, anemii z niedoboru żelaza i HIV .

Pomiędzy rokiem 2000 a 2012 wskaźnik DALY wyliczany dla adolescentów obniżył się ze 165 do 152/1 tys. ludności (o 8%, czyli tylko połowę w stosunku do spadku we wszystkich grupach wiekowych – o 17%). W regionie Afryki nadal utrzymuje się najwyższy wskaźnik DALY (w 2012 r. 300/1 tys. ludności), podczas gdy najniższy wynosi 84/1 tys. w krajach o najwyższym dochodzie (zachodni region Pacyfiku), natomiast w Europie – 11/1 tys. .

Najczęściej stosowaną metodą samobójstwa wśród dzieci poniżej 14. roku życia jest powieszenie, natomiast w populacji starszych nastolatków w USA i Kanadzie – użycie broni palnej, a w krajach Unii Europejskiej – powieszenie, przy czym w Anglii i Walii – zatrucie tlenkiem węgla. W zależności od kraju odnotowuje się też różnice między populacją rozwojową miejską i wiejską (bo inny jest w nich dostęp do opieki zdrowotnej, edukacji). Nie odnotowano związku między rodzajem psychopatologii u młodzieży a metodą samobójstwa, która bardziej zależy od dostępności i lokalnych wzorców (np. skok z wysokości na terenach miejskich). Stwierdzono, że średnio co trzecia nieletnia ofiara samobójstwa zostawia listy pożegnalne (14–46%) .

2.3.2. Polska

W Polsce badanie 40-letnich trendów umieralności z powodu samobójstw wykazało, że w okresie od 1970 do 2009 r. wskaźniki wzrosły o ponad 50% . W pierwszym dziesięcioleciu XXI w. uśredniony współczynnik samobójstw w kraju wynosił około 15/100 tys., osiągając najwyższy poziom w 2009 r. (16,9/100 tys.). Wtedy ogólna liczba samobójstw w grupach wiekowych do 19. roku życia stanowiła 6,5% wszystkich zgonów (N = 4547) .

Wnikliwe badania epidemiologiczne dotyczące samobójstw dzieci i młodzieży w Polsce w latach 1999–2006 przeprowadziła Napieralska i wsp. . W okresie 8 lat śmiercią samobójczą zmarło 2556 dzieci i młodzieży, przy czym znaczącą większość stanowili chłopcy – 80% w grupie 10–14-latków i ponad 86% w grupie 15–19-latków. Współczynniki samobójstw w grupie 10–14-latków uległy zwiększeniu w badanym okresie z wartości 2/100 tys. do 2,5/100 tys. wśród chłopców i z 0,3/100 tys. do 1,1/100 tys. wśród dziewcząt (odnotowano tendencję statyczną tylko w przypadku dziewcząt). W przypadku młodzieży w wieku 15–19 lat współczynniki mieściły się w przedziałach: 14,0–17,9/100 tys. wśród chłopców i 2,3–2,8/100 tys. wśród dziewcząt (nie wykazano istotnej zmiany współczynnika). Badania te wykazały, że najbardziej zagrożoną populacją rozwojową w Polsce w tamtym okresie byli chłopcy w wieku 15–19 lat. Najwyższą liczbę samobójstw odnotowano w maju, a najniższą – w okresie wakacji. Najczęstszą metodą samobójstwa było powieszenie. Ponad 1/3 samobójstw nastąpiła w domu (w ponad połowie przypadków nie ustalono miejsca).

W Polsce w ostatnim dziesięcioleciu samobójstwo jako przyczyna zgonów młodzieży zmieniło pozycję z trzeciej na drugą. W latach 2002–2013, według danych GUS, liczba samobójstw w grupie wiekowej 10–19 lat mieściła się w przedziale od blisko 200 do ponad 300 rocznie, a w populacji 10–14 lat – od 16 do 44 zgonów (tab. 2.2) .

W analogicznym okresie KGP odnotowywała zamachy samobójcze rejestrowane przez policję, z uwzględnieniem zarówno niedokonanych, jak i dokonanych samobójstw. Analiza⁵ zarejestrowanych samobójstw dokonanych w szerokiej grupie wiekowej 10–19 lat wskazuje, że najniższa ich liczba wystąpiła w 2011 r. (N = 150), a najwyższa (N = 304) w 2002 r. Ponadto można zauważyć wyraźną tendencję spadkową do 2011 r., a następnie w 2012 r. wzrost o 18% liczby zarejestrowanych samobójstw, przede wszystkim w starszej grupie wiekowej 15–19 lat.

Według danych KGP w większości przypadków w poszczególnych latach nie udało się ustalić przyczyny samobójstwa. Spośród listy określonych przyczyn samobójstwa u młodzieży (15–19 lat) najczęściej wymieniany jest zawód miłosny, natomiast w grupie wiekowej 10–14 lat – nieporozumienia rodzinne i problemy szkolne. W zakresie metod, bez względu na wiek i płeć, w pierwszej kolejności wymieniane jest powieszenie się, następnie rzucenie się z wysokości i pod pojazd.

Porównanie liczby zgonów samobójczych wykazywanych przez GUS (tab. 2.2) i KGP wskazuje na zaniżoną liczbę samobójstw rejestrowanych przez KGP w poszczególnych latach (2002–2012) w stosunku do danych GUS. Z tego można wywnioskować, że nawet co piąte samobójstwo nastolatka nie było zgłaszane na policję.

Odnotowany przez KGP kolejny wzrost liczby dokonanych samobójstw w 2013 r. do 209 (z poziomu 177 w 2012 r.) należałoby wiązać ze zmianą sprawozdawczości, ponieważ według danych GUS liczba samobójstw pozostawała na tym samym poziomie – 218, zarówno w 2012, jak i w 2013 r.

Dane w tabeli 2.2 wskazują na fluktuacje współczynnika samobójstw w prezentowanych latach. W grupie wiekowej 10–14 lat współczynniki rosną od 2003 do 2006 r., a w następnych latach relatywnie maleją. Natomiast w grupie wiekowej 15–19 lat współczynnik samobójstw systematycznie rośnie od 8,8 w 2004 r. do 10,3 w 2008 r., następnie maleje do 2011 r., potem znowu wzrasta do 2013 r. Można podsumować, że rozpowszechnienie samobójstw dokonanych w młodszej grupie wiekowej wykazuje niewielką tendencję malejącą, a w starszej grupie wiekowej tendencję rosnącą.

2.4. Wiek

Biorąc pod uwagę wszystkie grupy wiekowe, samobójstwo występuje na liście 15 pierwszych przyczyn zgonów, a ogólna liczba samobójstw stanowi 1,4% wszystkich zgonów .

W dzieciństwie samobójstwo jest zjawiskiem wyjątkowo rzadkim. Niestety już powyżej 13. roku życia stanowi poważny problem społeczny. Z powodu samobójstw umiera każdego roku prawie tyle samo młodocianych osób co w wypadkach komunikacyjnych. W skali globalnej samobójstwa osób w wieku 15–29 lat są na drugiej pozycji listy przyczyn zgonów (8,5% wszystkich zgonów). W niektórych krajach (Korea Południowa, Gujana, Szwecja – populacja męska) samobójstwa są nawet pierwszą przyczyną zgonów młodzieży i tam odnotowuje się najwyższe współczynniki samobójstw w tej grupie wiekowej . Niemniej w większości regionów świata najwyższe współczynniki samobójstw są w grupie wiekowej powyżej 70. roku życia, zarówno w przypadku kobiet, jak i mężczyzn.

W Polsce występuje inny rozkład liczby samobójstw ze względu na wiek. Największa bezwzględna liczba samobójstw w 2013 r. (tab. 2.3) została odnotowana w grupie wiekowej 55–59 lat i stanowiła 3,2% wszystkich zgonów, przy współczynniku samobójstw 30,5/100 tys. (a w populacji powyżej 85 lat – 16,1/100 tys.). Natomiast w grupie wiekowej 15–19 lat co piąty zgon adolescenta spowodowany był samobójstwem, a w grupie 20–24 lat – blisko co czwarty (podobnie jak w poprzednich latach), przy współczynniku samobójstw wynoszącym odpowiednio 9/100 tys. oraz 13,8/100 tys. Wśród 10–14-latków odnotowano 23 samobójstwa (współczynnik samobójstw 0,4/100 tys.).

2.5. Płeć

W większości krajów na świecie mężczyźni, w tym nieletni chłopcy, kilkakrotnie częściej niż kobiety i dziewczęta dokonują samobójstw. Te różnice w rozkładzie płci wynikają m.in. z odmiennych dla nich ról społecznych, sposobów ujawniania emocji czy gotowości do szukania pomocy, a także częstszego stosowania przez kobiety mniej letalnych metod samobójstwa. Wskaźnik płci (gender ratio; stosunek liczby samobójstw u mężczyzn do liczby samobójstw u kobiet) waha się w przedziale od około 1 (w regionach zachodniego Pacyfiku) do powyżej 4 (w Polsce, Irlandii, Rosji).

2.6. Statystyka prób samobójczych dzieci i młodzieży w Polsce i na świecie

W wielu rozwiniętych gospodarczo krajach na świecie (np. Wielkiej Brytanii, Irlandii) próby samobójcze są monitorowane na poziomie centralnym i w badaniach wieloośrodkowych, np. CASE (Child & Adolescent Self-harm in Europe) czy SEYLE (Saving and Empowering Young Lives in Europe). Liczba prób samobójczych wielokrotnie przewyższa liczbę dokonanych samobójstw. Przyjmuje się, że poziom niedoszacowania rozpowszechnienia prób samobójczych może sięgać 60%, co wynika m.in. z zatajania tego czynu i nieszukania pomocy medycznej .

Na podstawie europejskich badań kwestionariuszowych przeprowadzonych wśród uczniów 17 krajów w ramach European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs (ESPAD 2007) wykazano, że średnie rozpowszechnienie prób samobójczych wynosiło 10,5% (przedział 4,1–23,5%), natomiast myśli o samouszkodzeniu – 7,4% (przedział 2,1–15,3%) .

W Polsce są dostępne tylko badania rozpowszechnienia prób samobójczych w wybranych populacjach młodzieży. Do badań reprezentatywnych można zaliczyć „EZOP Polska” (prowadzone w latach 2010–2011), jednak nie obejmowały one młodzieży poniżej 18. roku życia. Wykazano w nich, że 0,7% mieszkańców Polski w wieku produkcyjnym ma za sobą próbę samobójczą (szacunkowo stanowi to 189 tys. osób) .

Na podstawie danych amerykańskich uzyskanych z National Comorbidity Survey (obejmujących próbę N = 5,877) próby samobójcze występowały u 2,7%, a gesty samobójcze – u 1,9% ankietowanych .

Wskaźnik liczby prób samobójczych przypadających na jedno dokonane samobójstwo jest zdecydowanie wyższy wśród młodzieży oraz płci żeńskiej, a niższy u mężczyzn oraz wśród osób w podeszłym wieku. Według DSM-5 średnio 25 –30% osób, które dokonały próby samobójczej, ponawia te zachowania. Istotne dla ich występowania są wpływy kulturowe i dostępność metod (np. w USA broni palnej) .

Próba samobójcza w wywiadzie jest najsilniejszym pojedynczym predyktorem samobójstwa dokonanego w populacji ogólnej. Nawet co trzecia ofiara samobójstwa ma w wywiadzie wcześniejsze próby samobójcze .

W zakresie rozpowszechnienia prób samobójczych występuje odwrotna prawidłowość niż w przypadku samobójstw dokonanych, najwyższy wskaźnik tych prób odnotowuje się w okresie adolescencji, a potem obniża się on wraz z wiekiem. U osób w podeszłym wieku pierwsze usiłowanie samobójstwa z reguły jest skuteczne (ze względu na większą determinację i wiedzę na temat letalności metod oraz łatwiejszą dostępność leków).

Przyjmuje się, że stosunek liczby prób samobójczych do liczby dokonanych samobójstw u młodzieży wynosi co najmniej 20, podczas gdy u starszych osób – 3 i mniej . Według alarmujących danych American Association of Suicidology w grupie osób młodych między 15. a 24. rokiem życia na każde dokonane samobójstwo przypada 100–200 podjętych prób. Na podstawie Youth Behavior Surveillance Survey szacuje się, że 8,5% uczniów podjęło próby samobójcze w ciągu jednego roku (11,5% dziewcząt i 5,4% chłopców) .

Częstość zachowań samobójczych nasila się gwałtownie od okresu dzieciństwa przez środkowy i późny okres adolescencji, aż po okres dorosłości .

W Polsce liczba prób samobójczych wśród młodzieży jest znacznie zaniżona, ponieważ rejestrowane przez KGP „zamachy” samobójcze w poszczególnych latach kształtują się na poziomie 200 na rok, podczas gdy tylko na jednym oddziale psychiatrycznym liczba prób samobójczych przekracza 100. W skali kraju ich liczba może być kilkaset razy wyższa niż samobójstw dokonanych (co jest raportowane jako zjawisko epidemii w doniesieniach prasowych, na podstawie wywiadów z psychiatrami i pediatrami) .

Z licznych badań wynika, że w okresie dojrzewania dziewczęta parokrotnie częściej dokonują samouszkodzeń i podejmują próby samobójcze niż chłopcy (odwrotne proporcje płci niż w przypadku dokonanych samobójstw). Natomiast chłopcy stosują bardziej letalne metody typu broń palna czy powieszenie, dziewczęta zaś powszechnie przedawkowują leki lub się trują .

W reprezentatywnych badaniach uczniów szkół ponadpodstawowych z regionu Łodzi w ciągu roku próby samobójcze potwierdziło 3,5% respondentów, a w ciągu życia – ponad 7%, z czego co czwarty więcej niż jedną. Stosunek liczby dziewcząt do liczby chłopców w odniesieniu do prób samobójczych wynosił 1,8 .

2.7. Statystyka myśli samobójczych i niesamobójczych samouszkodzeń u młodzieży

Badania rozpowszechnienia myśli samobójczych często obejmują populacje młodzieży szkolnej. Blisko 30% uczniów potwierdza w anonimowych badaniach kwestionariuszowych występowanie w jakimś okresie swojego życia myśli o bezsensie albo o tym, że nie warto żyć. Przy czym należy pamiętać, że nawet co trzecia osoba z myślami samobójczymi może zacząć planować samobójstwo .

1. Dla tej nowej diagnozy proponowana jest polska nazwa: zespół podwyższonego ryzyka samobójczego.

2. Dane GUS udostępniła i opracowała Małgorzata Cierniak-Piotrowska.

3. Od 2013 r. zmienił się sposób gromadzenia i generowania danych statystycznych dotyczących zamachów samobójczych. Wcześniej dane do systemu wprowadzane były po przeprowadzeniu i zakończeniu postępowania. Obecnie wprowadzane są bezpośrednio po wydarzeniu, jeżeli z okoliczności wynika, że doszło do zamachu samobójczego. System pozwala na modyfikację danych, jeżeli okaże się, że nie był to zamach samobójczy, http://statystyka.policja.pl/st/wybrane-statystyki/samobojstwa/100065,Samobojstwa-2013.html.

4. Dz.U. z 2013 r., poz. 1223 – Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 13 września 2013 r. w sprawie określenia wzorów formularzy sprawozdawczych, objaśnień co do sposobu ich wypełniania oraz wzorów kwestionariuszy i ankiet statystycznych stosowanych w badaniach statystycznych ustalonych w programie badań statystycznych statystyki publicznej na rok 2013.

5. Liczba samobójstw według KGP w populacji 10–19 lat w ostatnim dziesięcioleciu – w 2002 r.: 304 (< 14. rż. 38 + 15.–19. rż. 266); w 2003 r.: 254 (< 14. rż. 26 + 15.–19. rż. 228); w 2004r.: 289 (< 14. rż. 32 + 15.–19. rż. 257); w 2005 r.: 238 (< 14. rż. 29 + 15.–19. rż. 209); w 2006 r.: 217 (< 14. rż. 26 + 15.–19. rż. 191); w 2007 r.: 217 (< 14. rż. 17 + 15.–19. rż. 200); w 2008 r.: 217 (< 14. rż. 19 + 15–19 rż. 198); w 2009 r.: 185 (< 14. rż. 26 + 15.–19. rż. 170); w 2010 r.: 169 (< 14. rż. 16 + 15.–19. rż. 153); w 2011 r.: 150 (< 14. rż. 15 + 15.–19. rż. 135); w 2012 r.: 177 (< 14. rż. 12 + 15.–19. rż. 165; w 2013 r.: 209 < 14. rż. 14 + 15.–19. rż. 195).

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki