Transplantologia i pielęgniarstwo transplantacyjne - ebook

Wykaz skrótów

------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
AAN – American Academy of Neurology, Amerykańska Akademia Neurologii
ABP – arterial blood pressure, ciśnienie tętnicze
ACT – activated clotting time, aktywowany czas krzepnięcia
ACTH – adrenocorticotropic hormone, hormon adrenokortykotropowy (kortykotropina)
ADH – antidiuretic hormone, hormon antydiuretyczny (wazopresyna)
ADPKD – autosomal dominant polycystic kidney disease – autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek
AFP – alpha-fetoprotein, α-fetoproteina
aGvHD – acute graft-versus-host disease, ostra choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi
AHG – antihuman globulin, globulina antyludzka
AIDS – acquired immunodeficiency syndrome, zespół nabytego niedoboru odporności
AIH – autoimmune hepatitis, autoimmunologiczne zapalenie wątroby
ALF – acute liver failure, piorunująca niewydolność wątroby
ALG – antileukocyte globulin, globulina antyleukocytarna
ALK – anterior lamellar keratoplasty, przeszczep warstwowy przedni
allo-HSCT – allogenic hematopoietic stem cell transplantation, allogeniczny przeszczep krwiotwórczych komórek macierzystych
AMA – American Medical Association, Amerykańskie Towarzystwo Medyczne
AMA – antimitochondrial antibody, przeciwciało przeciwmitochondrialne
ANA – American Neurological Association, Amerykańskie Towarzystwo Neurologiczne
ANCA – anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilów
ANP – atrial natriuretic peptide, przedsionkowy peptyd natriuretyczny
anty-IL-2Rab – interleukin-2 receptor antibody, przeciwciała monoklonalne blokujące receptor dla interleukiny 2
anty-CD25 (IL-2R) – anti-antibody cluster of differentiation 25, przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko łańcuchowi receptora dla interleukiny 2
AP – anterior-posterior, przednio-tylne
APC – antigen presenting cells, komórki prezentujące antygen
APTT – activated partial thromboplastin time – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (czas kaolinowo-kefalinowy)
ARDS – acute respiratory disteress syndrome – zespół ostrej niewydolności oddechowej
ASC – adult stem cells – dojrzałe komórki macierzyste
ASMA – anti-smooth muscle antibody, przeciwciało przeciwko komórkom mięśni gładkich
ATG – antithymocyte globulin, globulina antytymocytarna
ATP – adenosine triphosphate, adenozyno-5´-trifosforan
AUC – area under the curve, ocena pola pod krzywą stężenia leku po jego podaniu
auto-HSCT – autologous hematopoietic stem cell transplantation, autogeniczny przeszczep krwiotwórczych komórek macierzystych
AZA – azathioprine, azatiopryna
BaEV – baboon endogenous retrovirus, endogenny wirus pawiana
BAL – bronchoalveolar lavage, popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe
BE – base excess, nadmiar zasad
BiVAD – biventricular assist device, dwukomorowe wspomaganie serca
BKV – BK virus, wirus BK
BMI – body mass index, wskaźnik masy ciała
BNP – brain natriuretic peptide, mózgowy peptyd natriuretyczny
BTD – bridge to decision, pomost do decyzji
BTR – bridge to recovery, pomost do wyleczenia
BTT – bridge to transplantation, pomost do transplantacji
Ca 19-9 – carbohydrate antigen 19-9, antygen węglowodanowy 19-9 (marker nowotworowy)
CAI – chronic allograft injury, przewlekłe uszkodzenie przeszczepu
CD34 – cluster of differentation 34, antygen różnicowania komórkowego 34
CDC – complement-dependent lymphocytotoxicity, test limfocytotoksyczny zależny od dopełniacza
CD-P-TO – European Committee Partial Agreement on Organ Transplantation, Komitet ds. Transplantologii Rady Europy
CEA – carcino-embryonic antygen, antygen karcynoembrionalny
cGvHD – chronic graft versus host disease, przewlekła choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi
CI – cardiac index, wskaźnik sercowy
CK – creatine kinase, kinaza kreatynowa
CK-MB – creatine kinase-myocardial band, izoenzym sercowy kinazy kreatynowej
CMV – cytomegalowirus, wirus cytomegalii
CNI – calcineurin inhibitor, inhibitor kalcyneuryny
CO – cardiac output, rzut serca
Cs – cyclosporine, cyklosporyna
CTA – composite tissue allotransplantation, złożony przeszczep wielotkankowy
CTx – composite transplantation, wielonarządowy przeszczep żołądka, wątroby, trzustki, jelit i nerek en bloc, tzw. przeszczep blokowy
CVP – central venous pressure, ośrodkowe ciśnienie żylne
DALK – deep anterior lamellar keratoplasty, głęboka warstwowa keratoplastyka
DASH – dietary approaches to stop hypertension, dieta stosowana w zapobieganiu nadciśnieniu tętniczemu i w jego leczeniu
DCD – donation after cardiac death, dawca po zatrzymaniu krążenia
DIC – disseminated intravascular coagulation, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego
DPP-4 – dipeptidyl peptidase 4, dipeptydylopeptydaza 4
DSA – donor specific antibodies, przeciwciała skierowane przeciw antygenom zgodności tkankowej dawcy
DT – destitional therapy, terapia docelowa
EBV – Epstein-Barr virus, wirus Epsteina-Barr
ECLS – extracorporeal life support, system pozaustrojowego podtrzymywania życia
ECM – extracellular matrix, macierz zewnątrzkomórkowa
ECMO – extracorporeal membranous oxygenation, pozaustrojowe utlenowanie krwi
ECPW – endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna
EF – ejection fraction, frakcja wyrzutowa
ELISA – enzyme-linked immunosorbent assay, test immunoenzymatyczny
ELTR – European Liver Transplant Registry, Europejski Rejestr Przeszczepiania Wątroby
ESC – embryonic stem cells, embrionalne komórki macierzyste
ESMO – European Society of Medical Oncology - Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej
FCXM – flow cytometry cross-match test, próba krzyżowa metodą cytometrii przepływowej
FDA – Food and Drug Administration, Agencja ds. Żywności i Leków
FEF – forced expiratory flow – natężony przepływ wydechowy
FEV1 – forced expiratory volume in 1 second, natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa
FKPB12 – FK506 binding proiten-12, białko wiążące FK506 (takrolimus) 12
FNH – focal nodular hyperplasia, ogniskowy rozrost guzkowy wątroby
FVC – forced vital capacity, natężona pojemność życiowa
Gal-1 – galektyna 1
G-CSF – granulocyte colony-stimulating factor, czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów
GFR – glomerular filtration rate, przesączanie kłębuszkowe
GGTP – gamma-glutamyl transpeptidase, gamma-glutamylotransferaza
GH – growth hormone, hormon wzrostu
GLP-1 – glucagon-like peptide 1, glukagonopodobny peptyd 1
GvHD – graft versus host disease, choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi
GvL – graft versus leukemia, efekt przeszczep przeciwko białaczce
GvT – graft versus tumor, przeszczep przeciwko guzowi
Hb – hemoglobin, hemoglobina
HbA1c – hemoglobina glikowana
HBBDD – heat-beating, brain-dead donor, dawca z bijącym sercem i stwierdzoną śmiercią mózgu
HBV – hepatitis B virus, wirus zapalenia wątroby typu B
HCC – hepatocellular carcinoma, rak wątrobowokomórkowy
HCG – human chorionic gonadotropin, gonadotropina kosmówkowa
HCT – hematocrit, hematokryt
HCV – hepatitis C virus, wirus zapalenia wątroby typu C
HDL – high density lipoprotein, lipoproteina o wysokiej gęstości
HEHE – hepatic epithelioid hemangioendothelioma, nabłonkowaty śródbłoniak wątroby
HELLP – haemolytic anemia, elevated liver enzymes, low platelet count, niedokrwistość hemolityczna, podwyższona aktywność enzymów wątrobowych i małopłytkowość (powikłanie ciążowe stanu przedrzucawkowego lub rzucawki)
HEPA – high efficiency particulate arrestance, filtry zatrzymujące cząsteczki o średnicy do 3 mikrometrów
HFSS – Heart Failure Survival Score, skala przeżycia pacjentów z niewydolnością serca
HHV – human herpesvirus, ludzki herpeswirus
HIV – human immunodeficiency virus, ludzki wirus niedoboru odporności
HLA – human leukocyte antygen system, układ zgodności tkankowej
HMG-CoA – hydroxymethylglutaryl-coenzyme A, 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzym A
HPV – human papillomavirus, wirus brodawczaka ludzkiego
HRQoL – health-related quality of life, jakość życia uwarunkowana stanem zdrowia
HSC – hematopoietic stem cells, hematopoetyczne komórki macierzyste
HSCT – hematopoietic stem cell transplantation, przeszczep krwiotwórczych komórek macierzystych
HSV – herpes simplex virus, wirus opryszczki zwykłej
HTK – roztwór HTK (Custodiol) opracowany przez Bretschneidera, płyn do przechowywania narządów
HTLV – human T-lymphotropic virus, ludzki wirus T-limfocytotropowy
IABP – intra-aortic baloon pump, kontrapulsacja wewnątrzaortalna
IIPTx – isolated intestinal and pancreatic transplantation, izolowany przeszczep jelita z trzustką
IITx – isolated intestinal transplantation, izolowany przeszczep jelita
IMPDH – inosine monophosphate dehydrogenase, dehydrogenaza inozynomonofosforanu
INR – international normalized ratio, międzynarodowy współczynnik znormalizowany
IRS – ischaemia-reperfusion syndrome, zespół niedokrwienno-reperfuzyjny
ISHLT – International Society for Heart and Lung Transplantation, Międzynarodowe Towarzystwo Transplantacji Serca i Płuc
IVIG – intravenous immunoglobulin, immunoglobulina podawana dożylnie
KDIGO – kidney disease improving global outcomes, klasyfikacja rozpoznawania i leczenia przewlekłej choroby nerek
KKCz – koncentrat krwinek czerwonych
KKP – koncentrat krwinek płytkowych
LDL – low density lipoprotein, lipoproteiny o niskiej gęstości
LKM – liver kidney microsomal antibodies, przeciwciała przeciwko mikrosomom wątroby i nerek
LPITx – liver, pancreas and intestinum transplantation, przeszczep wątroby wraz z jelitami i trzustką en bloc
LT – liver transplantation, przeszczep wątroby
LVAD – left ventricular assist device, wspomaganie jednokomorowe lewostronne
MAC – myeloablative conditioning, schemat mieloablacyjny
MASCC – Multinational Association for Supportive Care in Cancer, Międzynarodowe Stowarzyszenie na rzecz Leczenia Objawowego i Podtrzymującego Pacjentów z Nowotworami
MHC – major histocompatibility complex, główny układ zgodności tkankowej
MMF – mykofenolan mofetylu
MPS – mycophenolate sodium, mykofenolan sodu
MRS – methicillin-resistant Staphylococci, gronkowce metycylinooporne
MRSA – methicyllin-resistant Staphylococcus aureus, metycylinooporny gronkowiec złocisty
mTOR – mammalian target of rapamycin kinase, kinaza białkowa treoninowo-serynowa
MWK – mechaniczne wspomaganie krążenia
NASH – nonalcoholic steatohepatitis, niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby
NHBD – non-heart-beating donor, dawca bez pracy serca
NMA – nonmyeloablative conditioning, niemieloablacyjna terapia kondycjonująca
NO – tlenek azotu
NODAT – new onset diabetes after transplantation, cukrzyca potransplantacyjna
NT-proBNP – N-terminal pro brain natriuretic peptide, N-końcowy propeptyd natriuretyczny typu B
NYHA – New York Heart Association, Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne
OCŻ – ośrodkowe ciśnienie żylne
OLT – orthotopic liver transplantation, ortotopowe przeszczepienie wątroby
OUN – ośrodkowy układ nerwowy
PAP – pulmonary artery pressure, ciśnienie w tętnicy płucnej
PBC – primary biliary cirrhosis, pierwotna żółciowa marskość wątroby
PBSC – peripheral blood stem cells, komórki macierzyste krwi obwodowej
PChN – przewlekła choroba nerek
PCR – polimerase chain reaction, reakcja łańcuchowa polimerazy
PCR-SSOP – PCR with sequence-specific oligonucleotide probes, PCR z wykorzystaniem specyficznych sond oligonukleotydowych
PCR-SSP – PCR with sequence-specific primers, PCR z wykorzystaniem specyficznych sekwencji inicjujących reakcję
PCWP – pulmonary capillary wedge pressure, ciśnienie zaklinowania
PEEP – positive end-expiratory pressure, dodatnie ciśnienie końcowowydechowe
PELD – pediatric end-stage liver disease, skala oceny stopnia uszkodzenia wątroby u dzieci
PERV – porcine endogenous retroviruses, endogenne wirusy świń
PGA – 3-phosphoglyceric acid, kwas 3-fosfoglicerynowy
PHEMA – poly(2-hydroxyethyl methacrylate), polimetakrylan 2-hydroksyetylu
PiCCO – pulse index continuous cardiac output, pomiar rzutu serca z analizy konturu fali tętna
PK – penetrating keratoplasty, przeszczep drążący
PLA – polylactide, polilaktyd
PLK – posterior lamellar keratoplasty, przeszczep warstwowy tylny
PLLA – poli-L-laktyd
PLT – platelets, płytki krwi
POCHP – przewlekła obturacyjna choroba płuc
PRA – panel reactive antibodies, przeciwciała preformowane
PRD – prednizon
PSA – prostate specific antygen, antygen swoisty gruczołu krokowego
PSC – primary sclerosing cholangitis, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
PT – prothrombin time, czas protrombinowy
PTDM – post-transplant diabetes mellitus, cukrzyca potransplantacyjna
PTH – parathormon
PTLD – post-transplant lymphoproliferative disorders, potransplantacyjna choroba limfoproliferacyjna
PVR – pulmonary vascular resistance, opór naczyń płucnych
QALY – quality-adjusted life year, liczba lat życia skorygowana jego jakością
RAI – rejection activity index, indeks aktywności odrzucania
RIC – reduced-intensity conditioning – terapia kondycjonująca o zredukowanej intensywności
RVAD – right VAD - wspomaganie jednokomorowe – po stronie prawej
SARS – severe acute respiratory syndrome, zespół ostrej ciężkiej niewydolności oddechowej
SBT – sequence based typing – sekwencjonowanie produktu PCR
SFV – Semliki Forest virus, wirus gorączki lasu Semliki
SGLT-2 – sodium-glucose transport protein 2, kotransporter glukozowo--sodowy 2
SIR – sirolimus, syrolimus
SIV – simian immunodeficiency virus, małpi wirus nabytego niedoboru odporności
SNP – single nucleotide polymorphism, polimorfizm pojedynczego nukleotydu
STLV – simian t-cell lymphotropic virus, małpi wirus T-limfocytotropowy
STR – short, tandem repeat, krótkie powtórzenie tandemowe
SV40 – simian virus 40 – małpi poliomawirus 40
SVR – systemic vascular resistance, obwodowy opór naczyniowy
TAC – tacrolimus, takrolimus
taGvHD – transfusion-associated graft versus host disease, poprzetoczeniowa choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi
TAH – total artificial heart, całkowicie sztuczne serce
TBI – total body irradiation, napromienienie całego ciała
TEE – transesophageal echocardiography, echokardiografia przezprzełykowa
TIPS – transjugular intrahepatic portosystemic shunt, przezszyjne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe
TTE – transthoracic echocardiography, echokardiografia przez klatkę piersiową
TV – tidal volume, objętość oddechowa
UNOS – United Network for Organ Sharing, organizacja non-profit, administrująca pobieraniem i przeszczepianiem narządów w USA
UW – ViaSpan, płyn prezerwacyjny
VAD – ventricular assist device, system wspomagający funkcję komór serca
VA-ECMO – veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation, żylno-tętnicze pozaustrojowe utlenowanie krwi
VAP – ventilator-associated pneumonia, respiratorowe zapalenie płuc
VAS – visual analog scale, skala wzrokowo-analogowa do pomiaru natężenia bólu
VO₂ maks. – maximal oxygen consumption, pułap tlenowy
VRE – vancomycin resistant Enterococci, enterokoki oporne na wankomycynę
VV-ECMO – veno-venous extracorporeal membrane oxygenation, żylno-żylne pozaustrojowe utlenowanie krwi
VZV – varicella zoster virus, wirus ospy wietrznej i półpaśca
WHO – World Health Organization, Światowa Organizacja Zdrowia
WITI – warm ischemic time I, pierwszy okres ciepłego niedokrwienia
WITII – warm ischemic time II, drugi okres ciepłego niedokrwienia
WNV – West Nile virus, wirus Zachodniego Nilu
WZW B – wirusowe zapalenie wątroby typu B
WZW C – wirusowe zapalenie wątroby typu C
------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.1. Etyczne granice transplantacji

Hanna Rolka, Beata Kowalewska, Barbara Jankowiak, Elżbieta Krajewska-Kułak

Dynamiczny rozwój chirurgii transplantacyjnej jest niewątpliwie ogromnym osiągnięciem współczesnej medycyny. Transplantacje narządów i tkanek są obecnie niekwestionowanymi metodami terapeutycznymi, a nie jak wcześniej uznawano metodami eksperymentalnymi. Jednakże ta gałąź medycyny nadal budzi obawy społeczne, inicjując dyskusje, w które angażuje przedstawicieli świata medycyny, psychologów, etyków, filozofów, socjologów, osoby duchowne i społeczeństwo. Kontrowersje wokół przeszczepień narządów i tkanek utrzymują się pomimo faktu, iż działania te ratują co roku setki tysięcy pacjentów na całym świecie, przedłużając im życie i podnosząc znacząco jego jakość.

Kontrowersje związane z ideą transplantacji narządów

Warto zastanowić się, dlaczego pomimo wielu kampanii edukacyjnych i aprobaty społecznej dla idei transplantacji w obliczu podejmowania decyzji o możliwości pobrania organów od bliskiej osoby świat medycyny wciąż spotyka się z ogromnym oporem. Gdzie należy upatrywać przyczyn tego zjawiska? Jakie są rzeczywiste powody niewyrażania zgody na pobranie organów? Z obserwacji oraz niegasnących dyskusji wynika, że jednym z istotnych uwarunkowań jest brak społecznego zaufania do medycznej definicji śmierci mózgowej i procedury jej stwierdzania. Jakie mogą być tego przesłanki? Po pierwsze, nagłość zdarzenia. Zazwyczaj dawca prawdopodobny lub potencjalny (possible death brain) to osoba młoda, dotychczas zdrowa, z pierwotnym lub wtórnym uszkodzeniem mózgu, często ofiara wypadku drogowego lub nagłego zdarzenia, u której nie występują bezwzględne przeciwwskazania do pobrania narządów i tkanek, natomiast stwierdza się śmierć mózgu. Ustalenie momentu śmierci budzi wiele obaw, niezmiernie trudno jest bowiem rodzinie i osobom najbliższym zrozumieć, że pomimo iż widzą unoszącą się klatkę piersiową, bicie serca zobrazowane na monitorze, czasami wykonywane ruchy mimowolne, to nie ma już, z racji obumarcia najistotniejszego ludzkiego organu, żadnych szans na powodzenie jakiejkolwiek terapii. Propozycje transplantacyjne z punktu widzenia osób najbliższych przyszłego dawcy wydają się niezrozumiałe, nielogiczne, szkodliwe czy wręcz zabójcze, a przez to nieakceptowane. Tym bardziej że rodzina doświadczająca negatywnych emocji czy szoku związanego z nagłą chorobą bliskiej osoby oczekuje, że jej stan kliniczny ulegnie poprawie i dojdzie do wyzdrowienia. Szybki przebieg wypadków (od zdrowia, poprzez uraz, po śmierć mózgu) nie daje bliskim szansy na przejście przez wszystkie etapy choroby, oswojenie się z sytuacją i jej zrozumienie, więc zazwyczaj powoduje przeświadczenie, że jest zbyt wcześnie na rozmowę dotyczącą ewentualnego pobrania narządów. Stąd zapewne obawy rodzin związane z tym, czy przypadkiem osoba w stanie ciężkim (krytycznym) tak naprawdę nie ma jeszcze/już żadnych szans terapeutycznych.

W kulturze społecznej występuje szczególny szacunek dla zwłok niezależnie od światopoglądu religijnego i nadal funkcjonuje grupa ludzi, która nie życzy sobie pobierania organów z ciał ich bliskich, argumentując swoją decyzję dezaprobatą do naruszania zwłok.

W środowiskach naukowych również nie ma całkowitej jednomyślności w kwestiach związanych z transplantologią. Niektórzy, m.in. prof. Wolniewicz, porównują zabiegi przeszczepiania organów do pewnego rodzaju kanibalizmu. Kontrowersyjną tezę postawił również prof. Kopania, argumentując, że faktem niezaprzeczalnym jest, iż osoby oczekujące na przeszczep czekają tak naprawdę na czyjąś śmierć. Należy jednak zastanowić się, czy nie jest to pewna nadinterpretacja faktów, bo przecież biorca, czyli osoba ciężko chora, cierpiąca, tak naprawdę nie oczekuje śmierci konkretnej osoby, a już na pewno nie powoduje śmierci dawcy. Z kolei zdecydowana większość pacjentów po przeszczepie (jeśli nie wszyscy) bardzo ciepło myśli o osobie dawcy i darzy go wielkim szacunkiem.

Analizując ten aspekt, widać, że sytuacja jest bardzo trudna i jednocześnie bardzo delikatna, ponieważ rzeczywistość to fakt niezaprzeczalny, a śmierć jednego człowieka często ratuje życie kilku innym osobom. Takie zdarzenie może być oceniane jako niesprawiedliwe i z natury niemoralne, ale czy tak jest naprawdę?

Aby wypracować sobie pogląd na omawiany problem, należy bardzo wnikliwie przeanalizować to zagadnienie. Zadaniem etyki jest zdefiniowanie, jakie ludzkie działania można uznać za moralnie dobre – godziwe, a jakie zdecydowanie za złe – niemoralne i przez to niedopuszczalne.

Główne problemy etyczne w transplantologii dotyczą dwóch podmiotów zaangażowanych bezpośrednio w proces – dawcy i biorcy. Pobranie narządów od dawcy zmarłego z naukowego punktu widzenia nie budzi kontrowersji etyków, ponieważ, po pierwsze, istnieje bardzo dokładna, wieloetapowa procedura orzekania o śmierci mózgowej, a po drugie, potencjalny dawca nie wyraził za życia sprzeciwu, rodzinie zaś nic nie wiadomo o sprzeciwie dawcy na pobranie narządów i tkanek. Zaprezentowana sytuacja w pewnych okolicznościach nie rozwiązuje całkowicie analizowanego problemu. Każdy człowiek ma bowiem prawo zmienić zdanie, nie informować najbliższych o swoich przemyśleniach, uznając pewne aspekty za bardzo osobiste. Być może więc zasada zgody domniemanej powinna być zastąpiona wprowadzeniem zgody świadomej wyrażonej za życia. Zgody, która jest dobrowolna, podjęta przez osobę, która jest zdolna do świadomego wyrażania woli po głębokim przemyśleniu. Z etycznego punktu widzenia zgoda taka wyraża szacunek dla osoby ludzkiej jako autonomicznego, samostanowiącego podmiotu praw. Skoro za życia istnieje możliwość zgłoszenia sprzeciwu, to również za życia może byłoby warto, aby dało się wyrazić zgodę na pobranie narządów. Sytuacja ta również mogłaby ułatwić rodzinie akceptację aktu pobrania narządów, ponieważ jednoznacznie wyrażona byłaby zgoda osoby zmarłej. To właśnie wola zmarłego w obliczu tradycji i światopoglądu religijnego jest rzeczą najistotniejszą, którą należy uszanować i wypełnić.

Pobranie narządu od dawcy żywego/przekazanie narządu jest moralnie dozwolone, ale zgodnie z zasadą tylko jako przekazanie jednej części parzystego organu. Nie dopuszcza się pobrania dwóch części parzystego organu, ponieważ jest to równoznaczne z zabójstwem. W celu pobrania organów wymagana jest każdorazowo zgoda na naruszenie tzw. integralności cielesnej człowieka. Każda interwencja chirurgiczna stanowi okaleczenie dawcy, a także zagrożenie dla jego życia i zdrowia związane z wystąpieniem powikłań lub rozwojem choroby w pozostałej części organu w późniejszym czasie.

W przypadku dawców rodzinnych pojawia się jeszcze jeden problem wymagający dyskusji i zastanowienia, a mianowicie presja rodziny związana z wyrażeniem zgody przez dawcę. W tym momencie warto zadać sobie dwa pytania: po pierwsze – czy wywieranie presji związanej z oddaniem organu jest etyczne, oraz po drugie – czy powinnością moralną, niekwestionowaną jest wyrażenie zgody na oddanie organu osobie najbliższej. Należy sobie również postawić pytanie, czy człowiek ma prawo zezwolenia na taką interwencję. Argumentowane jest to tzw. wdzieraniem się w sferę zakazaną, przywłaszczając sobie boże prawo do stanowienia o własnym życiu. Jedno jest pewne – przekazanie narządu innej osobie w celu jej ratowania stanowi przepiękny akt człowieczeństwa i dar nieoceniony.

Rozważyć można jeszcze aspekt działań komercyjnych oraz nielegalnego obrotu narządami i tkankami. Z punktu widzenia prawa i etyki wszelkie działania komercyjne oraz nielegalny obrót narządami i tkankami ludzkimi (na tzw. czarnym rynku) są bezwzględnie zakazane i prawnie ścigane. Zarówno przepisy międzynarodowe, jak i polskie zakazują handlu organami. Handel organami ludzkimi nieakceptowany jest także przez środowisko medyczne, parlamenty wielu krajów, a także organizacje międzynarodowe: Organizację Narodów Zjednoczonych, Światową Organizację Zdrowia, Radę Europy czy Unię Europejską. Artykuł 21 Konwencji z Oviedo z 1997 roku o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej wobec zastosowań biologii i medycyny wskazuje, że ciało ludzkie i jego części stanowią dobro wykluczone z obrotu. Również artykuł 13 Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady Europy z 2010 roku (2010/45/UE) wskazuje wyraźnie na zasadę bezpłatności i dobrowolności dawstwa narządów, tkanek, komórek pochodzących od osób żywych i zmarłych. Należy podkreślić, że WHO zdecydowanie potępia wszelkie praktyki komercyjne w dziedzinie transplantologii, tłumacząc swoje stanowisko zasadami szacunku dla ludzkiej godności i solidarności społecznej. Etycy, wnikliwie analizując problem działań komercyjnych związanych z przekazywaniem narządów i tkanek do przeszczepienia, wskazują na 3 główne argumenty:

■ Mając na uwadze szacunek do autonomii człowieka, skoro człowiek jest istotą autonomiczną, to posiada prawo do rozporządzania własnym ciałem i organami. W związku z tym do niego należy decyzja związana ze sprzedażą narządu lub tkanki. Teoretycznie, jeśli decyzja nie szkodzi innym ludziom, to postępowanie nie powinno budzić kontrowersji moralnych. Czy rzeczywiście?

■ Odwołując się do szacunku dla godności człowieka, zasadny jest moralny zakaz instrumentalnego traktowania człowieka i jego organizmu jako zbioru elementów, które mogą podlegać sprzedaży. Generalnie sprzedaż narządu dla zysku finansowego nie jest godna człowieka.

■ Mając na uwadze ideę solidarności społecznej, działania komercyjne związane z przeszczepianiem narządów naruszają integralność społeczną, ponieważ mogą grozić wyzyskiem społeczeństwa ubogiego.

Niestety terapia transplantacyjna generować może działania patologiczne i przestępcze, m.in. handel organami czy przestępcze ich pozyskiwanie. Doniesienia prasowe wskazują, że nielegalny obrót tkankami, narządami i komórkami kształtują czynniki socjalno-kulturalno-ekonomiczne. Krajami i regionami, z których mogą pochodzić dawcy gotowi uczestniczyć w takim procederze, są Chiny, Filipiny, Pakistan, Egipt, Kolumbia, Nepal, Mołdawia, Bułgaria, Rumunia, Gruzja i Ukraina. Mówi się również o tzw. turystyce transplantacyjnej, która dotyczy takich krajów, jak: Turcja, Indie, Chiny, RPA, Argentyna, Izrael czy Brazylia. Naturalnie wszystkie działania nielegalne związane z terapią transplantacyjną są ścigane z mocy prawa, jednak niechlubne wydarzenia i doniesienia medialne mogą rzutować na stosunek społeczeństwa do idei transplantologii.

Ogromne kontrowersje na świecie budzi fakt kwalifikowania jako dawców narządów dzieci anencefalicznych. W 1994 roku Rada ds. Etyczno-Prawnych działająca przy American Medical Association dopuściła pobranie narządów od takich noworodków jeszcze za życia. Przyjęcie założenia, że dziecko anencefaliczne nie jest ani potencjalną, ani żywą osobą, w związku z czym przy spełnieniu innych formalnych warunków, np. zgody rodziców lub opiekunów prawnych, można pobrać od niego narządy do przeszczepów, wzbudziło ogromne kontrowersje moralne. W Polsce nie ma możliwości pobierania narządów od płodów i od dzieci anencefalicznych. Nikt też nie proponuje poszerzenia definicji śmierci mózgu o płody i noworodki anencefaliczne, czy też o osoby będące w stanie przetrwale wegetatywnym. Zatem ocena moralna dotycząca omawianego zjawiska jest w Polsce jednoznaczna.

Dylematy etyczne związane z wykorzystaniem komórek macierzystych w medycynie

Dynamiczny rozwój medycyny, w tym transplantologii, dąży do wypracowania coraz to lepszych metod terapeutycznych. Wielkim osiągnięciem medycyny XX wieku był niewątpliwie rozwój nowej gałęzi medycyny – medycyny regeneracyjnej, obejmującej intensywne badania nad biologią komórek macierzystych i wykorzystaniem ich w terapii wielu nieuleczalnych schorzeń. Terapia komórkami macierzystymi stosowana jest w celu odbudowy komórek mięśnia sercowego po zawale, regeneracji nerwów w leczeniu choroby Parkinsona, choroby Alzheimera, stwardnienia rozsianego, uszkodzenia rdzenia kręgowego, mózgowego porażenia dziecięcego, a także cukrzycy i innych chorób metabolicznych. Terapie komórkami macierzystymi wykorzystuje się również w leczeniu schorzeń hematologicznych, onkologicznych i okulistycznych.

Komórki macierzyste to niewyspecjalizowane, pierwotne i niedojrzałe komórki organizmu ludzkiego, które mają zdolność samoodnowy, dzielenia się i różnicowania.

W rozwoju komórek macierzystych wyróżnia się dwa główne okresy – embrionalny i postembrionalny. Ze względu na zdolność do różnicowania komórki te dzieli się na 5 rodzajów:

■ totipotencjalne – blastomery wchodzące w skład dzielącej się zygoty, mogące przekształcić się w każdą z komórek organizmu, a także tworzące łożysko;

■ pluripotencjalne – komórki pochodne komórek totipotencjalnych, mogą dać początek wszystkim typom komórek wywodzących się z listków zarodkowych (mezodermy, ektodermy i endodermy), nie wytworzą łożyska;

■ multipotencjalne – dają początek różnym komórkom, ale zwykle o zbliżonych właściwościach, pochodzącym z jednego listka zarodkowego;

■ oligopotencjalne – komórki przekształcające się jedynie w kilka typów komórek, np. komórki macierzyste szpiku;

■ unipotencjalne – inaczej dojrzałe komórki macierzyste (ASC, adult stem cells), występują w niewielkiej liczbie w tkankach organizmu i zdolne są do różnicowania w obrębie jednej linii komórkowej.

Przyjmując jako kryterium pochodzenie komórek, wyróżnia się komórki macierzyste:

■ embrionalne;

■ płodowe;

■ dorosłe.

Warto więc zastanowić się, dlaczego terapie komórkami macierzystymi budzą żywe dyskusje i są źródłem dylematów moralnych oraz jak pozyskiwane są komórki macierzyste do celów badawczych i terapeutycznych. Ludzkie komórki macierzyste mogą być pozyskiwane:

■ z embrionów ludzkich uzyskiwanych metodą zapłodnienia in vitro;

■ z embrionów uzyskiwanych metodą klonowania;

■ z tkanek płodu po poronieniu lub aborcji;

■ z krwi pępowinowej podczas porodu;

■ ze szpiku kostnego;

■ z krwi obwodowej;

■ z organizmu ludzkiego (komórki macierzyste dorosłe);

■ ze zwłok (pojedyncze doniesienia).

Badania naukowe wykazały, iż komórki macierzyste pochodzące z krwi pępowinowej i dorosłego organizmu są trudniejsze do pozyskania i zastosowania terapeutycznego niż komórki embrionalne. Ich wykorzystanie w terapii ciężkich schorzeń nie budzi jednak zastrzeżeń etycznych. Natomiast pozyskiwanie embrionalnych komórek macierzystych (ESC, embryonic stem cells) z punktu widzenia etyki jako nauki wywołuje poważny sprzeciw. Zapewne dlatego, że embrionalne komórki macierzyste można pozyskiwać z 5- lub 6-dniowych płodów, tworzących w tym okresie rozwoju blastocystę. Komórki zewnętrzne blastocysty utworzą łożysko, a komórki wewnętrzne (20–100 komórek) dają początek wszystkim narządom. Są to właśnie totipotencjalne komórki macierzyste, zdolne do utworzenia wszystkich tkanek i narządów ustroju.

Czy jednak w sytuacji ciężkich schorzeń, w obliczu ogromnego ludzkiego cierpienia, braku efektów prowadzonej terapii moralne są rozważania na temat statusu embrionu ludzkiego? Warto przeanalizować budzące wiele kontrowersji wykorzystanie embrionów pozostałych po zapłodnieniu pozaustrojowym. Przeciwnicy tej metody pozyskiwania komórek do badań są zdania, że odmawia ona szacunku embrionom i w rezultacie ludzkiemu życiu. Argumentują po pierwsze, że taka forma pozyskiwania komórek macierzystych może zachęcać społeczeństwo do tolerowania sytuacji, w której poświęca się życie, by ratować życie, a nie wiadomo, dokąd może to doprowadzić. Po drugie uważają, że jeśli leczenie z wykorzystaniem komórek macierzystych stanie się standardową terapią, zarodki mogą być wykorzystywane jako źródło materiału leczniczego, zmniejszając szacunek dla życia ludzkiego.

Jak widać, embrionalna komórka macierzysta jest jednocześnie wielką i bardzo kontrowersyjną nadzieją współczesnej medycyny. Bez wątpienia wynika to z nierozwiązanego sporu o status embrionu ludzkiego. Skoro ludzie potrafią stwierdzić ustanie życia, co jest ważne dla transplantologii jako nauki, to czy można również uznać, że początkiem życia dla embrionu jest moment wykształcenia układu nerwowego, co w takim razie pozwala na uznanie embrionu do tego momentu za grupę komórek.

Na ten problem należy także spojrzeć z religijnego, światopoglądowego i kulturowego punktu widzenia. Powszechnie wiadomo, że wyznawcy różnych wyznań i osoby z odmiennych kultur mają odmienne zdanie na temat początku życia człowieka. Wyznawcy islamu dopuszczają wykorzystanie embrionów do badań naukowych do 40. dnia od zapłodnienia, gdyż po tym czasie zarodek otrzymuje duszę. Judaizm uznaje, że zarodek staje się człowiekiem po implantacji, dlatego dopuszcza badania naukowe nad zarodkami wytworzonymi poza organizmem kobiety. Większość religii protestanckich wskazuje, iż człowieczeństwo zdobywa się etapami, więc wczesne zarodki mogą być poddawane badaniom naukowym. Kościół katolicki uznaje, że zarodek jest człowiekiem od momentu poczęcia i dlatego zniszczenie embrionu jest równoznaczne z jego śmiercią, czyli zabiciem człowieka.

W podsumowaniu warto podkreślić, że idea posługiwania się komórkami macierzystymi w celu ratowania zdrowia i życia ludzkiego wydaje się możliwa do zaakceptowania. Jednak nie wszystkie komórki macierzyste mogą być w ten sposób wykorzystane. Z punktu widzenia etyki personalistycznej terapeutyczne zastosowanie komórek macierzystych uzyskanych z organizmów dorosłych nie budzi moralnych wątpliwości. Nieco inaczej przedstawia się sprawa z komórkami pochodzącymi z zarodków. Pobranie komórek zarodka, które jest równoznaczne z jego unicestwieniem, powszechnie uznaje się za wysoce niemoralne. W takim przypadku ma się do czynienia z niszczeniem jednego istnienia ludzkiego po to, aby ratować zdrowie lub życie innego człowieka.

Aktualnie w obliczu zróżnicowanych poglądów o status embrionu ludzkiego i wykorzystywanie komórek macierzystych w medycynie rozwiązanie dylematu moralnego z tym związanego wydaje się niemożliwe. Wybory moralne zarówno dawcy, jak i osoby poddającej się terapii dokonywane są zatem na poziomie sumienia jednostki. Choć należy również pamiętać, że wykorzystywanie tych komórek ma szlachetny cel, tj. leczenie ciężkich, nieuleczalnych schorzeń trapiących ludzkość.

Kontrowersje związane z międzygatunkowym przeszczepianiem tkanek i narządów oraz biostatycznymi przeszczepami tkankowymi

Ksenotransplantacja jest procedurą implantacji lub infuzji do organizmu człowieka żywych komórek, tkanek lub organów pochodzących od innych niż człowiek organizmów oraz płynów ustrojowych, komórek, tkanek lub organów, które miały ex vivo kontakt z komórkami, tkankami lub organami innymi niż człowieka. Należy precyzyjnie wyjaśnić, iż ksenotransplantacją nie jest wykorzystywanie do leczenia ludzi tzw. martwych produktów pochodzenia zwierzęcego (np. świńskiej insuliny, świńskich zastawek serca).

W ksenoterapii wyróżnia się kilka metod leczenia. W większości z nich pacjentom przeszczepia się zwierzęce tkanki, komórki lub organy. Mniej znaną procedurą jest terapia pozaustrojowa, polegająca na przykład na tłoczeniu krwi pacjenta chorego na niewydolność wątroby przez urządzenie zawierające zwierzęce hepatocyty, które usuwają toksyczne substancje z krwi chorego. Można tu też zaliczyć hodowlę w laboratorium ludzkiej skóry na warstwie zwierzęcych komórek. Taką skórę można później wykorzystać między innymi do leczenia oparzeń metodą przeszczepu skóry.

Wydaje się, że w obliczu wydłużających się kolejek osób oczekujących na przeszczep ksenotransplantacja mogłaby być alternatywną metodą terapii, taką, jaką aktualnie jest transplantologia. Jednakże ta metoda rodzi liczne dylematy etyczne.

Pierwszą istotną kwestią, bardzo często analizowaną społecznie i medycznie, jest bezpieczeństwo przeszczepu ksenogenicznego. Dawcą narządu, komórek, tkanki może być organizm nie tyle mający cechy najbardziej podobne fizycznie do biorcy, ile przede wszystkim podobny immunologicznie. Przy przeszczepie międzygatunkowym można spodziewać się rozwoju infekcji międzygatunkowych lub schorzeń odzwierzęcych. Aby zatem stworzyć odpowiednie warunki bezpieczeństwa terapii, procedura pozyskiwania produktów ksenotransplantacyjnych powinna zawierać rygorystyczne standardy bezpieczeństwa hodowli dawców. Tego zdania jest wielu naukowców, wskazujących, że produkty ksenotransplantacyjne trzeba traktować jak tzw. specyficzne leki, tj. należy im nadawać dla celów bezpieczeństwa numer serii. Hodowla zwierząt-dawców musi odbywać się w warunkach maksymalnej udokumentowanej sterylności. W sytuacji, gdy dawca będzie uśmiercany, zaleca się wykonanie pełnej sekcji z uwzględnieniem oceny ogólnej, histopatologicznej i mikrobiologicznej. Wskazane jest również zabezpieczenie próbek pobranego produktu (osocze i leukocyty) dla celów bezpieczeństwa zastosowanej procedury. Analizując kontekst ogólnospołeczny, można odnotować pogląd, iż ksenotransplantacja to zamach na godność ludzi i zwierząt. Naturalnie bardzo ważne jest, aby dobór zwierząt-dawców nie wzbudzał bardzo silnych protestów ze strony obrońców zwierząt czy też zwykłych obywateli. Zachwiana z perspektywy dawcy zwierzęcia jest zasada szacunku dla prawa i godności zwierzęcia.

Potencjalni biorcy i ich najbliżsi w sytuacji ciężkiej choroby, braku efektów leczenia i perspektyw na otrzymanie organu w określonym czasie upatrują nadzieję w nowej alternatywnej metodzie terapii. Zwykle tłumaczy się, że zwierzę-dawca jest uśmiercane w celu pozyskania materiału do ksenotransplantacji, czyli do leczenia ludzi, a nie do eksperymentów medycznych mających wyłącznie aspekt naukowy. Niestety wnikliwa analiza budzi w społeczeństwie lęk i obawę dotyczącą rozwoju różnego typu infekcji, które prócz biorcy mogą również dotyczyć osób z jego otoczenia.

Oprócz opisywanych problemów biorca postawiony jest przed faktem przyjęcia obcego organu, i to pochodzącego od innego gatunku niż człowiek – tak jak każdy biorca przechodził okres wewnętrznej ambiwalencji. Liczne stowarzyszenia naukowe wskazują, że potencjalny biorca musi wyrazić świadomą zgodę na zabieg, połączoną z zaakceptowaniem rozmiaru ryzyka zastosowanej terapii. Pamiętać trzeba również o istnieniu potencjalnego ryzyka dla osób trzecich, które również mogą ulec zakażeniu. W związku z tym wskazuje się, by biorca informował o zastosowanej terapii, co kłóci się z podstawowymi prawami obywatelskimi i prawami pacjenta.

Prócz stworzenia warunków najwyższego poziomu bezpieczeństwa terapeutycznego ksenotransplantacja jako metoda terapii budzi wiele pytań natury światopoglądowej i religijnej.

Religie monoteistyczne (chrześcijaństwo, judaizm i islam) nie wykluczają możliwości modyfikowania zwierząt pozyskiwanych do celów ksenotransplantacji i dopuszczają wykorzystywanie ich, jeśli służy to dobru i rozwojowi ludzkości. Absolutnie nie traktują aktu przeszczepu organów jako tożsamego ze spożywaniem mięsa. Istotne jest, iż islam i judaizm nie zabraniają wykorzystywania organów świń do celów transplantacji. Jednak wszystkie religie wyraźnie sprzeciwiają się aktom okrucieństwa w stosunku do zwierząt. Ważne jest, że chrześcijaństwo, judaizm i islam wskazują, iż ksenotransplantacja nie może prowadzić do zmiany tożsamości. Istotne jest stanowisko dotyczące ksenotransplantacji Papieskiej Akademii Pro Vita wskazujące na nieakceptowanie do przeszczepienia mózgowia ani gonad, gdyż organy te zapewniają tzw. osobową i prokreacyjną tożsamość osoby.

Religie niemonoteistyczne, w tym buddyzm i hinduizm, ze względu na specyficzne poglądy na relacje człowiek–zwierzę pozostawiają decyzję sferze sumienia człowieka.

Ludzie mają oczywiście bardzo różne poglądy na kwestie etyczne związane z ksenotransplantacją, która może stać się przełomową metodą terapii. Wpływ na poglądy społeczne mają między innymi religia, stan zdrowia osoby oczekującej na przeszczep, poziom wiedzy na temat ksenotransplantacji i stosunek do praw zwierząt.

Zagadnieniem, które nie budzi tak ogromnych kontrowersji natury moralnej, jak ksenotransplantacje, są przeszczepy biostatyczne (przeszczepy tkanek martwych), które cechuje niewielka właściwość immunogenna, obniżona w czasie konserwacji. Sprawia to, że przeszczepy te prawie nie wywołują reakcji immunologicznych. Dodatkową ich zaletą jest możliwość długotrwałego przechowywania. Przygotowaniem i magazynowaniem przeszczepów dla potrzeb chirurgii rekonstrukcyjnej zajmują się banki tkankowe. Przechowuje się w nich między innymi ludzkie i bydlęce kości, ścięgna, powięzi, skórę, naczynia krwionośne, zastawki serca, rogówki, nerwy obwodowe, błony bębenkowe wraz z elementami ucha środkowego, błony płodowe służące jako opatrunki biologiczne oraz liczne przeszczepy nietypowe, wykonane na specjalne życzenie chirurgów i związane z konkretnymi potrzebami pacjenta – biorcy.

Aktualnie wyróżnia się cztery rodzaje biostatycznych przeszczepów tkankowych:

■ autotransplantacja, czyli przeszczep własnopochodny, autogenny – polega na przeszczepieniu tkanek tego samego osobnika z jednego miejsca w inne;

■ allotransplantacja, czyli przeszczep allogeniczny, bliźniopochodny – polega na przeszczepieniu tkanek lub narządów jednego osobnika drugiemu z tego samego gatunku;

■ izotransplantacja, czyli przeszczep izogeniczny – między identycznymi osobnikami tego samego gatunku (bliźnięta monozygotyczne);

■ ksenotransplantacja, czyli przeszczep ksenogeniczny, heterogenny, obcopochodny – przeszczepienie narządu lub tkanki osobnika jednego gatunku osobnikowi innego gatunku.

Polskie ustawodawstwo w dziedzinie medycyny transplantacyjnej jest zgodne z prawem Unii Europejskiej, regulacjami WHO i Rady Europy. Transplantologii nie można rozpatrywać w izolacji od warunków społeczno-kulturowych. Jest ona czuła na sytuacje kryzysowe, zarówno mające umocowanie w faktach, jak i tworzone dla wzbudzenia sensacji, które zmniejszają społeczne poparcie i zaufanie. Obserwuje się intensywny rozwój technik transplantacyjnych, ale również podejmowane dyskusje nad etycznym wymiarem podejmowanych działań. Przeszczepianie narządów wciąż budzi wiele kontrowersji i obaw społecznych. Zgoda na oddanie narządów po śmierci stanowi akt bezcenny, dlatego ważne jest wspieranie społecznego poparcia dla idei dawstwa narządów.

Piśmiennictwo

1. Buczyński S.M., Snopek P.: Aspekty kryminologiczne nielegalnego obrotu narządami, tkankami oraz komórkami ludzkimi. Hygeia Public Health, 2013, 49: 229–234.

2. Chańska W., Hartman J.: Bioetyka w zawodzie lekarza. Wolters Kluwer Polska, Warszawa 2010.

3. Dobrowolska B.: Próby komercjalizacji idei transplantacyjnej w świetle rozstrzygnięć w prawie międzynarodowym. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2011, 17: 100–104.

4. Hartman J.: Bioetyka dla lekarzy. Wolters Kluwer Polska, Kraków 2009.

5. Kopania J.: Etyczny wymiar cielesności. Wydawnictwo Aureus, Kraków 2002.

6. Lasocik Z., Wiśniewski M.: Handel narządami ludzkimi. Etyka, prawo i praktyka. Wydawnictwo Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa 2006.

7. Nowacka. M.: Etyka a transplantacje. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2003.

8. Smorąg Z., Słomski R., Jura J., Lipiński D., Skrzyszowska M.: Transgeniczne świnie jako dawcy tkanek i narządów do transplantacji u ludzi. Przegląd Hodowlany, 2011, 11: 1–4.

9. Smorąg Z.: Biotechnologiczne, prawno-organizacyjne i etyczne aspekty ksenotransplantacji. Biotechnologia, 2006, 72: 103–109.

10. Wolniewicz B.: Filozofia i wartości, tom I. Wydział Filozofii i Socjologii Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa 1998.