W gabinecie lekarza specjalisty. Choroby zakaźne. Wirus SARS-CoV-2 wywołujący COVID-19 - ebook

AUTORZY

Prof. nadzw. dr hab. n. med. Tomasz Blicharski
Katedra i Klinika Rehabilitacji i Ortopedii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Dr hab. n. med. Maciej Chałubiński
Klinika Immunologii i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Dr n. med. Paula Dobosz
Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Dr hab. n. med. Tomasz Dzieciątkowski
Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos 1,2
¹ Zakład Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
² Oddział Hematologiczny Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej

Prof. dr hab. n. med. Mirosław Jabłoński
Katedra i Klinika Rehabilitacji i Ortopedii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Teresa Jackowska
Klinika Pediatrii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Filip Kowalik
Student Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Prof. dr hab. n. med. Marek L. Kowalski
Klinika Immunologii i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Kruszewski
Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Maria Majdan
Katedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Joanna Narbutt
Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Dr n. med. Marta Kałużna-Oleksy
I Klinika i Katedra Kardiologii Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego UM w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski
Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich Kości i Czerniaków, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy

Dr n. med. Małgorzata Skibińska
Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Ewa Straburzyńska-Migaj
I Klinika i Katedra Kardiologii Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego UM w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Piotr Węgrzyn
Klinika Położnictwa i Perinatologii Warszawskiego Uniwersytetu MedycznegoSŁOWO WSTĘPNE

Szanowni Państwo!

Bill Gates od wielu lat powtarzał, że świat nie jest przygotowany na pandemię nowej, nieznanej choroby. Teraz mówi: „Wcale nie chciałem mieć racji”. Od kilku miesięcy wszyscy toczymy walkę z COVID-19, a środowisko medyczne znalazło się w wyjątkowo trudnej sytuacji. Dobra informacja jest taka, że większość pracy, którą wykonamy teraz, aby poradzić sobie z pandemią, sprawi, że będziemy lepiej przygotowani na podobne zagrożenie w przyszłości. Mamy nadzieję, że niniejsza publikacja wpisuje się w tę strategię.

Oddajemy w Państwa ręce pierwsze wydanie specjalistycznego opracowania z serii W gabinecie lekarza specjalisty: choroby zakaźne, które omawia wytyczne Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) oraz zasady postępowania z pacjentami leczonymi z powodu różnych chorób w dobie pandemii COVID-19.

Choroba COVID-19 pojawiła się w Wuhan, w Chinach, pod koniec 2019 roku i rozprzestrzeniła na całym globie. Podobnie jak w większości krajów na świecie, także i w Polsce został ograniczony dostęp pacjentów do placówek medycznych, ze względu na fakt zwiększonego ryzyka zakażenia zarówno lekarzy, jak i pacjentów. Co więcej, same placówki – te publiczne i te prywatne – wprowadziły bez wyjątku ograniczenia w swoim funkcjonowaniu. Nie zmienia to jednak faktu, że pacjenci z różnymi schorzeniami potrzebują stałego kontaktu z lekarzem, który obecnie odbywa się głównie w formie teleporady.

Towarzystwa naukowe różnych dziedzin medycyny zmodyfikowały wcześniejsze lub wydały nowe zalecenia, rekomendacje dotyczące zasad postępowania z pacjentem w czasie pandemii COVID-19.

Ta publikacja jest w szczególności skierowana do specjalistów z zakresu reumatologii, ortopedii, pediatrii, kardiologii, onkologii, hematologii, ginekologii i położnictwa, alergologii i pulmonologii oraz do wszystkich lekarzy, którzy na co dzień mają kontakt z pacjentami narażonymi na zakażenie koronawirusem.

Mamy nadzieję, że książka spełni Państwa oczekiwania i będzie przydatna w codziennej praktyce.

Wydawcy

Dorota Kobierzewska
Sylwia WęgrzynWIRUS SARS-COV-2 WYWOŁUJĄCY COVID-19 – WYTYCZNE ECDC
DR HAB. N. MED. TOMASZ DZIECIĄTKOWSKI, DR N. MED. PAULA DOBOSZ

WSTĘP

Na przełomie 2019 i 2020 roku w chińskiej prowincji Hubei, w ponad jedenastomilionowym mieście Wuhan, zaobserwowano po raz pierwszy liczne przypadki niepokojącego zapalenia oskrzeli i płuc o prawdopodobnej etiologii wirusowej . Wirus ten, wyizolowany i nazwany ostatecznie jako SARS-CoV-2, został zaliczony do rodziny Coronaviridae. Choroba szybko rozprzestrzeniła się na kolejne kraje, powodując paraliż w wielu miastach i regionach. W dniu 30 stycznia 2020 r. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) oświadczyła, że choroba określana mianem COVID-19 jest „stanem zagrożenia zdrowia publicznego o zasięgu międzynarodowym” . Liczba zakażeń spowodowanych przez SARS-CoV-2 zwiększała się szybko w wielu krajach na wszystkich kontynentach i stała się powodem do ogłoszenia przez WHO w dniu 20.03.2020 stanu pandemii .

Według scenariusza opracowanego przez Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (European Centre for Disease Prevention and Control – ECDC), który zakłada powszechne i trwałe zakażenia COVID-19 na terenie UE/EOG, systemy opieki zdrowotnej poszczególnych krajów mogą stopniowo zmniejszać swą wydolność . Z tego też powodu konieczna jest jak najwcześniejsza ocena istniejącego oraz potencjalnie zwiększonego obciążenia systemów zdrowotnych. Bieżący sezon epidemiczny zachorowań na wirusa grypy powinien także zostać uwzględniony w ocenie ewentualnych potrzeb w zakresie obłożenia łóżek w szpitalu i na oddziałach intensywnej opieki medycznej (OIOM), respiratorów, sprzętu ochrony osobistej i czasu pracy pracowników ochrony zdrowia. Dane te powinny być wykorzystane przez poszczególne państwa jako układ odniesienia w zakresie posiadanych i niezbędnych zasobów szpitalnych. Dla państw członkowskich UE/EOG ważne jest, by wziąć pod uwagę fakt, że wybuch epidemii SARS-CoV-2 w Chinach kontynentalnych, które są jednym z głównych producentów sprzętu oraz materiałów medycznych, może mieć wpływ na globalną podaż leków, środków ochrony indywidualnej i innych. Dotyczy to także wielu urządzeń elektronicznych i sprzętu medycznego, jak również samych odczynników czy drobnych elementów niezbędnych w pracy laboratoryjnej. Zaburzony jest również import – na skutek wprowadzanych obostrzeń przez poszczególne państwa, jak również zachorowań pracowników, zdarzają się opóźnienia i braki w magazynach.

ECDC przedstawiło przybliżone szacunki, kiedy obecnie dostępne zasoby szpitalne w UE/EOG mogą zostać przekroczone, a nawet wyczerpane – w szczególności w odniesieniu do liczby łóżek szpitalnych, możliwości izolacji pacjentów czy zapewnienia im wentylacji mechanicznej – w porównaniu z szacunkiem określającym aktualne zdolności szpitali krajów członkowskich. Dane te opierają się jednak na kilku założeniach i powinny być wykorzystywane jedynie w celu uzyskania poglądowych informacji o wydajności systemów szpitalnych w krajach UE/EOG w przypadku przedłużonego czasu trwania pandemii COVID-19. Nie obejmują również rezerw materiałów jednorazowych niezbędnych do pracy z materiałem zakaźnym, takich jak maseczki czy kombinezony.

OCENA OBECNEJ BAZY SZPITALNEJ W KRAJACH UE/EOG

ECDC przeprowadziło zaawansowane symulacje w celu zbadania zdolności systemów szpitalnych w krajach UE/EOG do zapewnienia opieki w warunkach szybkiego wzrostu zapotrzebowania na usługi szpitalne w warunkach pandemii SARS-CoV-2. W założeniach przyjęto m.in., że średni odsetek pacjentów hospitalizowanych z COVID-19 i wymagających intensywnej opieki w celu wentylacji mechanicznej lub innej zaawansowanej opieki wynosi średnio 18%, zgodnie z wynikami dużego badania przeprowadzonego w chińskiej prowincji Hubei . Poddano także pod ocenę dwa dodatkowe scenariusze ze zmiennymi stopniami nasilenia ciężkich objawów chorobowych, w zakresie od 5 do 30%, na podstawie przeglądu literaturowego opisowych badań klinicznych. Zakres ten był potrzebny, aby uwzględnić zmienność pomiędzy poszczególnymi krajami europejskimi, ze względu na różnice w polityce zdrowotnej, szybkość reagowania poszczególnych państw członkowskich i ich zdolności do hospitalizacji, odmienność w strukturze wiekowej państw (starsi pacjenci generalnie są bardziej narażeni na ciężką chorobę) i strukturze społeczeństwa (mniejsza gęstość zaludnienia niż w Wuhan).

Z innych istotnych założeń należy omówić temat łóżek szpitalnych z dostępem do respiratorów. Jako substytut łóżek szpitalnych z dostępem do wentylacji mechanicznej wykorzystano liczbę łóżek na OIOM w poszczególnych krajach, podczas gdy liczbę łóżek szpitalnych innych niż na oddziałach typu OIOM przyjęto jako przybliżone możliwości opieki szpitalnej o niskiej intensywności. Aby oszacować liczbę łóżek na OIOM i nie-OIOM oraz względne wskaźniki obłożenia łóżek, wykorzystano dane z badania ECDC Point Prevalence Study (PPS) na temat zakażeń związanych z opieką zdrowotną i opornością na środki przeciwdrobnoustrojowe w szpitalnych oddziałach intensywnej terapii w latach 2016/17 . W badaniu tym zebrano dane ze szpitali w 28 państwach członkowskich UE/EOG, w tym liczbę łóżek szpitalnych, łóżek na OIOM, liczbę izolatek jednoosobowych, liczbę sal zapewniających izolację zakażeń przenoszonych drogą powietrzną (z podciśnieniem i śluzą) oraz obłożenie łóżek.

Opracowano także rozkłady na poziomie krajowym dla: wskaźnika liczby łóżek na OIOM, współczynników obłożenia łóżek na OIOM i innych niż na OIOM, liczby łóżek w jednym pokoju i liczby łóżek w salach zapewniających izolację zakażeń przenoszonych drogą powietrzną. Rozkłady te przedstawiają różne scenariusze związane z niepewnością dotyczącą ekstrapolacji z próby PPS na obszar całego kraju i zmiennością w czasie. Mniejsze kraje lub te, które dostarczyły mniej danych dla badania PPS, mają większą niepewność wykazaną w analizowanych szacunkach. Poddano również symulacji scenariusze zakładające rosnącą liczbę przypadków (pacjenci zakażeni COVID-19 wymagający jakiejkolwiek formy hospitalizacji) i odpowiednio obliczono wówczas rozpowszechnienie zachorowań w kraju w stosunku do całej populacji. Scenariusze występowania w poszczególnych krajach (liczba aktywnych przypadków COVID-19 na 100 000 ludności) porównano z 14-dniową skumulowaną częstością na 100 000 populacji w dotkniętych krajach i obszarach, przy założeniu, że wszystkie zgłoszone przypadki COVID-19 były hospitalizowane. Dla każdego scenariusza oszacowano pacjentów wymagających opieki na poziomie OIOM w celu uzyskania mediany ryzyka na poziomie 18% (90% przedział niepewności: 5 do 30%); następnie badano prawdopodobieństwo, że pacjenci na OIOM przekroczą pojemność danego kraju liczoną w łóżkach OIOM, zgodnie z szacunkowym możliwym rozkładem wolnych łóżek. Podobnie zrobiono w przypadku łóżek innych niż na OIOM. W ostatnim z tych obliczeń przyjęto, że pacjenci hospitalizowani na OIOM z powodu nadmiernego obłożenia łóżek mogą zostać przeniesieni do łóżek na oddziałach innych niż OIOM.

Przy badaniu liczby izolatek jednoosobowych oraz sal zapewniających izolację zakażeń przenoszonych drogą powietrzną przyjęto, że pacjenci spoza OIOM powinni być poddani kwarantannie w pokojach zapewniających izolację od zakażeń przenoszonych drogą powietrzną, szczególnie na początkowych etapach wybuchu choroby. Gdy sale zapewniające izolację zakażeń przenoszonych drogą powietrzną zostaną wypełnione, pacjenci mają być izolowani w pokojach jednoosobowych. Prawdopodobieństwo nasycenia pojemności poszczególnych sal chorych obliczono na podstawie tych założeń.

Za pomocą tego modelu oceniono odsetek krajów UE/EOG, których zdolność do hospitalizacji pacjentów maleje w funkcji wzrostu częstości hospitalizowanych pacjentów z COVID-19. Dla każdego kraju przeanalizowano wzrost ryzyka nasycenia łóżek (OIOM i nie-OIOM) oraz zdolności izolacyjnej, określając przesunięcie między całkowitą, zmniejszoną i niepełną wydajnością. Następnie oszacowano poziom rozpowszechnienia, przy którym występuje wysokie ryzyko (>90%) nasycenia, zgodnie z trzema scenariuszami progresji pandemii, i porównano te progi z poziomami zapadalności w referencyjnych poziomach ognisk: w Chinach kontynentalnych (10 na 100000), epidemii na poziomie miasta Hubei (100 na 100000) oraz epidemii w regionie Lombardii na północy Włoch (18 na 100000). Za pomocą analizy drzewa decyzyjnego zdefiniowano też parametry modelu i ich względne progi, najbardziej związane z wcześniejszym ryzykiem nasycenia pojemności.

Nie dla wszystkich krajów dostępne były wyniki w badaniu PPS. W szczególności obliczono przepustowość OIOM i nieobjętą OIOM dla 28 krajów, liczbę pojedynczych izolatek dla 27 krajów (brak informacji dla Czech) oraz liczbę sal zapewniających izolację zakażeń przenoszonych drogą powietrzną dla 24 krajów (brak danych dla Czech, Grecji, Francji i Irlandii). Model ten ma jednak wiele ograniczeń, bowiem szacunki dotyczące wydajności opierają się na próbkach szpitalnych ECDC PPS z lat 2016–2017, które, jak się zakłada, są reprezentatywne dla sieci szpitalnej w poszczególnych krajach i będą nadal aktualne w 2020 r. Model zakłada również, że wszystkie łóżka szpitalne są dostępne dla każdego chorego pacjenta w kraju (założenie nielokalne). Wreszcie, nie wzięto pod uwagę dalszego zmniejszenia pojemności szpitala z powodu sezonu grypowego lub z innych powodów, ponieważ wskaźniki obłożenia w ECDC PPS 2016–2017 mierzono poza sezonem grypy (kwiecień–czerwiec lub wrzesień–listopad). Dlatego szacunki ECDC opierają się na założeniu, że znaczące poziomy COVID-19 zostaną osiągnięte tylko w fazie spadku sezonu grypowego.