Facebook - konwersja
Czytaj fragment
Pobierz fragment

Zakażenia szpitalne w jednostkach opieki zdrowotnej - ebook

Format ebooka:
EPUB
Format EPUB
czytaj
na czytniku
czytaj
na tablecie
czytaj
na smartfonie
Jeden z najpopularniejszych formatów e-booków na świecie. Niezwykle wygodny i przyjazny czytelnikom - w przeciwieństwie do formatu PDF umożliwia skalowanie czcionki, dzięki czemu możliwe jest dopasowanie jej wielkości do kroju i rozmiarów ekranu. Więcej informacji znajdziesz w dziale Pomoc.
Multiformat
E-booki w Virtualo.pl dostępne są w opcji multiformatu. Oznacza to, że po dokonaniu zakupu, e-book pojawi się na Twoim koncie we wszystkich formatach dostępnych aktualnie dla danego tytułu. Informacja o dostępności poszczególnych formatów znajduje się na karcie produktu.
, MOBI
Format MOBI
czytaj
na czytniku
czytaj
na tablecie
czytaj
na smartfonie
Jeden z najczęściej wybieranych formatów wśród czytelników e-booków. Możesz go odczytać na czytniku Kindle oraz na smartfonach i tabletach po zainstalowaniu specjalnej aplikacji. Więcej informacji znajdziesz w dziale Pomoc.
Multiformat
E-booki w Virtualo.pl dostępne są w opcji multiformatu. Oznacza to, że po dokonaniu zakupu, e-book pojawi się na Twoim koncie we wszystkich formatach dostępnych aktualnie dla danego tytułu. Informacja o dostępności poszczególnych formatów znajduje się na karcie produktu.
(2w1)
Multiformat
E-booki sprzedawane w księgarni Virtualo.pl dostępne są w opcji multiformatu - kupujesz treść, nie format. Po dodaniu e-booka do koszyka i dokonaniu płatności, e-book pojawi się na Twoim koncie w Mojej Bibliotece we wszystkich formatach dostępnych aktualnie dla danego tytułu. Informacja o dostępności poszczególnych formatów znajduje się na karcie produktu przy okładce. Uwaga: audiobooki nie są objęte opcją multiformatu.
czytaj
na tablecie
Aby odczytywać e-booki na swoim tablecie musisz zainstalować specjalną aplikację. W zależności od formatu e-booka oraz systemu operacyjnego, który jest zainstalowany na Twoim urządzeniu może to być np. Bluefire dla EPUBa lub aplikacja Kindle dla formatu MOBI.
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale Pomoc.
czytaj
na czytniku
Czytanie na e-czytniku z ekranem e-ink jest bardzo wygodne i nie męczy wzroku. Pliki przystosowane do odczytywania na czytnikach to przede wszystkim EPUB (ten format możesz odczytać m.in. na czytnikach PocketBook) i MOBI (ten fromat możesz odczytać m.in. na czytnikach Kindle).
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale Pomoc.
czytaj
na smartfonie
Aby odczytywać e-booki na swoim smartfonie musisz zainstalować specjalną aplikację. W zależności od formatu e-booka oraz systemu operacyjnego, który jest zainstalowany na Twoim urządzeniu może to być np. iBooks dla EPUBa lub aplikacja Kindle dla formatu MOBI.
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale Pomoc.
Rok wydania:
2016
Czytaj fragment
Pobierz fragment
149,00
Cena w punktach Virtualo:
14900 pkt.

Zakażenia szpitalne w jednostkach opieki zdrowotnej - ebook

Pierwszy na rynku wydawniczym podręcznik, w którym uwzględniono wszystkie elementy konieczne w codziennej realizacji nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi.
W publikacji omówiono: profilaktykę i diagnostykę zakażeń szpitalnych oraz instytucjonalnych, tj. zarówno związanych z opieką nad pacjentem w szpitalu, jak i nad rezydentem opieki długoterminowej w zakładzie opiekuńczo-leczniczym. Przedstawiono również zagadnienia nieobecne w literaturze polskojęzycznej, takie jak: bankowanie mleka kobiecego, komunikacja społeczna, metody stosowane w dochodzeniach epidemiologicznych, szacowanie ryzyka zakażeń czy sposoby skutecznego wdrażania innowacji.
Książka będzie doskonałym źródłem wiedzy dla wszystkich osób, dla których kontrola zakażeń jest ważnym elementem pracy: zarządzających szpitalami, lekarzy, pielęgniarek, diagnostów.

Spis treści

Przedmowa VIII
1. Wprowadzenie do epidemiologii chorób zakaźnych
1.1. Podstawowe pojęcia i definicje – Małgorzata Sadkowska-Todys, Andrzej Zieliński
Proces zakaźny
Historia naturalna choroby zakaźnej
Szerzenie się chorób zakaźnych w populacji
Badania epidemiologiczne
Epidemiologiczne badanie przyczyn chorób
Nadzór epidemiologiczny
Zakażenia związane z opieką medyczną
1.2. Biostatystyka – Agnieszka Pac
Definicje i oznaczenia
Przedziały ufności
Testowanie hipotez statystycznych
Testowanie hipotez dotyczących wartości średnich
Testowanie hipotez dotyczących częstości (odsetków)
Korelacja i regresja liniowa
Regresja logistyczna
Analiza przeżycia
Trafność diagnostyczna
Piśmiennictwo

2. Mikrobiologia zakażeń szpitalnych
2.1. Zakażenia bakteryjne – Marta Wróblewska
Ziarenkowce Gram-dodatnie
Pałeczki Gram-ujemne
Pałeczki Gram-dodatnie
Laseczki z rodzaju Clostridium
2.2. Zakażenia wirusowe – Marta Wróblewska
Wirusy oddechowe
Wirusy przenoszone przez krew
Nowe zagrożenia
2.3. Zakażenia grzybicze – Marta Wróblewska
Grzyby drożdżopodobne (drożdżaki)
Drożdże
Grzyby pleśniowe
Grzyby dimorficzne
2.4. Biofilm bakteryjny jako jeden z patomechanizmów zakażeń – Marzenna Bartoszewicz, Adam F. Junka
Wyjaśnienie przyczyn powstawania biofilmu
Możliwości przetrwania biofilmu w organizmie gospodarza
Ograniczanie tworzenia struktury biofilmu
2.5. Oporność bakterii na antybiotyki, mechanizmy jej powstawania i znaczenie kliniczne – Beata Kowalska-Krochmal
Genetyczne podstawy mechanizmów oporności bakterii na antybiotyki
Mechanizmy oporności ziarenkowców Gram-dodatnich
Mechanizmy oporności pałeczek Gram-ujemnych
Piśmiennictwo

3. Podstawy kontroli zakażeń w warunkach zakładu opieki zdrowotnejJadwiga Wójkowska-Mach
3.1. Higiena rąk i zastosowanie rękawiczek ochronnych
Skóra i jej flora
Definicje
Techniki higieny rąk
3.2. Zasady izolacji pacjenta
Definicje
Piśmiennictwo

4. Współpraca z laboratorium mikrobiologicznym i apteką szpitalną
4.1. Racjonalna antybiotykoterapia i receptariusz szpitalny – Grzegorz Ziółkowski
Racjonalna antybiotykoterapia
Receptariusz szpitalny: antybiotykowy
4.2. Okołooperacyjna i okołoporodowa profilaktyka antybiotykowa – Małgorzata Bulanda
Profilaktyka okołooperacyjna
Profilaktyka okołoporodowa
4.3. Metody oceny zużycia antybiotyków – Anna Różańska
4.4. Pobieranie materiałów do badań mikrobiologicznych – Monika Pomorska-Wesołowska
Ogólne zasady pobierania materiału do badań mikrobiologicznych
Przechowywanie i transport materiału
Szczegółowe zasady pobierania materiałów
Błąd przedlaboratoryjny
4.5. Kontrola mikrobiologiczna mieszanin żywieniowych – Magdalena Piętka
Wymagania farmakopealne i ocena ryzyka skażenia
Badanie jałowości gotowej mieszaniny żywieniowej
Elementy kontroli mikrobiologicznej
Piśmiennictwo

5. Organizacja systemu kontroliAnna Szczypta
5.1. Zespół Kontroli Zakażeń (ZKZ)
5.2. Komitet Kontroli Zakażeń (KKZ)
5.3. Organizacja pracy pielęgniarki epidemiologicznej
5.4. Edukacja personelu, szacowanie potrzeb edukacyjnych
Piśmiennictwo

6. Nadzór nad zakażeniami związanymi z opieką zdrowotną
6.1. Definicje i kryteria rozpoznania zakażeń – Anna Różańska
Zakażenie miejsca operowanego (ZMO)
Zakażenie krwi
Zapalenie płuc
Zakażenie układu moczowego
Zakażenia kości i stawów
Zakażenie układu sercowo-naczyniowego
Zakażenia wewnątrzbrzuszne
Zakażenia układu rozrodczego
Zakażenia skóry i tkanki podskórnej
6.2. Rejestracja zakażeń – Jadwiga Wójkowska-Mach
Efektywna rejestracja zakażeń
Metody rejestracji zakażeń
Zbieranie danych do rejestru zakażeń
6.3. Ocena ryzyka rozwoju zakażenia, zarządzanie ryzykiem w kontroli zakażeń – Jadwiga Wójkowska-Mach
Prewalencja
Zachorowalność
Ocena ryzyka rozwoju zakażenia
Matryca analizy ryzyka
6.4. Zakażenia endemiczne i epidemiczne. Dochodzenie epidemiologiczne – Jadwiga Wójkowska-Mach
Epidemia
Dochodzenie epidemiologiczne
6.5. Raportowanie i informacja zwrotna – Jadwiga Wójkowska-Mach
Informacja zwrotna
Raportowanie
6.6. Genotypowanie drobnoustrojów w kontroli zakażeń – Agnieszka Chmielarczyk
Analiza restrykcyjna chromosomalnego DNA połączona z elektroforezą pulsową
Amplifikacja pozagenowych sekwencji powtórzonych metodą PCR 227 Polimorfizm długości amplifikowanego fragmentu DNA
Analiza sekwencji pojedynczego locus
Analiza sekwencji wielu loci
Sekwencjonowanie całego genomu
6.7. Przegląd i ocena dostępnych źródeł informacji dotyczących profilaktyki zakażeń – Jadwiga Wójkowska-Mach
Przygotowanie zaleceń
Dostępność zaleceń
Piśmiennictwo

7. Zakażenia w różnych obszarach klinicznych
7.1. Pacjent operowany – Mateusz Wierdak, Jadwiga Wójkowska-Mach, Anna Szczypta
Pacjent operowany
Wybór techniki operacyjnej a ryzyko zakażeń szpitalnych
Przygotowanie pacjenta i przebieg zabiegu operacyjnego
Okres pooperacyjny
Pooperacyjne zapalenie płuc
7.2. Wszczepy i zastosowanie protez – Małgorzata Bulanda
Charakterystyka wszczepu
Etiopatogeneza zakażeń związanych z biomateriałem
Profilaktyka i leczenie zakażeń okołowszczepowych
7.3. Oddział intensywnej terapii – Agnieszka Misiewska-Kaczur
Oddział intensywnej terapii
Zakażenia u pacjenta z cewnikiem w żyle centralnej
Zakażenia układu moczowego u pacjenta z cewnikiem w pęcherzu moczowym
Zapalenie płuc związane z wytworzeniem sztucznej drogi oddechowej i wentylacją mechaniczną
7.4. Oddziały neonatologiczne i pediatryczne – Jadwiga Wójkowska-Mach
Epidemiologia
Definicje zakażeń w grupie noworodków z bardzo małą masą urodzeniową
Etiologia zakażeń na oddziałach neonatologicznych
Epidemiczne występowanie zakażeń
Etiologia zakażeń na oddziałach pediatrycznych
7.5. Oddział oparzeniowy – Małgorzata Bulanda
Patomechanizm rany oparzeniowej
Zakażenie rany oparzeniowej
Epidemiologia zakażeń rany oparzeniowej
Zapobieganie zakażeniom rany oparzeniowej
7.6. Pacjent z HIV/AIDS – Beata Ochocka
Zarys sytuacji epidemiologicznej HIV/AIDS
Aspekty etyczno-prawne problematyki HIV/AIDS
Pacjent z HIV/AIDS: rola i zadania Zespołu Kontroli Zakażeń Szpitalnych
Procedury i zasady postępowania eliminujące ryzyko szpitalnych zakażeń HIV
7.7. Zakażenia w pierwotnych i wtórnych niedoborach odporności – Jolanta Goździk
Pierwotne niedobory odporności
Wtórne niedobory odporności
Zakażenia u biorców przeszczepów
7.8. Oddział położniczy – Katarzyna Kopeć-Godlewska, Jadwiga Wójkowska-Mach
7.9. Bank mleka kobiecego – Marta Twardoch-Drozd
Organizacja banku mleka
Zasady kwalifikacji dawczyni mleka
Zasady przechowywania i pasteryzacji mleka w banku mleka
7.10. Opieka długoterminowa – Jadwiga Wójkowska-Mach
Epidemiologia
Zakażenie układu moczowego
Zakażenia układu oddechowego
Zakażenia skóry i tkanek miękkich, zarażenia pasożytnicze
Zakażenia epidemiczne (epidemie) w zakładach opieki długoterminowej
Program kontroli zakażeń
7.11. Pacjent geriatryczny – Barbara Gryglewska, Anna Kańtoch
Epidemiologia i konsekwencje zakażeń
Czynniki ryzyka zakażeń
Definicja zakażeń u chorych w wieku podeszłym
Zakażenia układu oddechowego
Zakażenie układu moczowego
Zakażenia przewodu pokarmowego
Zapobieganie zakażeniom w starszym wieku
7.12. Wybrane zakażenia układu pokarmowego – Gajane Martirosian
Charakterystyka norowirusów
Charakterystyka Clostridium difficile
7.13. Rany przewlekłe – Marzenna Bartoszewicz
Definicja rany przewlekłej
Mechanizm tworzenia biofilmu na ranach
Etapy rozwoju zakażenia
Wytyczne postępowania w ranie zagrożonej infekcją a wskazania do zastosowania antyseptyki i specjalistycznych opatrunków
Piśmiennictwo

8. Nadzór pielęgniarski w wybranych obszarach klinicznych
8.1. Pacjent z cewnikiem w pęcherzu moczowym – Marta Wałaszek
Zasady zapobiegania zakażeniom układu moczowego związanym z cewnikowaniem pęcherza moczowego
Przygotowanie pacjenta do cewnikowania pęcherza moczowego
Pielęgnowanie pacjenta z cewnikiem w pęcherzu moczowym
8.2. Pacjent narażony na zapalenie płuc – Marta Wałaszek
Profilaktyka szpitalnych zapaleń płuc
Profilaktyka szpitalnych zapaleń płuc związanych z wentylacją
8.3. Zastosowanie linii naczyniowych – Maria Budnik-Szymoniuk
8.4. Zakażenia w żywieniu dojelitowym i pozajelitowym prowadzonym w warunkach szpitalnych – Anna Zmarzły
Niedożywienie a zakażenia
Zakażenia w żywieniu dojelitowym
Zakażenia związane z gastrostomią klasyczną i gastrostomią endoskopową typu PEG
Zakażenia w żywieniu pozajelitowym
8.5. Postępowanie z raną przewlekłą – Małgorzata Szczepaniak
Rodzaje ran przewlekłych
Pielęgnowanie ran przewlekłych
Nowoczesne kierunki leczenia
Piśmiennictwo

9. Dekontaminacja
9.1. Utrzymanie czystości – Jolanta Sergot-Kowalska
Koło Sinnera
Narzędzia
Środki chemiczne
Technologia czyszczenia
Maszyny
9.2. Dekontaminacja środowiska nieożywionego niskiego ryzyka – Edyta Synowiec
9.3. Dekontaminacja środowiska nieożywionego wysokiego ryzyka – Krystyna Brońska
Zasady czyszczenia sali operacyjnej (postępowanie międzyzabiegowe)
Postępowanie końcowe
9.4. Wyzwania kompleksowej dezynfekcji – Anna Różańska
9.5. Kontrola czystości środowiska szpitalnego – Agnieszka Gniadek
9.6. Dekontaminacja narzędzi i materiałów medycznych – Ewa Starowiejska
Teoria wartości A0
Centralna sterylizatornia w świetle wymagań architektoniczno-budowlanych
Czyszczenie i dezynfekcja
Sterylizacja
Reprocesowanie sprzętu jednorazowego użytku
Narażenie zawodowe
Piśmiennictwo

10. Rola służb pomocniczych w kontroli zakażeń szpitalnychMałgorzata Giemza
Zasady prawidłowego utrzymania czystości
Bielizna szpitalna a ryzyko wystąpienia zakażeń
Żywienie w szpitalu
Czystość mikrobiologiczna powietrza w szpitalu
Piśmiennictwo

11. Ochrona zdrowia personelu medycznego
11.1. Profilaktyka zakażeń wśród personelu medycznego – Anna Szczypta
11.2. Postępowanie poekspozycyjne – Anna Szczypta
11.3. Lekoterapia po zakłuciu z inokulacją – Monika Bociąga-Jasik
Postępowanie w przypadku ekspozycji związanej z ryzykiem zakażenia HIV
Postępowanie po ekspozycji na zakażenie HBV
Postępowanie po ekspozycji na HCV
11.4. Immunoterapia i immunoprofilaktyka zakażeń – Magda Baran
Immunoprofilaktyka czynna i bierna
Szczepienia zalecane rutynowo całemu personelowi
Szczepienia zalecane w szczególnych okolicznościach
Piśmiennictwo

12. Proces akredytacji i certyfikacjiJerzy Kulikowski

13. Analiza ekonomiczna w kontroli zakażeńAnna Różańska
Piśmiennictwo

14. Wdrażanie zmiany postaw personelu w placówce medycznejJerzy Rosiński
Zmiana postaw personelu – poziom organizacji
Zmiana postaw personelu – poziom zespołu
Zmiana postaw personelu – poziom pojedynczego pracownika
Piśmiennictwo

Skorowidz

Kategoria: Medycyna
Zabezpieczenie: Watermark
Watermark
Watermarkowanie polega na znakowaniu plików wewnątrz treści, dzięki czemu możliwe jest rozpoznanie unikatowej licencji transakcyjnej Użytkownika. E-książki zabezpieczone watermarkiem można odczytywać na wszystkich urządzeniach odtwarzających wybrany format (czytniki, tablety, smartfony). Nie ma również ograniczeń liczby licencji oraz istnieje możliwość swobodnego przenoszenia plików między urządzeniami. Pliki z watermarkiem są kompatybilne z popularnymi programami do odczytywania ebooków, jak np. Calibre oraz aplikacjami na urządzenia mobilne na takie platformy jak iOS oraz Android.
ISBN: 978-83-200-5099-8
Rozmiar pliku: 4,4 MB

FRAGMENT KSIĄŻKI

Przedmowa

Koniec XX w. i początek nowego stulecia to okres bardzo intensywnego rozwoju medycyny. Nastąpił ogromny postęp we wszystkich dziedzinach lecznictwa. Transplantacje narządowe, coraz skuteczniejsza walka z chorobami nowotworowymi, stały i szybki postęp w diagnostyce, profilaktyce i farmakologii zaowocowały przedłużeniem ludzkiego życia i podwyższeniem jego komfortu. Jednakowoż intensywny i wielokierunkowy rozwój metodologii oraz technologii leczniczej przyniósł również negatywne następstwa, w szczególności w postaci zakażeń szpitalnych.

Zakażenia szpitalne, towarzyszące powszechnie, bo na całym świecie, wyrafinowanej, skutecznej i nowoczesnej medycynie, nie tylko powodują u pacjentów dodatkowe cierpienia i prowadzą do zgonów, lecz także ukazują nam dobitnie, jak wielopłaszczyznowy jest proces walki z chorobą, jakie konotacje środowiskowe, społeczne, organizacyjne, biologiczne, prakseologiczne i epidemiologiczne należy wziąć pod uwagę, aby leczyć i być równocześnie w zgodzie z naczelną zasadą etyczną medycyny: primum non nocere.

Zakażenia szpitalne występują wszędzie – w państwach zamożnych i biednych, zaawansowanych technologicznie i zacofanych, na wszystkich kontynentach – a zagrożenia, jakie niosą, zależą w dużej mierze od ich należytej fachowej oceny i kontroli. Stąd jakże blisko jest do stwierdzenia, że prawidłowa kontrola zakażeń szpitalnych to pochodna wiedzy i wykształcenia personelu zajmującego się tą dziedziną.

Ważnym elementem pogłębiania wiedzy fachowej są podręczniki – zarówno dla osób studiujących, jak i dla tych, które pragną uaktualnić oraz poszerzyć wiadomości na temat kontroli zakażeń szpitalnych w Polsce. Naturalnie, istnieje wiele zagranicznych opracowań tej tematyki; niestety, polskie podręczniki z tej dziedziny były opublikowane już dość dawno. Pierwsza polska monografia pt. Zakażenia szpitalne (1999) i kolejne, głównie autorstwa prof. Danuty Dzierżanowskiej, to wspaniałe zbiory wiedzy teoretycznej. Dotychczas nie ma podręcznika obejmującego swoją tematyką wszystkie elementy konieczne w codziennej realizacji nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi. Stąd narodził się pomysł stworzenia pod naszą redakcją współczesnej monografii dla tego zagadnienia.

Przekazana Państwu książka to wspólna praca kilkudziesięciu autorów z wielu ośrodków w Polsce – wybitnych specjalistów, w tym praktyków, z różnych dziedzin. Jest to literatura zawodowa dla lekarzy, pielęgniarek, diagnostów; może być też wykorzystana w szkoleniu przed- i podyplomowym.

Podręcznik prezentuje nowatorskie ujęcia tematu: obejmuje np. tematy nieobecne w literaturze polskojęzycznej, takie jak: bankowanie mleka kobiecego, komunikacja społeczna czy sposoby skutecznego wdrażania innowacji, a informacje przedstawione w poszczególnych rozdziałach są zgodne z aktualną wiedzą.

Mamy nadzieję, że będziecie Państwo często sięgać do tej monografii i dzięki niej łatwiej przyjdzie Wam rozwiązywać codzienne problemy związane z nadzorem nad zakażeniami szpitalnymi w Waszych jednostkach pracy.

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Bulanda

dr hab. n. med. Jadwiga Wójkowska-Mach1.1. Podstawowe pojęcia i definicje

Małgorzata Sadkowska-Todys, Andrzej Zieliński

Proces zakaźny

Podstawową cechą zakażeń i chorób zakaźnych jest ich zdolność do przenoszenia się z jednego gospodarza na innego. Całość zdarzeń związanych z przebyciem przez drobnoustrój drogi od miejsca, gdzie bytuje i się rozmnaża, do osoby podatnej na zakażenie nosi nazwę procesu zakaźnego.

W procesie zakaźnym wyróżniamy następujące elementy:

► Rezerwuar zarazka – stanowi miejsce przetrwania drobnoustroju, w którym ma on zachowaną zdolność odtwarzania. Biologiczna specyfika drobnoustrojów przy ich znacznej międzygatunkowej różnorodności stwarza wiele możliwości wyodrębnienia ich rezerwuarów, takich jak:

■ chory człowiek lub chore zwierzę,

■ człowiek lub zwierzę nosiciel/osobnik skolonizowany,

■ środowisko zewnętrzne, np. gleba, wody powierzchniowe.

Niektóre czynniki zakaźne mogą mieć więcej niż jeden rodzaj rezerwuaru. Na przykład węgorek jelitowy ma rezerwuar w glebie, gdzie zachowuje zdolność rozmnażania, oraz wśród ludzi zakażonych tym pasożytem. Rezerwuarem cholery mogą być chorzy ludzie lub nosiciele, ale także plankton w ciepłych, płytkich wodach. Dla niektórych pasożytów, jak np. bruzdogłowiec szeroki, przetrwanie wymaga złożonego cyklu przemian dokonywanych w organizmach różnych gatunków zwierząt.

► Źródło zakażenia – to osoba, zwierzę, obiekt lub substancja, z których czynnik zakaźny przechodzi do gospodarza. W niektórych chorobach, jak np. w przypadku odry, gdy rezerwuarem jest zakażony człowiek, źródło zakażenia stanowi właśnie rezerwuar zarazka. Odrębnym pojęciem jest źródło skażenia nośnika – np. potrawy, które stanowią miejsce pochodzenia drobnoustroju obecnego na skażonym przedmiocie. Przedmiot taki może stać się źródłem zakażenia dopiero wówczas, gdy drobnoustrój trafi do organizmu podatnego gospodarza.

► Droga szerzenia (sposób transmisji czynnika zakaźnego) – to mechanizm, w którym czynnik zakaźny przechodzi ze źródła do osoby podatnej. Wyróżniamy następujące mechanizmy:

■ Przeniesienie bezpośrednie czynnika zakaźnego na odpowiednie wrota wejścia, przez które trafia on do organizmu gospodarza. Może to być np. dotykanie, gryzienie, całowanie lub kontakt płciowy albo drogą kropelkową na odległość około 1 metra przy kaszlu, kichaniu lub wymiotach, na skutek przedostania się skażonej wydzieliny na śluzówki osoby podatnej.

■ Przeniesienie pośrednie – przedmioty takie, jak zabawki, zabrudzone ubrania, pościel, naczynia kuchenne i sztućce, narzędzia lekarskie oraz opatrunki, a także środki spożywcze i produkty biologiczne, w tym płyny ustrojowe, mogą stać się nośnikami czynników zakaźnych. Drobnoustrój bywa przenoszony biernie, ale gdy nośnikiem jest podłoże biologiczne, może się w nim także namnażać. Ważną odmianę przenoszenia pośredniego stanowi droga z uszkodzeniem ciągłości tkanek podczas zabiegów medycznych, w kosmetyce lub przy wstrzykiwaniu narkotyków.

■ Przenoszenie drogą powietrzną poprzez drobne cząsteczki aerozolu rzędu poniżej 1 mikrona, które mogą się utrzymywać w powietrzu i drogą oddechową, niezatrzymywane – trafiać do płuc. Suchy pył drobnocząsteczkowy może w ten sposób przenosić np. zarodniki grzybów.

■ Transmisja horyzontalna, czyli przenoszenie zakażeń między przedstawicielami tego samego gatunku z wyjątkiem transmisji z matki na dziecko w okresie od poczęcia do porodu włącznie. Przenoszenie zakażenia w tym drugim przypadku to transmisja wertykalna.

■ Przenoszenie przez wektory, jak owady lub kleszcze, które są żywymi przenosicielami. Ten typ transmisji nie odgrywa znaczącej roli w epidemiologii szpitalnej.

► Wrota wejścia drobnoustroju są miejscem, przez które wtargnął on do organizmu podatnego gospodarza. Zależnie od własności drobnoustroju mogą to być śluzówki układu oddechowego lub pokarmowego, a także spojówki gałek ocznych. Nieuszkodzona skóra jest barierą dla wielu zakażeń, ale też miejscem zakażeń skórnych lub będących następstwem chorób ogólnoustrojowych, jak np. stopa cukrzycowa. Zakażenia związane z procedurami medycznymi mają wrota wejścia zależne od rodzaju procedury. Drobnoustroje mogą wnikać przez: uszkodzone przy zabiegach powłoki skórne, śluzówki, drogi oddechowe, układ moczowy oraz opony mózgu i rdzenia.

► Wrota wyjścia drobnoustroju niekiedy, ale nie zawsze, pokrywają się z drogami wejścia. To miejsca, tkanki i narządy, przez które opuszcza on organizm osoby zakażonej.

Historia naturalna choroby zakaźnej

Najprostszy schemat przebiegu choroby zakaźnej (ryc. 1.1) wyróżnia następujące podokresy: okres podatności zakończony momentem narażenia, który rozpoczyna okres wylęgania choroby trwający do początku okresu objawowego. Dalej następuje okres choroby objawowej zakończony wyzdrowieniem (niekiedy związanym z krótko- lub długotrwałą kolonizacją), albo zgon lub okres inwalidztwa.

Rycina 1.1.
Schemat przebiegu choroby zakaźnej.

Jeżeli dla okresów inkubacji i objawowego przyjmiemy odpowiednie dla danej choroby przedziały czasowe, powyższy opis ma dość uniwersalny charakter. Trudność pojawia się wówczas, gdy trzeba nałożyć na ten schemat okres zaraźliwości choroby. Są choroby, takie jak odra i grypa, które stają się zaraźliwe przed pojawieniem się objawów. Natomiast zaraźliwość ospy prawdziwej w okresie prodromalnym jest kwestionowana. Ospa pozostaje zaraźliwa w czasie występowania pęcherzyków skórnych. Zatem okres latencji, od zakażenia do zaraźliwości, w przypadku odry i grypy jest krótszy od inkubacji, a przy ospie – dłuższy. Również czas trwania zaraźliwości może, jak w przypadku ospy, pokrywać się z okresem choroby, ale też, jak przy odrze – kończyć się przed ustąpieniem wysypki. Bywa i tak, że następuje okres przejściowej kolonizacji lub trwałego nosicielstwa, jak np. w durze brzusznym. Dlatego dobra znajomość epidemiologii chorób zakaźnych oznacza wiedzę na temat podstawowych okresów rozwoju różnych chorób. Albo przynajmniej tych, które uważamy za najważniejsze.

Szerzenie się chorób zakaźnych w populacji

To, jak szybko zmienia się w populacji liczba osób aktualnie chorych, zależy od kilku podstawowych czynników:

► zaraźliwości danej choroby, tzn. od prawdopodobieństwa, że w przypadku pojedynczego kontaktu (bezpośredniego lub pośredniego) z osobą zaraźliwą osoba podatna ulegnie zakażeniu,

► częstości kontaktów między osobami podatnymi a zakażonymi, która z kolei zależy od częstości kontaktów międzyludzkich w danej populacji,

► odsetka osób podatnych oraz osób zaraźliwych w danej populacji.

Epidemiolodzy stworzyli wiele modeli szerzenia się chorób w populacji. Najprostszy z nich, tzw. model SIR (susceptible – podatny, infected – zakażony, recovered with immunity – ozdrowieniec odporny na powtórne zakażenie), zakłada, że kontakty między osobami chorymi a osobami podatnymi rozkładają się w populacji doskonale losowo, tzn. każdy podatny ma takie samo prawdopodobieństwo zetknięcia się z chorym i każdy kontakt między chorym a podatnym ma takie samo prawdopodobieństwo zakażenia.

Taki model daje zbliżony obraz epidemii w przypadku silnie zaraźliwej choroby zakaźnej szerzącej się drogą powietrzną w populacji, która wcześniej się z tą chorobą nie zetknęła. Ale w przypadku chorób, w których zakażenie zależy w dużym stopniu od wybranego trybu życia, jak zakażenia krwiopochodne związane z przyjmowaniem substancji odurzających (HIV, zapalenia wątroby typów B i C), założenie równego prawdopodobieństwa narażenia na zakażenie wszystkich członków populacji jest bardzo dalekim uproszczeniem.

W tym najprostszym ujęciu modelowania epidemii mamy na początku populację ludzi zdrowych, w której wszyscy są podatni na daną chorobę. Do takiej populacji trafia osoba lub mała grupa chorych zaraźliwych. Zatem w początkowej fazie epidemii niemal wszystkie kontakty osoby chorej dotyczą kontaktów z osobami podatnymi. W następstwie wzrasta liczba zakażonych, którzy po okresie inkubacji zaczynają chorować, ale sami już nie są podatni. W miarę narastania liczby osób zaraźliwych coraz więcej kontaktów zachodzi między nimi a osobami podatnymi i liczba nowych chorych coraz szybciej narasta do czasu, aż liczba odpornych po przechorowaniu wzrośnie, początkowo powodując zwolnienie przyrostu nowych zachorowań, a następnie – zmniejszanie zapadalności, do całkowitego wygaszenia epidemii. Odsetek osób uodpornionych, przy którym dla danej zaraźliwości choroby rozpoczyna się spadek zapadalności, nosi nazwę progu odporności zbiorowiskowej. Próg ten może wystąpić naturalnie lub być uzyskany w sposób sztuczny dzięki szczepieniom ochronnym.

Model SIR

Oznaczenia kategorii osób w populacji:

► S (t) – liczba osób jeszcze niezakażonych, podatnych na chorobę.

► I (t) – liczba osób zakażonych, zdolnych do rozprzestrzeniania choroby wśród osób podatnych.

► R (t) – liczba osób, które zostały zakażone, a następnie wyzdrowiały i są odporne na zachorowanie lub wypadły z populacji z powodu zgonu.

Przepływ ten w skrócie prezentuje się w następujący sposób:

► kierunek zmian kategorii osób w populacji:

► jeżeli populacja jest ustalona, liczebność populacji (N) stanowi sumę osób w wymienionych wyżej kategoriach:

Kermack i McKendrick wyprowadzili następujące równanie:

Pochodna zmian liczebności osób podatnych to liczba ujemna, ponieważ liczebność podatnych w czasie epidemii stale spada. Jest ona równa liczbie osób podatnych pomnożonej przez liczbę osób chorych (zaraźliwych), podzielonej przez liczebność populacji z uwzględnieniem współczynnika „β”, który stanowi wstępne prawdopodobieństwo zakażenia osoby należącej do populacji.

Pochodna, chwilowy przyrost liczby osób zakażonych, jest równa odsetkowi osób w populacji, przesuniętych z kategorii podatnych do kategorii zakażonych (chorych): βSI/N, zmniejszona o liczbę osób uprzednio chorych, które wyzdrowiały lub zmarły: γI, gdzie γ reprezentuje średnią szybkość zdrowienia/umierania i w przybliżeniu odpowiada odwrotności czasu trwania choroby.

We współczesnych modelach uwzględniane są zmiany w populacji z powodu urodzeń i zgonów z innych przyczyn niż analizowana choroba oraz nierównomierne prawdopodobieństwo zakażenia w różnych subpopulacjach. Daje to znacznie bardziej złożony i dokładniejszy obraz szerzenia się epidemii. Jednak i ten uproszczony model Kermacka i McKendricka uświadamia nam przesunięcia między kategoriami podatnych, chorych i odpornych oraz wpływ tych przesunięć na zapadalność w populacji, a szczególnie wyjaśnia pojęcie odporności zbiorowiskowej i jej rolę w wygaszaniu epidemii.

Badania epidemiologiczne

W epidemiologii wyróżnia się dwa podstawowe rodzaje badań: badania opisowe, których przedmiotem jest opisanie występowania chorób lub innych zjawisk związanych ze zdrowiem w danej populacji, oraz badania analityczne, dotyczące wpływu różnych czynników na zdrowie. Mogą to być czynniki szkodliwe, zwiększające prawdopodobieństwo zachorowania lub pogarszające przebieg choroby, ale też czynniki zapobiegawcze bądź lecznicze.

Badania opisowe

Epidemiologia opisowa jest to dział epidemiologii zajmujący się zbieraniem i systematyzowaniem danych o zachorowaniach i narażeniach ludzi w populacji z uwzględnieniem charakterystyki tych osób (kto?), czasu zachorowania (kiedy?) oraz miejsca zachorowania lub narażenia (gdzie?).

Do badań opisowych należą:

► opisy przypadków,

► serie przypadków,

► badania zapadalności,

► badania chorobowości,

► badania rozpowszechnienia innych niż choroby czynników, o których wiemy lub zakładamy, że mogą być związane ze zdrowiem.

Podstawowe miary rozpowszechnienia chorób i zgonów

Zapadalność (incidence) jest to miara częstości występowania chorób, stanowiąca iloraz nowych zachorowań, które pojawiły się w określonym przedziale czasowym w określonej populacji, w stosunku do jej liczebności.

Warunkiem określenia zapadalności jest możliwość obserwacji danej populacji lub próby (kohorty) przez określony czas. Osoby, które nie zachorowały, muszą być obserwowane do końca określonego z góry okresu.

Gęstość zapadalności (incidence density) to liczba osób, u których rozwija się choroba w określonym przedziale czasu lub wieku, podzielona przez sumę osoboczasu (np. osobolata) obserwacji wszystkich członków populacji (zarówno tych, którzy zachorowali, jak i tych, którzy pozostali zdrowi), w jakiej owe zachorowania wystąpiły.

W przypadku badania gęstości zapadalności czas obserwacji pojedynczych osób nie musi być jednakowy. Także moment włączania do badania może być różny dla różnych osób.

Zapadalność i gęstość zapadalności są miarami stosowanymi w badaniach kohortowych. Miary te mają zastosowanie m.in. w nadzorze epidemiologicznym.

Chorobowość (disease prevalence; prevalence of disease) jest to liczba osób chorych na daną chorobę, występujących w określonym punkcie czasu lub okresie, podzielona przez liczebność całej próby bądź populacji, w której one wystąpiły. Chorobowość stanowi miarę stosowaną w badaniach przekrojowych. Jest szczególnie użyteczna w badaniu chorób przewlekłych.

Współczynnik umieralności, surowy (crude mortality rate; syndrome crude death rate) jest to stosunek liczby wszystkich zgonów w badanej populacji w określonym przedziale czasowym do liczebności tej populacji w połowie przedziału czasowego; zwykle przeliczany na 100 tys. ludności na rok.

Współczynnik umieralności z określonej (specyficznej) przyczyny (cause specific mortality rate) to stosunek liczby zgonów z określonej przyczyny, które wystąpiły w badanej populacji w określonym przedziale czasowym, do liczebności tej populacji w połowie przedziału czasowego; zwykle przeliczany na 100 tys. ludności na rok.

Śmiertelność (case fatality ratio) jest to proporcja osób w określonym stanie zdrowia lub eksponowanych na określony czynnik albo zdarzenie, która umiera z powodu tego stanu. W mianowniku występuje liczba osób chorych lub narażonych, a w liczniku – liczba zgonów, jaka wśród nich wystąpiła.

Śmiertelność to podstawowa miara ciężkości choroby, natomiast umieralność ze specyficznej przyczyny zależy od ciężkości choroby oraz od jej częstości występowania w populacji. Choroby rzadko występujące, jak np. zakażenia HIV, w Polsce mogą mieć bardzo wysoką śmiertelność, ale niską umieralność.

W niektórych sytuacjach, np. gdy mamy do czynienia z chorobami o wysokiej śmiertelności, sam fakt wystąpienia jakiegoś zdarzenia dostarcza mniej informacji niż analiza czasu upływająca do tego zdarzenia w postaci krzywej przeżycia lub szerzej – czasu do inaczej zdefiniowanego zdarzenia.

Krzywa przeżycia (survival curve) to wykres liniowy przedstawiający odsetek osób z danej populacji, które przeżyły określone okresy liczone od punktu startowego, w jakim żyli wszyscy członkowie populacji. Może dotyczyć też innych problemów zdrowotnych albo pojawiających się cech. Jej najczęściej stosowaną formą jest krzywa Kaplana-Meiera oparta na estymatorze tych autorów, w którym szacuje się prawdopodobieństwo, że członek danej populacji przeżyje poza punkt czasowy t.

Składowe opisu epidemiologicznego

Opis epidemiologiczny służy informacji o rozpowszechnieniu choroby w określonej populacji, miejscu i czasie. Od niego zaczyna się każde badanie epidemiologiczne. Na jego podstawie dowiadujemy się, kogo dotyczą zachorowania oraz gdzie i kiedy wystąpiły. Opis epidemiologiczny nie pozwala na sprawdzanie hipotez o przyczynach lub czynnikach ryzyka choroby, ale może stanowić inspirację do ich stawiania.

1. Czego dotyczy badanie? Punktem wyjścia badania opisowego w epidemiologii jest zdefiniowanie zmiennej (choroby lub innego zdarzenia związanego ze zdrowiem), której wartości liczbowe, takie jak częstość występowania bądź wielkość, zamierzamy oznaczyć.

2. Kto? Określenie liczebności i charakterystyki populacji, w której dokonujemy pomiarów. Zwykle zaczyna się od podania płci i wieku osób badanych. Często istnieje potrzeba, aby miary epidemiologiczne miały bliższą charakterystykę: typ zabiegu operacyjnego, jakiemu poddawany jest pacjent, czy stosowanie procedur inwazyjnych lub inne cechy w zależności od pytania postawionego w badaniu.

3. Gdzie? W zależności od pytania postawionego w badaniu epidemiologicznym, „miejsce” może odnosić się do zachorowania, zamieszkania, czasowego pobytu lub lokalizacji innych okoliczności czy zdarzeń, np. typu oddziału szpitalnego. Z miejscem często wiąże się charakterystyka środowiska albo obecność zdarzeń, które mogą być źródłem narażenia istotnego dla późniejszego badania analitycznego.

4. Kiedy? Zmienność sytuacji epidemiologicznej wymaga, aby miary epidemiologiczne były odnoszone do czasu. Nadzór epidemiologiczny, ale i każda kohorta, w której badana jest zapadalność, powinny mieć w swoim opisie podane daty rozpoczęcia i zakończenia obserwacji. W badaniach przekrojowych konieczne jest podanie czasu wykonania badania. Powtarzanie badań w ustalonych odstępach czasowych pozwala na określenie trendów zachorowań. Jeśli zmiany te są stosunkowo niewielkie i jednokierunkowe, mówimy o sekularnych trendach endemiczności. W wielu krajach, w tym także w Polsce, można było zaobserwować bardzo znaczny spadek zapadalności, w niektórych przypadkach (polio, błonica) – do zera, po wprowadzeniu szczepień ochronnych przeciw kolejnym chorobom.

W obserwacjach zapadalności na choroby zakaźne obserwowana jest też zmienność w cyklach kilkuletnich. Szczególnie w populacjach nieszczepionych pewne choroby dziecięce wykazywały nieraz duże wzrosty zapadalności w odstępach charakterystycznych dla danej choroby. W przypadku odry takie epidemie wyrównawcze występowały co 2–3 lata, a w przypadku krztuśca – co 3–4 lata. Ważnym elementem stawiania hipotez o czynnikach ryzyka chorób jest sezonowość zachorowań polegająca na nierównomiernym rozkładzie zapadalności w ciągu roku.

Badania opisowe mogą mieć postać serii przypadków zachorowań. Większość takich opisów nie zapewnia istotnej informacji epidemiologicznej; najczęściej sygnalizują one pojawienie się problemu w skali lokalnej. Jednak opisy zupełnie nowej lub pojawienie się znanej wcześniej choroby w grupie ludzi, których zachorowania na nią do tej pory nie obejmowały, może stanowić doniosły sygnał o konieczności dalszych pogłębionych badań. Jako przykład tego rodzaju opisów można podać występowanie przypadków pneumocystozowego zapalenia płuc u młodych, pozornie zdrowych homoseksualistów w szpitalach w Los Angeles w 1981 r., co zainspirowało badania, które doprowadziły do identyfikacji zakażenia wirusem HIV.

Badanie przekrojowe (cross sectional study) to badanie obserwacyjne, w którym próba osób z populacji badana jest jednoczasowo pod kątem narażenia lub/i stanu zdrowia. Podstawową miarą jest tu chorobowość. Badania przekrojowe nadają się szczególnie do oceny obciążenia społeczeństwa chorobami przewlekłymi. W stosunku do takich chorób jak WZW C, których początek jest słabo zaznaczony i w wielu przypadkach trudny do wykrycia, stanowią niezwykle istotne uzupełnienie nadzoru epidemiologicznego.

Do badań opisowych należy również rutynowy nadzór epidemiologiczny. Choroby wymienione na liście tych, które podlegają zgłoszeniu, są raportowane do stacji sanitarno-epidemiologicznych i zestawiane w raportach okresowych przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny. W takim układzie badania kohortę stanowi cała ludność Polski.

Badania analityczne

Badania analityczne mają na celu wykrycie związku między badanymi zmiennymi. W ujęciu ogólnym mamy w nich do czynienia ze zmiennymi wynikowymi (outcome variables), które zazwyczaj są wprost miarą stanu zdrowia lub jego korelatów, a z drugiej strony – ze zmiennymi ekspozycji (narażenia), reprezentującymi pewne cechy, zdarzenia lub rzeczy, a mogącymi we wstępnym założeniu mieć pewien wpływ na stan zdrowia: czasem korzystny (jak w przypadku leków), a czasem niekorzystny (np. czynniki etiologiczne chorób). Ich rolą jest zbadanie prawdopodobieństwa istnienia tego wpływu oraz tego, jak jest on duży. Innymi słowy, w jaki sposób obecność określonego narażenia zwiększa lub zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia choroby.

To zupełnie wstępne przedstawienie wskazuje na szerokie możliwości zastosowań badań analitycznych w epidemiologii, ale i w innych działach medycyny posługujących się metodami epidemiologicznymi. Taka analiza otwiera drogę do poszukiwania przyczyn chorób i – w mniejszym stopniu – ich czynników ryzyka, a z drugiej strony jest narzędziem sprawdzania skuteczności leków oraz procedur leczniczych. W najprostszym ujęciu, epidemiologia analityczna daje nam możliwość zbadania, co zdrowiu szkodzi, a co mu pomaga, otwierając drogę do racjonalizacji procedur profilaktycznych i terapeutycznych.

Zasadniczy podział badań analitycznych odnosi się do tego, czy narażenie występuje w sposób niezależny od badacza i tylko jest przez niego obserwowane, czy też czynnik, którego wpływ na zdrowie ma być przedmiotem badania, został narzucony przez badacza. W pierwszym przypadku mamy do czynienia z badaniami obserwacyjnymi, a w drugim – z eksperymentalnymi, nazywanymi również interwencyjnymi.

Badania kohortowe

Podstawowym typem badań analitycznych są badania kohortowe polegające na dobraniu dwóch grup ludzi wolnych od badanej cechy (np. choroby). Jedną z tych grup stanowią osoby narażone na badany czynnik ekspozycji, a drugą – wolne od tego narażenia. Obie są obserwowane przez założony z góry okres w celu określenia – w każdej z tych grup – zapadalności na badaną chorobę. Analiza wyników polega na porównywaniu zapadalności w obu grupach.

Elementarną analizę dla badania kohortowego przedstawia czteropolowa tabela 1.1.

Tabela 1.1.
Elementarna analiza dla badania kohortowego

----------------------- ---------------------------------- -------------------------------------- -------------------
Stan narażenia Zachorowali w okresie obserwacji Nie zachorowali w okresie obserwacji Sumy wierszy
Kohorta narażonych a b a + b
Kohorta nienarażonych c d c + d
Sumy kolumn a + c b + d N = a + b + c + d
----------------------- ---------------------------------- -------------------------------------- -------------------

Z tak uporządkowanych danych możemy wyliczyć:

► zapadalność wśród narażonych:

► zapadalność wśród nienarażonych:

Zapadalność w kohorcie jest bezpośrednią miarą prawdopodobieństwa zachorowania, dlatego też bywa nazywana „ryzykiem”. Naturalnymi sposobami porównania wielkości dwu liczb są dzielenie i odejmowanie. Stąd w badaniach kohortowych jako podstawowe miary związku występują:

► stosunek ryzyka:

► różnica ryzyka (ryzyko przypisane):

Stosunek ryzyka jest miarą siły związku między narażeniem a chorobą. Wskazuje wprost, ile razy określone narażenie zwiększa prawdopodobieństwo zachorowania na daną chorobę. Jeżeli stosunek ryzyka wynosi „1”, badane narażenie nie wpływa na wystąpienie choroby. Jeżeli jest większy od jedności, narażenie zwiększa prawdopodobieństwo zachorowania, a jeśli mniejszy od jedności – badane narażenie działa ochronnie. Teoretyczny zakres stosunku ryzyka wynosi od zera do plus nieskończoności. W przypadku gdy dana choroba nigdy nie występuje wśród nienarażonych, wskaźnik ten traci sens matematyczny (zero w mianowniku).

Różnica ryzyka (ryzyko przypisane) wskazuje wielkość przyrostu zapadalności, który jest wywołany przez narażenie. Wyliczana jako wskaźnik w badaniu kohort, w których wszyscy są narażeni lub wszyscy są nienarażeni, nie odpowiada sytuacji w populacji, gdzie narażenie nie jest powszechne. Wtedy właściwy jest wskaźnik „ryzyko przypisane dla populacji”, który stanowi iloczyn różnicy ryzyka przez proporcję (odsetek) osób narażonych w populacji:

Dobrym przykładem odmienności wniosków, jakie można wysnuć ze stosunku ryzyka i z różnicy ryzyka, jest wpływ palenia tytoniu na powstawanie raka płuc oraz na rozwój choroby wieńcowej. Stwierdzono 14-krotny wzrost umieralności z powodu raka płuc u osób, które paliły co najmniej jedną paczkę papierosów dziennie, w porównaniu z osobami niepalącymi, RR = 14. Z drugiej strony, względne ryzyko rozwinięcia choroby wieńcowej u palaczy w stosunku do niepalących wyniosło zaledwie 1,6. Zatem palenie papierosów jest znacznie silniejszym czynnikiem ryzyka, jeśli chodzi o raka płuc niż w odniesieniu do choroby wieńcowej. Jakkolwiek palenie wiąże się przyczynowo z obiema tymi chorobami, wyeliminowanie go zapobiegłoby znacznie większej liczbie zgonów z powodu chorób serca niż z powodu raka płuc. Różnica ryzyka dla śmierci z powodu choroby wieńcowej wyniosła w tych badaniach 256 osób na 100 tys., a z powodu raka płuc – 130 na 100 tys. Wyjaśnia to fakt, że rak płuc występuje dużo rzadziej, powodując 10 zgonów rocznie na 100 tys. u niepalących, a choroba wieńcowa w tej samej grupie jest przyczyną 413 zgonów rocznie na 100 tys. Dlatego 60-procentowy wzrost ryzyka śmierci z powodu choroby wieńcowej dotyka większej liczby ludzi niż 14-krotny wzrost liczby zgonów z powodu raka płuc.

Badanie kohortowe można prowadzić prospektywnie (jeśli rozpoczynamy obserwację, gdy zarówno w kohorcie narażonych, jak i w kohorcie kontrolnej nie pojawiły się jeszcze zachorowania) lub retrospektywnie. Ta druga sytuacja występuje wówczas, gdy mamy dwie grupy osób, z których jedna wcześniej uległa narażeniu, np. przez ekspozycję na substancję toksyczną, a druga nie została wówczas narażona. Zdarzenie miało miejsce w dostatecznie odległej przeszłości, aby odstęp czasowy do chwili rozpoczęcia badań wystarczał do wyliczenia dla obu grup zapadalności na chorobę będącą przedmiotem badania.

Ważną odmianę badań kohortowych stanowią kohorty dynamiczne, w które włączane są osoby nieznajdujące się w badanym stanie (choroby), zarówno narażone, jak i nienarażone, w miarę tego, jak badacz wchodzi z nimi w kontakt, np. przy kolejnych przyjęciach do szpitala. Czas obserwacji poszczególnych osób może być różny. Jest on mierzony w jednostkach osoboczasu (np. osobolat), oddzielnie dla narażonych oraz dla nienarażonych, i stanowi sumę czasu obserwacji tych osób, które nie zachorowały, oraz tych, które zachorowały, do momentu zachorowania. Miarą jest gęstość zapadalności (incidence density), tj. stosunek liczby przypadków zachorowania do sumy osobo-czasu obserwacji wszystkich uczestników każdej z kohort oddzielnie. Ryzyko względne to stosunek gęstości zapadalności osób narażonych do gęstości zapadalności nienarażonych, a różnica ryzyka stanowi odpowiednio różnicę tych wielkości.

Badania kliniczno-kontrolne

W tym typie badań nie występuje obserwacja ciągła i dlatego nie ma możliwości określenia zapadalności. W retrospektywnym badaniu kliniczno-kontrolnym dane pochodzą z badania przekrojowego, w którym osoby można podzielić na zdrowe i chore (przypadki zastane – prevalent cases). W prospektywnej odmianie tego badania gromadzone są nowo pojawiające się zachorowania (nowe zachorowania – incydent cases) i do nich dobierane są zdrowe „kontrole”.

Przy innych niż dla badań kohortowych oznaczeniach wierszy i kolumn czteropolowa tabela 1.2 może zbierać dane badania kliniczno-kontrolnego.

Tabela 1.2.
Dane badania kliniczno-kontrolnego

---------------- -------- -------- -------------------
Stan narażenia Chorzy Zdrowi Sumy wierszy
Narażeni a b a + b
Nienarażeni c d c + d
Sumy kolumn a + c b + d N = a + b + c + d
---------------- -------- -------- -------------------

Podstawową miarą rozpowszechnienia zarówno narażenia, jak i choroby w badaniach kliniczno-kontrolnych są szanse (ods, O). Dla danego zbioru jest to stosunek części zbioru do jego dopełnienia; w przypadku narażenia będzie to stosunek liczby narażonych do liczby nienarażonych, a w przypadku choroby – stosunek liczby chorych do liczby zdrowych w badanej próbie. Dla porównania, zapadalność stanowi proporcję, czyli część zbioru do całego zbioru, np. liczby osób chorych do liczby osób chorych i zdrowych, tj. wszystkich w zbiorze.

W przypadku zmiennych ciągłych szanse mogą przyjmować wartości od zera do nieskończoności, z wyłączeniem zera w mianowniku. Przy zmiennych kategorycznych, np. osoby narażone i nienarażone, wartości przyjmowane przez szanse mieszczą się w przedziale domkniętym , gdzie „n” oznacza liczebność zbioru:

► szanse narażenia chorych:

► szanse narażenia zdrowych:

Stosowaną w badaniach kliniczno-kontrolnych miarą związku jest stosunek szans zachorowania, który – co łatwo sprawdzić – jest identyczny jak stosunek szans narażenia zdrowych i chorych:

Jeżeli choroba jest rzadka, szanse zachorowania są bliskie proporcji, jaką stanowi zapadalność, zatem przybliżenie OR ≈ RR jest możliwe do zaakceptowania.

Istnieje wiele specjalnych odmian badań kliniczno-kontrolnych, w których założenie niskiej zapalności nie jest wymagane i w których występuje możliwość wyliczania stosunku ryzyka, ale ich dokładne przedstawienie wykracza poza zakres tego rozdziału.

Badania eksperymentalne

Badania kliniczne (clinical trials), służące np. określaniu skuteczności leków, są badaniami eksperymentalnymi, w których ekspozycję narzuca badacz. Ich podstawową formą jest układ kohortowy, najczęściej, z racji włączania do badania kolejnych chorych zgłaszających się do lekarza, o typie kohorty dynamicznej, w której miarę stanowi gęstość zapadalności lub czas do zdarzenia mierzony w postaci krzywych Kaplana-Meiera. W badaniach tych zarówno w odniesieniu do grupy badanej, jak i kontrolnej prowadzony jest dobór losowy (randomizacja), który ma na celu wyeliminowanie stronniczości doboru oraz możliwie równomierny rozkład czynników zakłócających. Specyfika tych badań sprawia, że klasyfikowane są one jako osobna grupa.

Epidemiologiczne badanie przyczyn chorób

Naukowe podejście do poznawania przyczyn chorób zostało zapoczątkowane w połowie XIX w. badaniami nad chorobami zakaźnymi. Należy tu wymienić przede wszystkim Semmelweisa i Snowa, którzy jeszcze przed identyfikacją czynników chorobotwórczych dowiedli ich roli w powstawaniu chorób. Kolejnym krokiem o wielkiej doniosłości było sformułowanie przez Henlego, Leflera i Kocha kryteriów, jakie musi spełniać czynnik chorobotwórczy, aby można go było uznać za czynnik etiologiczny danej choroby. Kryteria te dobrze pasują do wielu chorób bakteryjnych, ale w stosunku do wirusowych zawodzą. Ponadto, zakładana w pierwotnej wersji specyficzność przyczyny i skutku nie jest możliwa do utrzymania. Na przykład obserwuje się nosicielstwo drobnoustrojów chorobotwórczych przez osoby zdrowe, a spośród wielu zakażonych prątkiem gruźlicy choruje tylko około 10%, u pozostałych zaś zakażenie przechodzi w stan latencji. Aktywacja zakażenia latentnego następuje przy obniżeniu odporności i najczęściej dochodzi do niej w populacjach, w których wiele osób żyje w trudnych warunkach bytowych.

O ile jednak w przypadku chorób zakaźnych czynnik biologiczny stanowi warunek konieczny, choć nie zawsze wystarczający do wystąpienia choroby, to w chorobach niezakaźnych problem okazuje się o wiele bardziej skomplikowany i poszukiwanie specyficznych przyczyn jest zwykle skazane na niepowodzenie. W mających obecnie największe znaczenie epidemiologiczne chorobach układu krążenia oraz nowotworach istnieje sporo czynników, które pozostają w statystycznym związku z występowaniem zachorowań. Z kolei w wielu przypadkach zachorowań czynniki te nie poprzedzają zachorowania, a znaczna liczba osób, które nie chorują, jest narażona na ich działanie. O czynnikach takich mówimy, że są czynnikami ryzyka danej choroby, a niekiedy, jak w przypadku palenia papierosów, mogą być czynnikami ryzyka wielu różnych chorób.

Deterministyczny model przyczynowości w epidemiologii jest trudny do utrzymania i wykracza poza możliwości sprawdzenia empirycznego. Znane (do znalezienia w internecie) kryteria Hilla, poza tak podstawowymi wymogami, jak asocjacja statystyczna i następstwo czasowe, zawierają przesłanki ważne intuicyjnie, ale niedające pewności, że dany związek ma charakter przyczynowy.

Problem interpretacyjny stanowią tzw. badania ekologiczne (populacyjne), w których porównuje się rozpowszechnienie (prewalencję) narażenia i rozpowszechnienie choroby (chorobowość lub zapadalność) w populacji bez indywidualnego określenia stanu narażenia i choroby u poszczególnych uczestników badania. Uznawanie związków statystycznych uzyskanych w tego rodzaju badaniach za przyczynowe bywa poważnym źródłem błędów, ponieważ owo zwiększone rozpowszechnienie narażenia może dotyczyć innych osób niż te, które zachorowały. Epidemiolodzy mają na to specjalne określenie: „błąd ekologiczny” (ecological fallacy).

W rzadkich przypadkach wolno ostrożnie odejść od tej reguły, jeśli narażenie jest powszechne w danej populacji, np. w przypadku skażenia powietrza atmosferycznego rozgraniczenie grupy narażonych i nienarażonych bywa w zasadzie niemożliwe i porównywanie różnych populacji o różnym poziomie narażenia może stanowić konieczność metodologiczną.

Nadzór epidemiologiczny

Nadzór epidemiologiczny to bieżące, systematyczne zbieranie, analiza i interpretacja danych zdrowotnych niezbędnych do planowania, wdrażania i oceny działań z dziedziny zdrowia publicznego, ściśle związane z pilnym dostarczaniem tych danych osobom, które powinny je znać. Ostateczne ogniwo łańcucha nadzoru epidemiologicznego stanowi zastosowanie owych danych z myślą o zapobieganiu i zwalczaniu chorób. System nadzoru epidemiologicznego obejmuje możliwości techniczne zbierania danych, analizy i dostarczania ich władzom administracyjnym oraz, w odpowiednim zakresie, udostępniania ich społeczeństwu.

Rutynowy nadzór epidemiologiczny jest typem nadzoru opartego na wskaźnikach. Bazuje na kryteriach rozpoznawania chorób, czemu służą odpowiednie definicje mające we współczesnych systemach zwykle postać trójstopniową: przypadek możliwy, którego rozpoznanie opiera się na objawach fizykalnych, przypadek prawdopodobny, gdzie występują dodatkowe kryteria epidemiologiczne lub laboratoryjne, oraz przypadek potwierdzony na podstawie laboratoryjnego rozpoznania sprawczego czynnika chorobotwórczego.

► Nadzór bierny polega na wypełnianiu przez lekarzy, pracowników laboratoriów lub inne osoby z personelu ochrony zdrowia kart bądź formularzy zgłoszenia stanu podlegającego rejestracji, np. zachorowania na określoną chorobę lub uzyskania wyniku laboratoryjnego. Bierność takiego systemu dotyczy tego, że opisy przypadków są sporządzane mniej lub bardziej spontanicznie i rzetelnie oraz nie zostają podjęte żadne akcje, dopóki raport nie dotrze do osoby odpowiedzialnej, np. zespołu kontroli zakażeń. Nadzór bierny może polegać na zgłaszaniu:

■ przypadków indywidualnych,

■ raportów zawierających dane zbiorcze dotyczące liczby zachorowań na określoną chorobę, często z podziałem według płci i grup wieku,

■ raportów o całkowitej liczbie przypadków lub zgonów, wysyłanych tylko w sytuacji podejrzenia wybuchu epidemii.

► Nadzór czynny różni się od biernego tym, że jednostka w organizacji nadzoru hierarchicznie wyższa – w przypadku oddziału szpitala będzie to zespół kontroli zakażeń – ma bieżący kontakt z oddziałem, dokonuje sprawdzenia źródeł informacji o zdarzeniu, np. z ksiąg raportów laboratoryjnych, dokumentacji szpitalnej itp. Ten typ nadzoru zapewnia większą kompletność zgłoszeń, ale jest bardziej kosztowny i trudny do przeprowadzenia na szerszą skalę. Dlatego zwykle ograniczony jest do wybranych obszarów i jednostek, które wyznaczają standardy jakości nadzoru dla innych.

Nadzór oparty na zdarzeniach bywa stosowany nie tylko w opiece zdrowotnej, ale również np. w czasie imprez masowych, i polega na zbieraniu danych o przypadkach różnych zachorowań często z bardzo różnych źródeł (w tym również nieformalnych, np. z mediów, jak w powyższym przykładzie dotyczącym imprez masowych).

Nadzór typu sentinel polega na wybraniu poszczególnych jednostek (szpitali, poradni, gabinetów lekarskich), gdzie dokonywana jest rejestracja przypadków w sposób możliwie kompletny. Nadzór ten nadaje się do analizy zdarzeń względnie częstych, jak np. zachorowania na grypę w czasie epidemii i ocena typów wirusa krążącego w populacji. Na podstawie tego systemu można ocenić trendy czasowe zachorowań, ale nie daje on podstaw do oceny zapadalności na poszczególne choroby. Nie jest też efektywny w odniesieniu do chorób wymagających dalszego śledzenia i wyszukiwania przypadków wtórnych w celu ograniczenia ich szerzenia się, jak w przypadku WZW A lub meningokokowego zapalenia opon.

Komponenty systemu nadzoru epidemiologicznego, które muszą być brane pod uwagę przy jego planowaniu:

► Jaka populacja jest poddana nadzorowi?

► W jakim okresie mają być zbierane informacje?

► Jakie informacje będą zbierane?

► Kto będzie dostarczał zebranych informacji?

► Jak informacje będą przekazywane?

► Jak informacje będą przechowywane?

► Kto będzie analizował dane?

► Czego będzie dotyczyć analiza danych – jakie zmienne i jak często będą poddawane analizie?

► Czy będzie występował podział na analizy i raporty wstępne i końcowe?

► Jak często będą ogłaszane sprawozdania?

► Jak i komu będą przekazywane oraz jak i gdzie będą rozpowszechniane wyniki nadzoru?

W ewaluacji działania systemu nadzoru epidemiologicznego zalecane bywa uwzględnienie następujących pozycji:

1. Działania, które zostały podjęte na podstawie uzyskanych danych.

2. Osoby i instytucje, które wykorzystały te dane do podjęcia decyzji i przedsięwzięcia działań.

3. Lista przewidywanych zastosowań danych nadzoru – czy oceniany pod wzglądem użyteczności system:

■ wykrywa trendy i sygnalizuje zmiany zapadalności,

■ wykrywa epidemie,

■ dostarcza oszacowań chorobowości i umieralności związanych z problemem zdrowotnym będącym przedmiotem nadzoru,

■ stymuluje badania epidemiologiczne, które ukierunkowują zwalczanie chorób i zapobieganie im,

■ pozwala na wykrycie czynników ryzyka chorób,

■ pozwala na ocenę efektywności działań profilaktycznych,

■ dostarcza wskazówek w celu poprawy opieki medycznej.

Pogłębiona ocena funkcjonowania systemu nadzoru epidemiologicznego powinna być dokonywana przez analizę jego podstawowych atrybutów, takich jak:

1. Prostota, na którą składa się struktura systemu oraz jego wielkość: liczba punktów zbierania danych, liczba jednostek chorobowych podlegających nadzorowi oraz zakres zbierania danych o poszczególnych przypadkach, a także złożoność prowadzonych analiz. W ocenie prostoty ważne są wymagania w zakresie kształcenia personelu zatrudnionego na różnych szczeblach systemu.

2. Elastyczność – dotyczy możliwości zaadaptowania systemu do zmienionej sytuacji epidemiologicznej, łatwości zmiany listy zgłaszanych chorób lub zakresu zgłaszanych informacji.

3. Akceptowalność – sprawność nadzoru zależy od tego, jak jest on akceptowany na wszystkich szczeblach funkcjonowania: od osoby, której stan został zgłoszony, przez zbierających dane i tych, którzy je analizują. W akceptowalności istotne są: zrozumienie roli nadzoru i użyteczności zbieranych danych, a także umiejętności osób prowadzących nadzór.

4. Czułość nadzoru, czyli stosunek liczby przypadków zgłoszonych w nadzorze do liczby przypadków, które wystąpiły w populacji, leży poza możliwością oceny nadzoru biernego. Za pewne jej przybliżenie można uznać w mianowniku tego wskaźnika liczbę przypadków rozpoznanych przez lekarzy i zarejestrowanych w dokumentacji medycznej lub potwierdzonych laboratoryjnie.

5. Dodatnia wartość diagnostyczna (PPV⁺ – positive predictive value) – ma znaczenie jako surogat swoistości nadzoru. Swoistość nie może być badana w nadzorze, gdyż osoby zdrowe nie są przedmiotem jego dociekań. Dodatnia wartość diagnostyczna to stosunek liczby wyników prawdziwie dodatnich do wszystkich dodatnich uzyskanych w nadzorze. Błąd PPV⁺ stanowią, podobnie jak w swoistości, wyniki fałszywie dodatnie.

6. Reprezentatywność – dotyczy przede wszystkim zgodności populacji, z której pochodzą zgłaszane przypadki, z docelową populacją nadzoru pod względem grup wieku, płci oraz rozkładu terytorialnego.

7. Sprawność – określa szybkość obiegu informacji od zachorowania do zarejestrowania, a następnie – do przeprowadzenia okresowej analizy danych. Ma ona szczególne znaczenie dla wczesnego wykrywania epidemii.

Zakażenia związane z opieką medyczną

W opiece medycznej występują szczególne warunki mogące sprzyjać szerzeniu się zakażeń. Składa się na to wiele czynników:

1. Duża liczba osób zgłasza się po pomoc z powodu zakażeń (pozaszpitalnych, common infections) i takie osoby mogą być źródłem zakażenia (szpitalnego, hospital-acquired infection) dla innych pacjentów lub personelu.

2. Osoby, które zgłaszają się z powodu chorób niezakaźnych, ale znajdują się w okresie wylęgania choroby, już są chore zakaźnie lub stały się nosicielami drobnoustrojów, lecz nie mają objawów bądź też są skolonizowane.

3. Źródłem zakażeń mogą też być osoby z personelu, które znajdują się w okresie wylęgania choroby, już są chore lub stały się nosicielami drobnoustrojów, czyli są przewlekle zakażone, ale nie mają objawów chorobowych, bądź są skolonizowane.

4. Szpitale i otwarte zakłady lecznicze stwarzają liczne sytuacje, w których bliskie kontakty z osobami zakażonymi (skolonizowanymi) lub ze skażonymi przedmiotami mogą być szczególnie częste.

5. Stosowane w lecznictwie zabiegi i procedury inwazyjne mogą prowadzić do zakażenia przez uszkodzenie skóry lub kontakt ze śluzówkami.

6. Środowisko zakładów leczniczych, powierzchnie i przedmioty tam występujące mogą być skażone drobnoustrojami i stanowić dodatkowe źródło drobnoustrojów.

7. W środowisku zakładów leczniczych częściej niż poza nim występują antybiotykoodporne szczepy bakterii. Jest to spowodowane wyselekcjonowaniem tych szczepów przez stosowanie antybiotyków lub szczepy te mogą być przyniesione przez pacjentów z innych zakładów.

8. Instytucje opieki medycznej, jak każde zbiorowisko ludzkie, prócz zagrożenia zakażeniami specyficznymi dla nich, podlegają zagrożeniom ze strony chorób zakaźnych szerzących się w środowisku pozaszpitalnym.

Tradycyjna nazwa „zakażenia szpitalne” jest za wąska, gdyż zakażenia mogą się szerzyć również w poradniach i gabinetach zabiegowych oraz w jednostkach opiekuńczych. Dlatego właściwszą nazwą jest: zakażenia związane z opieką medyczną (healthcare associated infections – HAI).

Zasadniczy cel organizacji nadzoru nad zakażeniami w zakładach opieki medycznej to zapobieganie tym zakażeniom. Przez zapobieganie rozumiemy działania, które są podejmowane, aby ryzyko zakażenia nie wystąpiło lub było jak najmniejsze.

Zapobieganie może być adresowane do całej grupy pacjentów lub do pojedynczych osób. Są to zatem zalecenia i działania dotyczące podstawowej higieny w danym zakładzie, izolacji osób mogących być źródłem zakażenia lub szczególnie podatnych, a także wymagania związane z postępowaniem z pacjentami oraz w zakresie procedur wykonywania zabiegów diagnostycznych i leczniczych, w czasie których może dochodzić do zakażeń.

Istotnym elementem zapobiegania zakażeniom jest leczenie, które prowadzi do wyeliminowania źródła stwarzającego możliwość zakażenia innych osób.PIŚMIENNICTWO

1. Altman D., Machin D., Bryant T., Gardner M. (red.): Statistics with Confidence: Confidence Intervals and Statistical Guidelines. BMJ Books, 2000.

2. Dawson B.: Trapp RG Basic and Clinical Biostatistics. McGraw-Hill, Nowy Jork 2001.

3. Dodge Y. (red.): The Oxford Dictionary of Statistical Terms. Oxford University Press, Oxford 2003.

4. Jędrychowski W., Penar A.: Statystyczna analiza wyników badań naukowych w medycynie i biologii. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2001.

5. Kermack W.O., McKendrick A.G.: A Contribution to the Mathematical Theory of Epidemics. Proc. Roy. Soc. Lond., 1927, A 115, 700–721.

6. Kestenbaum B.: Epidemiology and Biostatistics. An Introduction to Clinical Research. Springer, Nowy Jork 2009.

7. Kirkwood B.R., Sterne J.A.C.: Essential Medical Statistics. Blackwell Publishing, Oxford 2003

8. Knapp R.G., Miller M.C.: Clinical Epidemiology and Biostatistics (National Medical Series for Independent Study). Baltimore: Williams & Wilkins; Malvern: Harwal Pub. Co, 1992.

9. Stanisz A.: Przystępny kurs statystyki z zastosowaniem STATISTICA PL na przykładach z medycyny. StatSoft Polska, Kraków 2006.

10. WHO: HIV Assays: Laboratory performance and other operational characteristics rapid diagnostic tests (Combined detection of HIV-1/2 antibodies and discriminatory detection of HIV-1 and HIV-2 antibodies. Report 18), 2015, http://www.who.int/diagnostics_laboratory/publications/evaluations/en (data dostępu: 30.11.2015).
mniej..

BESTSELLERY

Kategorie: