Zdrowie psychiczne. Mity i fakty - ebook

PRZEDMOWA DO WYDANIA POLSKIEGO

Nestor polskiej psychiatrii, profesor Antoni Kempiński, twierdził, że: „Dla człowieka nie tylko świat otaczający jest zagadką; jest on nią sam dla siebie. I z obu tajemnic bardziej dręczącą wydaje się ta druga”. Próbując ją rozwiązać, od najmłodszych lat zachłannie poszukujemy wiedzy na temat funkcjonowania naszej psychiki. W swoich poszukiwaniach zwracamy się do dostępnych nam autorytetów — rodziców, nauczycieli, rówieśników... Czytamy popularne magazyny, słuchamy celebrytów i coraz częściej zawierzamy dr. Google’owi. Tymczasem omówienia wyników badań naukowych publikowane zwykle w trudno dostępnej prasie naukowej (i często, niestety, pisane nieprzystępnym językiem) pokazują rzeczywistość bardzo różną od tej tworzonej w umysłach zwykłych ludzi, przekazywanej w formie tak zwanej mądrości ludowej lub, jak kto woli, w postaci miejskich legend oraz od tej opisywanej na portalach internetowych. Dlatego też każda poważna próba zaprowadzenia porządku w naszych wyobrażeniach o sobie samych i przybliżenia ich do tego, co już faktycznie o sobie i świecie wiemy, zasługuje na najwyższą uwagę i szacunek. Przedsięwzięciem, które bezsprzecznie realizuje ten cel, jest książka Hala Arkowitza i Scotta Lilienfelda Zdrowie psychiczne — mity i fakty. Autorzy będący wybitnymi autorytetami w dziedzinie psychologii klinicznej i psychoterapii pokazują nam nasze wyobrażenia o zdrowiu i chorobie psychicznej, o zaburzeniach i prawidłowościach funkcjonowania naszego umysłu w bezlitosnym świetle naukowych reflektorów. Dzięki nim (albo przez nich) będziemy zmuszeni pożegnać się z wieloma złudzeniami dotyczącymi ludzkiej psychiki, ale również przekonać się, że jest ona czymś twardszym i bardziej odpornym, niż nam się to często wmawia.

Jakkolwiek cenię sobie wkład obu autorów w demaskowanie mitów na temat natury zdrowia psychicznego, chciałbym do ich sceptycznego spojrzenia dodać kilka uwag, które, jak mam nadzieję, pozwolą nieco rozszerzyć perspektywę czytelnika. Przede wszystkim, podczas lektury książki warto wziąć pod uwagę, że na jej zawartość składają się felietony publikowane na przestrzeni kilku lat w „Scientific American” i „Scientific American Mind”. W dziedzinach tak młodych i tak szybko się rozwijających jak psychiatria, psychologia i psychoterapia kilka lat potrafi czasami zmienić dość zasadniczo spojrzenie na niektóre kwestie i chociaż autorzy deklarują, że przygotowując książkę do wydania, uzupełnili swoje felietony o najnowsze wyniki badań, to bezlitosny upływ czasu powoduje, że nawet pomiędzy złożeniem do druku amerykańskiego oryginału a momentem, w którym jego polski przekład trafi do czytelnika, ukazało się wiele publikacji, które znacząco zmieniają naszą wiedzę o niektórych zjawiskach. Mam tu na myśli w szczególności publikacje dotyczące negatywnych skutków psychoterapii, nieujawnianego konfliktu interesów u badaczy publikujących pozytywne doniesienia na temat skuteczności psychoterapii itp. W ostatnich latach ukazało się ich dość dużo i część z nich może nieco zmodyfikować chyba nadmiernie chwilami entuzjastyczny stosunek autorów do psychoterapii.

Ponieważ całą wiedzę na temat zdrowia psychicznego zawdzięczamy głównie naukom społecznym, należy zawsze uwzględniać kontekst społeczny i kulturowy, do którego się odnosi. Przede wszystkim trzeba pamiętać, że Stany Zjednoczone to kolebka filozoficznego pragmatyzmu, uznawanego czasem nawet za amerykańską „filozofię narodową”. Ta orientacja sprzyja tak intensywnie ostatnio rozwijającemu się w różnych dziedzinach podejściu opartemu na dowodach (evidence based). Jesteśmy świadkami ekspansji rozwoju opartej na dowodach medycyny, ale również edukacji i zarządzania. Dotyczy to również psychoterapii opartej na dowodach, która bardzo szybko wypiera w Stanach Zjednoczonych kierunki mające z empirią niewiele wspólnego. To dlatego autorzy mogą swobodnie mówić o psychoanalizie jako ciekawostce historycznej i o dominacji nurtu poznawczo-behawioralnego w psychoterapii. W Europie, a w Polsce w szczególności, sytuacja jest zgoła odmienna. Najsilniej w psychoterapii udokumentowane empirycznie podejście behawioralno-poznawcze jeszcze kilka lat temu w naszym kraju było nieobecne w poradniach finansowanych przez NFZ, podczas gdy wywodzące się z psychoanalizy podejście psychodynamiczne było nurtem dominującym (i w pewnym stopniu nadal nim pozostaje). Również o psychoanalizie nie możemy jeszcze mówić jako o kierunku historycznym. Cały czas jest on silnie reprezentowaną modalnością terapeutyczną. Jakkolwiek sytuacja ta ciągle zmienia się i coraz więcej młodych adeptów psychoterapii wybiera podejścia oparte na dowodach, to należy pamiętać, że są to zmiany mentalności możliwe często wyłącznie poprzez zmiany pokoleniowe. Czytając tę książkę, warto mieć na uwadze fakt, że obraz psychoterapii, jaki mieli przed oczami jej autorzy, jest zgoła odmienny od rzeczywistości europejskiej, a zwłaszcza od tego, z czym wciąż można zetknąć się w Polsce. Co za tym idzie, niektóre generalizujące opinie na temat psychoterapii mogą być nietrafne w zetknięciu z tym, z czym Polacy mają do czynienia.

Komentarza wymaga również pozycja, jaką zajmują autorzy książki w immanentnym w psychoterapii sporze pomiędzy zwolennikami podejścia medycznego i farmakoterapii z jednej strony a stronnikami psychologicznego (psychoterapeutycznego) podejścia do leczenia chorób i zaburzeń psychicznych. Ci pierwsi, reprezentowani w znacznej mierze przez psychiatrów, bywają oskarżani o redukcjonizm polegający na sprowadzaniu problemów związanych ze zdrowiem psychicznym do procesów fizjologicznych. Ich metody, oczywiście w dużym uproszczeniu, to próby korygowania tych mechanizmów, często za pomocą substancji chemicznych. Po drugiej stronie barykady znajdują się zwolennicy nieinwazyjnego oddziaływania na psychikę pacjentów, również upraszczając — za pomocą rozmowy, którą zwiemy psychoterapią. Lektura książki Arkowitza i Lilienfelda wskazuje na to, że opowiadają się oni dość zdecydowanie po stronie zwolenników psychoterapii. Jednak i to stanowisko wymaga pewnych korekt, aby stało się czytelniejszym dla polskiego odbiorcy. Przede wszystkim to, co autorzy nazywają w swojej książce „agresywnym marketingiem koncernów farmaceutycznych”, to w znacznym stopniu specyfika Stanów Zjednoczonych, które są jednym z dwóch krajów na świecie, gdzie w pełni legalna jest reklama leków przepisywanych na receptę. I nie jest to wyłącznie moja interpretacja ich stanowiska, lecz wynik ustaleń z jednym z autorów (Lilienfeld) podczas rozmowy prywatnej. Warto więc brać to pod uwagę, próbując przenieść wnioski autorów na grunt polski. Warto również uzupełnić przedstawiony przez autorów obraz psychoterapii o fakty wskazujące na podobnie agresywne działania ze strony zwolenników psychoterapii, o których autorzy nie wspominają. Takim niechlubnym przypadkiem jest bardzo znane, chętnie i często cytowane i przy tym koszmarnie niepoprawne metodologicznie badanie przeprowadzone przez Martina E.P. Seligmana nad efektywnością psychoterapii . O innych, podobnych przykładach wiele pisała również Tana Dineen w książce Manufacturing Victims. What the Psychology Industry Is Doing to People.

W rozdziale poświęconym literaturze motywacyjnej i psychologicznej autorzy doradzają czytelnikowi, by decyzję o tym, czy warto jakąś książkę z tego obszaru kupić, a tym bardziej, czy stosować się do zawartych w niej sugestii, podejmować ostrożnie. By zawsze kierować się starą rzymską maksymą Caveat emptor, czyli „niech kupujący się strzeże”. Tą samą zasadą powinien się kierować każdy, kto decyduje się skorzystać z usług psychiatry lub psychoterapeuty. To wybór o kluczowym znaczeniu i mam nadzieję, że książka Arkowitza i Lilienfelda pomoże czytelnikom w podjęciu racjonalnej decyzji.

Mam też nadzieję, że mimo wskazanych wyżej kilku nadmiernych i raczej niezamierzonych przez autorów uproszczeń lektura tej niezwykle cennej na polskim rynku książki będzie dla czytelników wartościowym doświadczeniem.

Tomasz Witkowski, listopad 2017WSTĘP

„Bardzo poważnie zastanów się, jeśli chcesz zmienić pierwotnie udzieloną odpowiedź . Doświadczenie wskazuje, że w większości przypadków zdający zmieniają odpowiedź na złą”. To cytat z jednego z wysoko cenionych i wielokrotnie wznawianych poradników dla studentów przygotowujących się do Graduate Record Examination, egzaminu kończącego pierwszy etap studiów wyższych, mającego kluczowe znaczenie dla każdego amerykańskiego studenta. Porada brzmi bardzo rozsądnie, ma tylko jedną wadę — jest fałszywa. Jest już wiele badań, które pokazują, że ludzie, którzy zgodnie z nią postępują i pozostawiają w testach odpowiedzi, które przyszły im do głowy jako pierwsze, osiągają gorsze wyniki niż ci, którzy jednak decydują się zmienić zdanie.

W Stanach Zjednoczonych sporą popularnością cieszą się programy telewizyjne prowadzone przez psychiatrów. Gospodarz jednego z nich, znany dr Phil (Phil McGraw) regularnie pokazuje na wizji, w jaki sposób można w ciągu niespełna kwadransa rozwiązać problemy ludzi, którzy do niego przychodzą. Kłopot w tym, że nie ma nawet śladu dowodu, że „terapia”, jaką im funduje, rzeczywiście pomaga. Przeciwnie nawet — jest bardzo wiele świadectw empirycznych wskazujących, że preferowane przez tego pana (i podobnych mu teleterapeutów) silnie konfrontacyjne podejście pozbawione w ogóle empatii jest przeciwskuteczne u osób z autentycznymi problemami i wzmacnia opór wobec zmian. Przekaz dr. Phila jest prosty — „Po prostu to zrób!”. „Wielu ludzi miało tragiczne dzieciństwo — potrafi powiedzieć swojemu „pacjentowi” Phil McGraw — ale wiesz, co? Po prostu przejdź nad tym do porządku dziennego”. Gdyby zmiana była tak prosta, liczba ludzi z problemami psychologicznymi byłaby o wiele, wiele mniejsza.

Te dwa przykłady dobrze pokazują, jak często nasze przekonania bywają sprzeczne z tym, co mówią badania naukowe. W tej książce takie przekonania nazywać będziemy „mitami” i postaramy się wskazać naukowe dowody, które takie — nader liczne — mity pozwolą obalić. Mawia się, że w każdym micie tkwi ziarno prawdy, to nie do końca prawda, ale czasem tak bywa z poglądami na temat zdrowia psychicznego. Błędne przekonania awansują do kategorii mitów, gdy stają się powszechne i nadaje im się status obowiązujących prawd. Powszechne jest na przykład przekonanie, jakoby wszyscy przestępcy seksualni mieli skłonność do recydywy oraz że nie da się takim ludziom pomóc. Tymczasem, jak wynika z badań, w rzeczywistości stosunkowo niewielu spośród skazanych za tego typu przestępstwa popełnia je ponownie, a co więcej, leczenie zdecydowanie obniża prawdopodobieństwo recydywy. Rzecz jasna, sporo jeszcze musimy się nauczyć, by zapobiegać recydywie u przestępców seksualnych, gdyż jakkolwiek zdarza się to znacznie rzadziej, niż się ludziom wydaje, to i tak zdecydowanie zbyt często. Właśnie to mamy na myśli, mówiąc o „ziarnie prawdy” w tym micie. Zarazem bez wątpienia jest to mit, bowiem badania bezdyskusyjnie dowodzą, że to nie żadna żelazna reguła.

W książce omawiamy oczywiście i inne mity. Wśród nich takie fałszywe przekonania jak to, że:

- Rozmowa z osobą o skłonnościach samobójczych o jej zamiarach zwiększa prawdopodobieństwo popełnienia przez nią samobójstwa.
- Depresja to zawsze efekt zaburzenia równowagi chemicznej w mózgu.
- Mamy obecnie do czynienia z epidemią autyzmu.
- Ludzie mogą mieć wieloraką osobowość.
- Marihuana uzależnia.
- Podczas pełni Księżyca ludzie zachowują się dziwnie.
- Kuracje ziołowe są skuteczne w przypadku zaburzeń lękowych i depresji.
- Otyłość to głownie konsekwencja deficytu silnej woli.
- Terapia za pomocą elektrowstrząsów jest niebezpieczna i może zrobić z człowieka coś na kształt zombie.

Zaczerpnęliśmy te mity z różnych źródeł, zarówno z mediów, jak z rozmów z niespecjalistami. Jest wiele powodów, dla których ludzie mają skłonność do wierzenia w takie rzeczy. (Jeden z nas — Scott Lilienfeld — jest współautorem książki 50 wielkich mitów psychologii popularnej, poświęconej podobnym mitom — ta książka i dyskusja, którą w niej prowadzimy, jest jej rozwinięciem.)

Po pierwsze zatem dzięki mitom świat wydaje się prostszy, a ludzie zwykle nie chcą widzieć świata w całej jego złożoności. Cytowany przez nas wcześniej dr Phil i jego przekaz, że jeśli chcemy coś w sobie zmienić, po prostu mamy tak zrobić, to dobry przykład. Zasada „Just do it” jest prosta, jasna i... fałszywa. Wiele powodów sprawia, że zmiana zachowań i nawyków jest trudna (piszemy o tym w Rozdziale 43.) i wiele rzeczy musi się zdarzyć, by taka — trwała i skuteczna — zmiana nastąpiła. Nic dziwnego, że ludzie wolą przyjąć receptę dr. Phila.

Po drugie nasze doświadczanie rzeczywistości jest doznaniem subiektywnym, a o jego kształcie decyduje selektywna percepcja i wspomnienia. Innymi słowy, odbieramy ze świata i zapamiętujemy to, co najlepiej pasuje do tego, co już wiemy. I jeśli na przykład widzimy w ludziach z problemami psychicznymi jednostki słabe i zalęknione, bez kłopotu zaakceptujemy tezę, iż wystarczy odwaga i silna wola, by dokonać w sobie zmiany.

Trzeci powód tak powszechnej akceptacji mitów wiąże się błędem poznawczym znanym w psychologii jako „błąd konfirmacji” lub „efekt potwierdzania” (confirmation bias). To powszechna skłonność, by zwracać uwagę i zapamiętywać to, co jest zgodne z naszymi przekonaniami, postawami i oczekiwaniami, połączona z tendencją do pomijania i kwestionowania tego, co jest z nimi sprzeczne. Z tego właśnie powodu ludzie, którzy wierzą, że chorzy na schizofrenię są skłonni do przemocy, będą bardziej zwracać uwagę na informacje zgodne z tym przekonaniem, a pomijać lub negować, które mówią coś przeciwnego.

Po czwarte — ludzie mają skłonność do mylenia korelacji (czyli współwystępowania) z relacją przyczynowo-skutkową. To, że jakieś dwie zmienne korelują, np. jakieś dwa zdarzenia występują zwykle równocześnie albo jedno po drugim, nie oznacza jeszcze, że jedno wynika z drugiego. Z interesującym przypadkiem dobrze ilustrującym działanie tej zasady mieliśmy styczność w jednym ze stanowych szpitali psychiatrycznych. Grupa pracujących w nim badaczy zwróciła uwagę, że na oddziale dla schizofreników unosił się zupełnie inny zapach niż na pozostałych oddziałach. Badacze wysunęli więc — bardzo rozsądnie brzmiącą hipotezę — że pot schizofreników zawiera jakieś składniki, być może przyczyniające się do rozwoju choroby, które nie występują u ludzi cierpiących na inne zaburzenia. Gdy już zaczęli badania, jeden z bliskich współpracowników ordynatora oddziału spytał, co takiego ich zainteresowało. Usłyszawszy wyjaśnienie, wybuchnął śmiechem. „Tak, rzeczywiście — wyjaśnił po chwili. — Istotnie na oddziale śmierdzi. Jakiś tydzień temu zepsuł nam się prysznic!”. Związek między „dziwnym zapachem” na oddziale schizofreników a ich schorzeniem był więc tylko koincydencją — przyczyną był niedziałający prysznic. I z czymś takim właśnie — gdy za korelację między dwiema zmiennymi odpowiada jakiś trzeci czynnik — mamy do czynienia dość często.

Jak już mówiliśmy, problem z mitami na temat zdrowia psychicznego (czyli i zaburzeń psychicznych) wiąże się z tym, że są one bardzo rozpowszechnione. Jeśli uda się je zastąpić przekonaniami, których źródłem są fakty, a nie fikcja i uprzedzenia, pozwoli to zredukować skłonność do stygmatyzacji chorych i sprawi, że nasze — jako jednostek i jako społeczeństwa — zachowania i postawy wobec nich będą o wiele bardziej racjonalne. Taki właśnie cel przyświecał nam przy pisaniu tej książki.

Mamy nadzieję, że będzie ona też cenną pomocą dla studentów i stanie się wartościowym uzupełnieniem na przykład kursów wprowadzających do psychologii ogólnej i klinicznej, a przydatna może być również przy omawianiu bardziej szczegółowych zagadnień na wyższych latach. Wiedza o tym, co w obszarze zdrowia psychicznego jest mitem, a co faktem, jest zresztą niezbędna nie tylko psychologom i psychiatrom, ale też prawnikom i pracownikom opieki społecznej. Także dziennikarze, a wreszcie wszyscy, nawet niespecjaliści zainteresowani rzeczywistością społeczną powinni taką wiedzą dysponować.

Większość tekstów składających się na tę książkę była wcześniej publikowana w magazynie „Scientific American Mind”, w zamieszczanej co dwa tygodnie rubryce „Facts and Fictions in Mental Health”. Teksty uaktualniliśmy, jeśli było to konieczne, i dodaliśmy kilka nowych — w tym o samobójstwie, chorobie dwubiegunowej, kreatywności oraz o popularnych szkołach w psychoterapii. Za zgodę na wykorzystanie wcześniej publikowanych tekstów jesteśmy „Scientific American Mind” bardzo wdzięczni. Nie mniejszą wdzięczność winni jesteśmy dwóm naszym redaktorkom — gdyby nie cenne komentarze i sugestie Mariette DiChristiny i Ingrid Wicklegren, nie wprowadzilibyśmy wielu poprawek i korekt, które sprawiły, że nasza książka stała się zdecydowanie lepsza i czytelniejsza, niż byłaby bez ich pomocy.PODZIĘKOWANIA

Wiele osób zaangażowało się w pracę nad tą książkę — gdyby nie ich pomoc, nigdy by się ona nie ukazała. Na szczególne wyróżnienie zasługują Mariette DiChristina i Ingrid Wickelgren z „Scientific American” i „Scientific American Mind”, które pomogły nam przeredagować oryginalne teksty. Karen Shield z Wiley-Blackwell z kolei pomogła nam w uzyskaniu niezbędnych pozwoleń, a jej współpracownicy z tego wydawnictwa — Andrew Peart i Liz Wingett — sprawili, że nasze teksty i manuskrypty przybrały ostatecznie postać książki.

Niestety — a może na szczęście — przy przygotowywaniu kolejnych rozdziałów okazało nam pomoc zbyt wielu naszych kolegów — psychologów, psychiatrów i specjalistów z innych dziedzin — oraz studentów i czytelników, byśmy mogli ich tu wszystkich wymienić i należycie podziękować.

Koniec wersji demonstracyjnej.