Zakażenia w otorynolaryngologii - ebook

Prof. dr hab. n. med. Jurek Olszewski (ur. w 1955 r.) ukończył Wojskową Akademię Medyczną w Łodzi z wyróżnieniem w 1980 r., uzyskując kolejno specjalizację I stopnia z zakresu otolaryngologii (1984 r.), II stopnia z otolaryngologii (1987 r.), tytuł specjalisty medycyny sportowej (2000 r.), tytuł specjalisty rehabilitacji medycznej (2002 r.), tytuł specjalisty w zakresie audiologii i foniatrii (2005 r.).

Stopień doktora nauk medycznych uzyskał w 1984 r., doktora habilitowanego nauk medycznych w 1996 r. i tytuł profesora w 2001 r. W latach 2002–2008 zajmował stanowisko Dziekana Wydziału Fizjoterapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Kierownik Kliniki Otolaryngologii, Onkologii Laryngologicznej, Audiologii i Foniatrii w latach 2003–2021, od 2003 r. kieruje II Katedrą Otolaryngologii tegoż Uniwersytetu.

W latach 2012–2020 Dziekan Wydziału Wojskowo-Lekarskiego. Doskonały dydaktyk o dużym doświadczeniu, uczestniczący w licznych krajowych (170) i zagranicznych konferencjach (49), na których wygłosił 622 doniesienia naukowe. Charyzmatyczny długoletni Dziekan i Kierownik Kliniki Otolaryngologii, Onkologii Laryngologicznej, Audiologii i Foniatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Posiada bogaty dorobek naukowy, na który składa się 468 publikacji. Promotor 36 doktoratów, 101 prac magisterskich, 12 dyplomowych oraz redaktor 22 książek i autor 12 rozdziałów.PRZEDMOWA

Podręcznik Zakażenia w otorynolaryngologii – nowoczesne i aktualne postępowanie to oczekiwana pozycja do kształcenia podyplomowego specjalistów wielu dziedzin, w tym: otolaryngologii, audiologii i foniatrii, geriatrii, rehabilitacji medycznej, fizjoterapii, farmakologii, neurologii, medycyny rodzinnej.

Górne drogi oddechowe i ucho środkowe (narządy ORL) są najbardziej narażone na kontakt ze środowiskiem zewnętrznym, dlatego ich zakażenia są jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u lekarza pacjentów wszystkich kategorii wiekowych; stanowią 50–60% wszystkich porad ambulatoryjnych, u dzieci są najczęstszą przyczyną hospitalizacji, a u osób dorosłych dominują jako przyczyna absencji chorobowej.

Zakażenia układu oddechowego są problemem klinicznym, z którym stykają się lekarze większości specjalności. Ponadto bardzo często stanowią one powikłania leczenia zarówno zachowawczego, jak i zabiegowego lub występują jako schorzenia współistniejące, zwłaszcza u osób w starszym wieku.

Postępy w naukach biologicznych i medycznych przyczyniły się do rozwoju nowoczesnych metod diagnostycznych i potrzeby opracowania rekomendacji do stosowania antybiotykoterapii w zakażeniach górnych dróg oddechowych.

Jest to podręcznik nowoczesny i dostosowany do realizowanych strategii postępowania po przebytej pandemii COV-2, w którym wskazuje się na potrzebę wielospecjalistycznej opieki u osób z problemami laryngologicznymi w podeszłym wieku.

Rozdziały zostały opracowane w sposób syntetyczny według jednolitego schematu. Wskazano na nowe możliwości diagnostyczne zakażeń górnych dróg oddechowych i rekomendacje do stosowania antybiotykoterapii. Zadbano również o aspekt praktyczny publikacji w postaci ciekawych przypadków klinicznych przedstawionych w wybranych rozdziałach.

Dlatego też kompleksowe omówienie złożonej problematyki zakażeń w otorynolaryngologii, przeznaczone dla szeroko rozumianego środowiska medycznego, jest jak najbardziej celowe. Książka, która trafi do Państwa rąk, jest właśnie takim opracowaniem. Serdecznie polecam Państwu ten podręcznik.

Prof. dr hab. n. med. Jurek OlszewskiWYKAZ SKRÓTÓW

AAO-HNSF – American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Amerykańska Akademia Otolaryngologii – Chirurgii Głowy i Szyi

AIDS – Acquired Immunodeficiency Syndrome, zespół nabytego niedoboru odporności

APTT – czas kaolinowo-kefalinowy

BALT – Bronchus-Associated Lymphoid Tissue, tkanka limfatyczna umiejscowiona w błonie właściwej oskrzeli

CMV – cytomegalowirus

CRP – białko C-reaktywne

DC – Dendritic Cells, komórki dendrytyczne

EBV – Ebstein-Barr virus, wirus Ebsteina-Barr

EIA – Enzyme Immunoassay, metody immunoenzymatyczne

ELISA – Enzyme-Linked Immunosorbent Assay, test immunoenzymatyczny

EMA – European Medicines Agency, Europejska Agencja Leków

EOS – eozynofile

EUCAST – European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing

FDC – Follicular Dendritic Cells, komórki dendrytyczne grudki

FESS – Functional Endoscopic Sinus Surgery, czynnościowa chirurgia endoskopowa zatok przynosowych

GALT – Gut-Associated Lymphoid Tissue, błony śluzowe przewodu pokarmowego

HCT – hematokryt

HGB – hemoglobina

HSC – Hematopoietic Stem Cell, komórka macierzysta krwiotworzenia

ICS – Immotile Cilia Syndrome, zespół nieruchomych rzęsek

IDC – Interdigitating Dendritic Cells, splatające się komórki dendrytyczne

IEL – Intraepithelial Lymphocytes, limfocyty śródnabłonkowe

IIFT – Indirect Immunofluorescence Technique, immunofluorescencja pośrednia

LYM – limfocyty

MALT – Mucosa Associated Lymphoid Tissue, tkanka limfatyczna błony śluzowej

MBC – Minimum Bactericidal Concentration, minimalne stężenie antybiotyku działającego bójczo na drobnoustroje

MIC – Minimum Inhibitory Concentration, minimalne stężenie antybiotyku hamującego wzrost drobnoustrojów

MR – rezonans magnetyczny

MRSA – Methicyllin-Resistant Staphylococcus Aureus, mechanizm oporności na metycylinę

NALT – Nasal-Associated Lymphoid Tissue, błona śluzowa dróg oddechowych

NICE – National Institute for Health and Care Excellence

NK limfocyty – Natural Killer, naturalne komórki cytotoksyczne

NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

OAS – Oral Allergy Syndrom, ustny zespół uczuleniowy

OMA – łac. Otits Media Acuta, ostre zapalenie ucha środkowego

ORL – narządy otorynolaryngologiczne (uszy, nos, gardło, krtań)

PBDC – Peripheral Blood Dendritic Cells, komórki dendrytyczne krwi obwodowej

PBP – Penicillin Binding Protein, białka wiążące penicylinę

PCD – Primary Ciliary Dyskinesia, pierwotna dyskineza rzęsek

PLT – płytki krwi

PML – Polymorphonuclear Leukocytes, polimorfojądrowe leukocyty

PT – czas protrombinowy

RAS – Recurrent Aphtous Stomatitis, afty nawracające

RBC – erytrocyty

RR – ciśnienie tętnicze

RSV – Respiratory Syncytial Virus, syncytialny wirus oddechowy

SARS-CoV – Severe Acute Respiratory Syndrome, zespół ciężkiej niewydolności oddechowej

SARS-CoV-2 – Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, ciężki ostry zespół oddechowy

TK – tomografia komputerowa

VISA – Vancomycin Intermediate-Resistant Staphylococcus Aureus, mechanizm zmniejszonej wrażliwości na wankomycynę

WBC – leukocyty1
ROLA BŁONY ŚLUZOWEJ W SYSTEMIE ODPORNOŚCIOWYM

Układ odpornościowy (inaczej układ immunologiczny) osiąga pełną sprawność u osób w wieku 18–20 lat. W organizmie powstają komórki pamięci immunologicznej, które przechowują informacje o wirusach i bakteriach, z którymi dana osoba miała kontakt.

Można zatem powiedzieć, że układ odpornościowy dba o bezpieczeństwo naszego organizmu. Po 1. roku życia (po zakończeniu działania odporności przejętej od matki) każdy z nas musi pracować na zbudowanie własnej odporności poprzez szczepienie się przeciw konkretnej chorobie lub przez nią przechodząc. Gdy organizm ludzki raz zostanie zakażony przez chorobotwórczy drobnoustrój (np. wirus, bakterię), powstaną w nim tzw. komórki pamięci immunologicznej. Jeżeli z danym drobnoustrojem spotkamy się kolejny raz, to wówczas powinien on zostać rozpoznany i zniszczony przez układ odpornościowy.

Dzięki budowie anatomicznej i fizjologicznej umożliwiającej działanie silnym barierom ochronnym organizm człowieka jest zabezpieczony przed chorobami. Układ odpornościowy nie znajduje się w jednym miejscu w organizmie. Przede wszystkim dlatego, żeby mógł reagować szybciej i w odpowiedni sposób na różnego rodzaju zagrożenia, a poza tym żeby trudniej go było zniszczyć. Jego komórki znajdują się w: grasicy, śledzionie, węzłach chłonnych, migdałkach, jelitach, szpiku kostnym i w tych narządach są produkowane różne rodzaje białych ciałek krwi. Białe krwinki przemieszczają się po całym organizmie wraz z krwią i chłonką, która płynie w naczyniach podobnych do krwionośnych. Naczynia te w wielu miejscach się rozszerzają i tworzą węzły chłonne. Ponadto skupiskami tkanki chłonnej są: pierścień Waldeyera, wyrostek robaczkowy jelita grubego oraz kępki Peyera w jelicie cienkim. Aby nie osłabiać układu immunologicznego, odstąpiono od profilaktycznego usuwania migdałków podniebiennych i wyrostka robaczkowego.

Gdy wraz z wiekiem maleje i zanika grasica, w której dojrzewają i różnicują się limfocyty, stopniowo jej zadania przejmują szpik kostny oraz węzły chłonne.

Część limfocytów (limfocyty T) rozpoznaje własne komórki nowotworowe jako obce. Wchodzą wówczas z nimi w bezpośredni kontakt i niszczą je bez udziału przeciwciał. Chroni nas to przed rozwojem nowotworów. To ważne, bowiem dziennie w naszym organizmie powstaje około 4 tysięcy takich komórek.

Niestety, jako obce limfocyty traktują również komórki przeszczepianych narządów (np. nerki). W przypadku przeszczepów takie zachowanie jest fatalne w skutkach. Limfocyty T niszczą bowiem komórki transplantowanego narządu i przeszczep, który miał ratować życie, zostaje przez organizm odrzucony. Stąd też limfocyty T są hamowane przez podawanie pacjentom po transplantacji wysokich dawek specjalistycznych leków immunosupresyjnych. Mają one na celu obniżenie odpowiedzi odpornościowej organizmu, czyli mówiąc najprościej – osłabienie układu odpornościowego. Leki immunosupresyjne stosowane są w celu zapobieganiu odrzucenia przeszczepu w transplantologii, ale także w leczeniu alergii czy w chorobach autoimmunologicznych.

Innym przykładem niepożądanych działań układu odpornościowego są alergie. Gdy różne alergeny (np. pyłki roślin) dostaną się do organizmu, wówczas uruchomiona jest cała machina obronna powodująca przykre objawy uczulenia, m.in. katar, łzawienie, duszność.

Rycina 1.1.
Budowa układu odpornościowego u człowieka. Objaśnienia: A – migdałki, B – węzły limfatyczne, C – grasica, D – szpik kostny, E – śledziona.

1.1. Budowa układu odpornościowego MALT (ang. Mucosa Associated Lymphoid Tissue)

Błony śluzowe znajdujące się w różnych częściach organizmu człowieka stanowią dużą ich powierzchnię i przez to są narażone na ciągły kontakt z czynnikami zewnętrznymi, w tym licznymi drobnoustrojami. W ten sposób w organizmie człowieka został wykształcony odrębny system obronny, określany jako tkanka limfatyczna błony śluzowej (ang. Mucosa Associated Lymphoid Tissue, MALT).

Stanowi ona pierwszą linię obrony, której zadaniem jest m.in. inicjowanie miejscowej odpowiedzi immunologicznej oraz produkcja immunoglobulin sIgA i częściowo sIgM.

Według ustaleń Towarzystwa Immunologii Błon Śluzowych tkankę MALT tworzą zorganizowane elementy układu limfatycznego, takie jak: grudki chłonne pojedyncze lub zorganizowane w agregaty, a także rozsiane limfocyty błony właściwej (łac. lamina propria) i nabłonka podstawowego.

Wśród tej tkanki możemy wyróżnić:

■ o-MALT – zorganizowaną tkankę limfatyczną związaną z błonami śluzowymi, obejmującą agregaty tkanki limfatycznej błon śluzowych;

■ d-MALT – rozsianą tkankę limfatyczną związaną z tymi błonami, którą tworzą rozproszone elementy tkanki.

Z kolei w skład MALT wchodzi część indukcyjna, obejmująca pierwotne i wtórne grudki limfocytów B i międzygrudkowe regiony z limfocytami T, oraz część efektorowa, składająca się z limfocytów śródbłonka i błony właściwej.

W części indukcyjnej MALT dziewicze komórki układu odpornościowego nabywają kompetencji komórek efektorowych bądź pamięci. Tutaj dochodzi do transportu (z udziałem komórek M) antygenów z warstwy nabłonkowej do grudek chłonnych zlokalizowanych poniżej tej warstwy, gdzie są „przekazywane” komórkom prezentującym antygen (APC), by te przedstawiły je limfocytom, które ulegają aktywacji.

Zaktywowane limfocyty, migrując do lokalnych węzłów chłonnych, mogą być dodatkowo aktywatorami w zakresie odpowiedzi immunologicznej przeciwko tym antygenom. Z kolei w części efektorowej MALT „wytwarzane” są komórki pamięci oraz komórki efektorowe, które krążą we krwi, by później powrócić do błon śluzowych m.in. jako komórki plazmatyczne i syntetyzujące immunoglobuliny.

W skład MALT wchodzą trzy zasadnicze części: GALT (ang. Gut Associated Lymphoid Tissue), NALT (ang. Nasal Associated Lymphoid Tissue) oraz BALT (ang. Bronchus Associated Lymphoid Tissue), które wykazują w zasadzie podobną budowę, a różnice między nimi związane są z ich lokalizacją i przynależnością gatunkową.

Rycina 1.2.
Reakcja układu odpornościowego na czynniki zewnętrzne.

1.1.1. GALT (ang. Gut-Associated Lymphoid Tissue)

Błony śluzowe przewodu pokarmowego stanowią miejsce kontaktu organizmu ze środowiskiem zewnętrznym, m.in. poprzez przyjmowany pokarm, dlatego też są szczególnie narażone na wpływ różnych czynników zewnętrznych, w tym zarazków chorobotwórczych. W skład tego układu wchodzi tkanka limfatyczna związana z błonami śluzowymi, w których występują skupiska grudek limfatycznych oraz pojedyncze limfocyty.

Bardzo ważną barierę tkanki GALT stanowi nabłonek cylindryczny z enterocytami, komórkami kubkowymi i leukocytami śródnabłonkowymi oraz komórkami Panetha występującymi w dnach gruczołów jelitowych. Zaznaczyć należy, że ważną barierę odpornościową GALT stanowią połączenia komórek nabłonkowych błony śluzowej typu zamykającego – occludentes i zwierającego – adherentes.

Przyjmuje się, że poza błoną śluzową przewodu pokarmowego miejscami efektorowymi GALT są śródnabłonkowe limfocyty, a także zorganizowane struktury limfatyczne, takie jak: kępki Peyera, węzły chłonne, izolowane grudki chłonne, ukryte krypty.

W obrębie błony śluzowej przewodu pokarmowego znajdują się komórki układu odpornościowego, w tym liczne limfocyty T (łac. thymus – grasica), grasiczozależne, odpowiedzialne za komórkową odpowiedź odpornościową, i limfocyty B (łac. bursa Fabricii – torebka Fabrycjusza), szpikozależne, odpowiedzialne za humoralną odpowiedź odpornościową, a także w mniejszej liczbie makrofagi, komórki tuczne, granulocyty oraz komórki plazmatyczne produkujące przeciwciała.

Wśród przeciwciał szczególną rolę odgrywają wydzielnicze immunoglobuliny IgA (S-IgA), a ich funkcja polega na opłaszczaniu i aglutynacji antygenów różnego pochodzenia (w tym bakterii flory komensalicznej) i zapobieganiu ich adhezji do nabłonka w pierwszym etapie ich wnikania w głąb błon śluzowych oraz na neutralizowaniu toksyn bakteryjnych.

Wśród limfocytów śródnabłonkowych (IEL, Intraepithelial Lymphocytes) ze względu na różną ekspresję receptorów na ich powierzchni wyodrębnia się komórki typu „a” i „b”. Komórki IEL wydzielają wiele cytokin, w tym: czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF-alfa, Tumor Necrosis Factor alfa), interferon gamma (IFN-gamma) oraz interleukiny 2, 4 i 5 (IL-2, IL-4, IL-5), których głównym zadaniem jest funkcja regulatorowa.

Kępki Peyera w przewodzie pokarmowym rozwijają się u człowieka w życiu płodowym w okresie prenatalnym i z wiekiem zanikają. Stanowią one miejsce indukcji odpowiedzi immunologicznej i występują jako skupiska białych ciałek krwi w postaci skupionej i nieotorbionej, głównie w jelicie krętym, czczym oraz dwunastnicy. Zbudowane są ze skupisk limfocytów B, znajdujących się pod blaszką mięśniową błony śluzowej, obszarów międzygrudkowych, składających się głównie z limfocytów T oraz kopuły wytworzonej z nabłonka towarzyszącego grudkom (FAE), w którym znajdują się komórki M. Te ostatnie komórki mają pofałdowaną powierzchnię, służącą do wychwytywania antygenów ze światła przewodu pokarmowego, do transportowania ich przez nabłonek w głąb przewodu pokarmowego i prezentowania limfocytom T. Stwierdzono, że komórki M wykazują dużą porowatość błony podstawnej, co powoduje, że w zagłębieniach ich cytoplazmy umiejscowione są limfocyty, makrofagi i neutrofile. Liczba komórek M może selektywnie wzrastać pod wpływem różnych mikroorganizmów (np. Salmonella spp. czy Streptococcus spp.). Badania dotyczące rozwoju i funkcji kępek Peyera wykazały także, że istnieją pewne różnice w zakresie tych struktur u ludzi i myszy.

Węzły chłonne są elementem odporności przewodu pokarmowego i strukturami, które filtrują dostające się do nich „płyny” poprzez wychwytywanie i zatrzymywanie zarazków.

Przyjmuje się, że obecność węzłów chłonnych krezkowych i/lub izolowanych grudek chłonnych jest podstawowym warunkiem indukcji tolerancji pokarmowej.

Izolowane grudki chłonne to kolejna struktura GALT, która została opisana po raz pierwszy jako skupiska 100–200 limfocytów zlokalizowanych wzdłuż jelita cienkiego. Swoją budową przypominają kępki Peyera, bo aż 70% populacji komórek stanowią w nich limfocyty B, choć nie ma w nich strefy limfocytów T.

Ukryte krypty, tzw. kryptokępki, to ważny nowo odkryty element GALT, który tworzą zorganizowane skupiska białek o charakterze receptorów interleukiny 7 (IL7R), zlokalizowane u podstawy krypt jelitowych, głównie w jelicie cienkim (około 1500) i okrężnicy (około 150).

Należy dodać, że ważnym faktem związanym z tkanką GALT jest występowanie na jej strukturach receptorów TLR, których rola jest istotna w kontekście ich wpływu na odporność lokalną.

1.1.2. NALT (ang. Nasal-Associated Lymphoid Tissue)

Błona śluzowa dróg oddechowych u człowieka, podobnie jak drogi przewodu pokarmowego, narażona jest na inwazję wielu czynników zewnętrznych, w tym różnych patogenów.

Wyodrębniono dwa rodzaje tkanki: NALT, która występuje w początkowym odcinku układu oddechowego, i BALT, która znajduje się w dalszych jego odcinkach, głównie oskrzelach.

Tkanka NALT w porównaniu z BALT i GALT została opisana w literaturze stosunkowo najsłabiej, a opis jej budowy wydaje się niejednoznaczny. Mianem NALT pierwotnie określano tkankę limfatyczną zlokalizowaną u wejścia do kanału gardłowego u gryzoni i naczelnych (z wyjątkiem człowieka).

Według ustaleń Towarzystwa Immunologii Błon Śluzowych do tkanki NALT u człowieka należą:

■ pierścień Waldeyera, obejmujący migdałek gardłowy i językowy oraz migdałki trąbkowe i podniebienne;

■ grudki chłonne rozproszone w błonie śluzowej gardła oraz boczne pasma tkanki chłonnej, umiejscowione na tylnej ścianie gardła.

U małych dzieci opisano dodatkowe struktury tkanki NALT w postaci grudek chłonnych oraz pojedynczych limfocytów umiejscowionych w nabłonku, głównie w górnej ścianie jamy nosowej i środkowej małżowinie nosowej.

Badania śluzówki gardła zmarłych z różnych przyczyn dzieci poniżej 2. roku życia wskazują na występowanie u 38% z nich typowej tkanki NALT, analogicznej do tej opisywanej u gryzoni, chociaż różniącej się nieznacznie rozmieszczeniem agregatów limfatycznych.

W NALT u myszy, jak również u ludzi, 40% komórek stanowią limfocyty T, wśród których CD4+ to około 80%, a komórki CD8+ około 20%.

Analiza komórek tkanki NALT na podstawie profilu cytokin wykazała, że obecne są w niej dziewicze komórki T, kompetentne do przejścia w efektorowe komórki Th1, Th2, Treg, CTL czy Th17.

Ponadto ponad 50% komórek w NALT stanowią limfocyty B, wśród których są komórki produkujące sIgA oraz sIgM.

W wyniku badań na myszach odkryto także w NALT obecność komórek dendrytycznych (DC) oraz makrofagów o fenotypie CD11b+Ia+.

1.1.3. BALT (ang. Bronchus-Associated Lymphoid Tissue)

Tkanka limfatyczna BALT związana jest z oskrzelami; została opisana w 1973 roku, lecz pierwsze doniesienia na temat agregatów limfatycznych w górnych drogach oddechowych pojawiły się już pod koniec XIX wieku.

Obecnie mianem BALT określa się:

■ grudki tkanki limfatycznej umiejscowionej w błonie właściwej oskrzeli;

■ nabłonek pokrywający grudki (FAE);

■ pojedyncze limfocyty przechodzące przez ten nabłonek.

Tkanka limfatyczna BALT występuje u większości ssaków, z wyjątkiem psów, kotów i chomików syryjskich. U człowieka tkanka ta jest obecna jedynie w dzieciństwie, chociaż pewne czynniki, takie jak przewlekłe choroby układu oddechowego czy palenie papierosów, sprawiają, że może ona występować także u osób dorosłych. W odróżnieniu od NALT tkanka limfatyczna BALT u człowieka powstaje już w życiu płodowym i przypuszcza się, że jej rozwój jest powiązany z ekspozycją organizmu na antygeny wziewne. Nie poznano jednak dokładnie mechanizmów rozwoju BALT, ale badania wskazują na udział w tym procesie komórek Treg.

Do tkanki BALT zaliczono izolowane grudki chłonne, jak też większe agregaty zbudowane z grudkowatej tkanki chłonnej, umiejscowione głównie przy rozwidleniu drzewa oskrzelowego.

Wykazano także, że izolowane grudki chłonne tkanki BALT położone są w nabłonku (nad błoną właściwą) i otoczone nabłonkiem towarzyszącym grudkom (FAE), który posiada komórki M.

Stwierdzono ponadto, że skupiska komórek (agregaty tkanki limfatycznej), podobnie jak w tkance NALT, również w przypadku BALT zbudowane są głównie z limfocytów B, natomiast limfocyty T umiejscowione są w obszarach międzygrudkowych.

W tkance BALT limfocyty B stanowią około 60%, a limfocyty T około 40%. W badaniach wykazano, że większość komórek B w BALT wykazuje ekspresję powierzchniową immunoglobuliny A. Zarejestrowano również, że w tej tkance występują komórki DC, choć nie zostały one jeszcze scharakteryzowane pod względem fenotypowym, a także fibroblasty, retikulocyty oraz makrofagi.

U człowieka podczas ostrej infekcji płuc w obrębie BALT opisano także indukowaną tkankę BALT (iBALT) i przyjęto dla niej nazwę trzeciorzędowej tkanki limfatycznej.

1.2. Rola błony śluzowej pierścienia Waldeyera w systemie odpornościowym

Pierścień gardłowy Waldeyera, czyli układ chłonny gardła, to najważniejszy element systemu odpornościowego. Pełni on funkcję ochronną przed bakteriami, wirusami, grzybami i innymi czynnikami chorobotwórczymi, uniemożliwiając ich penetrację do dalszych odcinków układów oddechowego i pokarmowego.

Pojęcie limfatycznego pierścienia gardłowego wprowadził do anatomii niemiecki patolog von Waldeyer-Hartz w 1884 roku. W skład pierścienia Waldeyera wchodzą:

■ migdałki podniebienne znajdujące się w części ustnej gardła;

■ migdałek językowy zlokalizowany na podstawie języka (może być miejscem rozwoju stanów zapalnych, np. anginy migdałka językowego, oraz nowotworów złośliwych, np. chłoniaków);

■ migdałek gardłowy (migdałek trzeci) występujący w części nosowej gardła; największy jest w wieku dziecięcym, a następnie zanika (niektórzy dorośli mają jego resztki w postaci wyrośli adenoidalnych);

■ migdałki trąbkowe leżące w ujściu gardłowym trąbki słuchowej (niekiedy przerastają, upośledzając słuch).

Migdałek gardłowy pełni szczególną funkcję w systemie odpornościowym u dzieci do około 6. roku życia, a następnie zwykle zanika.

Migdałki podniebienne stanowią zaś drugą barierę immunologiczną przed drobnoustrojami w dalszych latach życia człowieka. Dlatego też dla naszej odporności nie pozostaje bez wpływu pochopne wycięcie migdałków. Należy ściśle przestrzegać wskazań do ich usunięcia, które dzielimy na bezwzględne (sepsa, rak migdałka, krwawienie z migdałka) i względne (częste anginy i ropnie okołomigdałkowe, choroby odogniskowe, takie jak: reumatyczne zapalenie mięśnia sercowego, reumatoidalne zapalenie stawów, kłębuszkowe zapalenie nerek i pląsawica mniejsza).

Podsumowując, należy stwierdzić, że migdałki stanowią barierę dla czynników chorobotwórczych, ale niekiedy dochodzi do ich zapalenia, najczęściej na skutek chorobowego zakażenia organizmu paciorkowcami powodującymi anginy. W przypadku częstych angin albo przerostu migdałków z upośledzeniem oddychania wskazane jest ich operacyjne wycięcie.

Ze względu na funkcję immunologiczną wycięcie migdałka gardłowego z reguły przeprowadza się dopiero po 3. roku życia. Przypuszcza się, że przerosty migdałków mają związek z infekcjami, dietą oraz z zaburzeniami hormonalnymi i metabolicznymi.

Piśmiennictwo

1. Barman N.N., Bhattacharyya R., Upadhyaya T.N. i wsp.: Development of bronchus-associated lymphoid tissue in goats. Lung, 1996; 174: 127–131.

2. Bienenstock J., McDermott M.R.: Bronchus- and nasal-associated lymphoid tissues. Immunol. Rev., 2005: 206: 22–31.

3. Brandtzaeg P., Kiyono H., Pabst R. i wsp.: Terminology: nomenclature of mucosa-associated lymphoid tissue. Mucosal. Immunol., 2008; 1: 31–37.

4. Casteleyn C., Broos A.M.C., Simoens P. i wsp.: NALT (Nasal-Associated Lymphoid Tissue) in the rabbit. Vet. Immunol. Immunopathol., 2010; 133: 212–218.

5. Cesta M.F.: Normal structure, function, and histology of mucosa-associated lymphoid tissue. Toxicol. Pathol., 2006; 34: 599–608.

6. Debertin A.S., Tschernig T., Tonjes H. i wsp.: Nasal-associated lymphoid tissue (NALT): frequency and localization in young children. Clin. Exp. Immunol., 2003: 134: 503–507.

7. Działo J., Niedźwiedzka-Rystwej P., Mękal A. i wsp.: Charakterystyka tkanki limfatycznej błon śluzowych przewodu pokarmowego i układu oddechowego. Alergia Astma Immunologia, 2010; 15(4): 197–202.

8. Elmore S.A.: Enchanced histopathology of mucosa-associated lymphoid tissue. Toxicol. Pathol., 2006: 34: 687–696.

9. Gołąb J., Jakóbisiak M., Lasek W. i wsp.: Immunologia. PWN, Warszawa 2007.

10. Górska S., Jarząb A., Gamian A.: Bakterie probiotyczne w przewodzie pokarmowym człowieka jako czynnik stymulujący układ odpornościowy. Post. Hig. Med. Dośw., 2009; 63, 653–667.

11. Hayday A., Theodoridis E., Ramsburg E. i wsp.: Intraepithelial lymphocytes: exploring the third way in immunology. Nature Immunol., 2001; 2: 997–1003.

12. Hamada H., Hiroi T., Nishiyama Y. i wsp.: Identification of multiple isolated lymphoid follicles on the antimesenteric wall of the mouse small intestine. J. Immunol., 2002; 168: 57–64.

13. Hiller A.S., Tschernig T., Kleemann W.J. i wsp.: Bronchus-Associated Lymphoid Tissue (BALT) and Larynx-Associated Lymphoid Tissue (LALT) are found at different frequencies in children, adolescents and adults. Scand. J. Immunol., 1998; 47: 159–162.

14. Jónsdóttir I.: Maturation of mucosal immune responses and influence of maternal antibodies. J. Comp. Path., 2007; 137: 20–26.

15. Kocks J.R., Davalos-Misslitz A.C.M., Hintzen G. i wsp.: Regulatory T cells interfere with the development of bronchus-associated lymphoid tissue. J. Exp. Med., 2007; 204: 723–734.

16. Kunisawa J., Nochi T., Kiyono H.: Immunological commonalities and distinctions between airway and digestive immunity. Trends Immunol., 2008; 29: 505–514.

17. Lorenz R.G., Chaplin D.D., McDonald K.G. i wsp.: Isolated lymphoid follicle formation is inducible and dependent upon lymphotoxin-sufficient B lymphocytes, lymphotoxin beta receptor, and TNF receptor I function. J. Immunol., 2003; 170: 5475–5482.

18. Lorenz R.G., Newberry R.D.: Isolated lymphoid follicles can function as sites for induction of mucosal immune responses. Ann. NY Acad. Sci., 2004; 1029: 44–57.

19. Makala L.H., Suzuki N., Nagasawa H.: Peyer’s patches: organized lymphoid structures for the induction of mucosal immune responses in the intestine. Pathobiol., 2002; 70: 55–68.

20. McCracken V.J., Lorenz R.G.: The gastrointestinal ecosystem: a precarious alliance among epithelium, immunity and microbiota. Cell Microbiol., 2001; 3: 1–11.

21. Newberry R.D. Lorenz R.G.: Organizing a mucosal defense. Immunol. Rev., 2005; 206: 6–21.

22. Niedźwiedzka-Rystwej P., Mękal A., Deptuła W.: Peptydy przeciwdrobnoustrojowe- ważny element odporności naturalnej. Alergia Astma Immunol., 2010; 15: 35–41.

23. Olszewski J., Biały E.: Rola błony śluzowej w systemie odpornościowym. Medycyna po Dyplomie, 2020; 2: 85–88.

24. Sosa G.A., Roux M.E.: Development of T lymphocytes in the nasal-associated lymphoid tissue (NALT) from growing Wistar rats. Clin. Develop. Immunol., 2004; 11: 29-34.

25. Tamura S., Iwasaki T., Thompson A.H. i wsp.: Antibody-forming cells in the nasal-associated lymphoid tissue during primary influenza virus infection. J. Gen. Virol., 1998; 79: 291–299.