Traumatyczny stres - ebook

Współautorzy

PETRA G. AARTS, MA, Natio­nal Insti­tute for Vic­tims of War, Utrecht, Holan­dia

ELI­ZA­BETH A. BRETT, PhD, Depart­ment of Psy­chia­try, Yale Uni­ver­sity School of Medi­cine, New Haven, Con­nec­ti­cut, USA

JONA­THAN R. T. DAVID­SON, MD, Depart­ment of Psy­chia­try, Duke Uni­ver­sity Medi­cal Cen­ter, Dur­ham, North Caro­lina, USA

GIO­VANNI DE GIRO­LAMO, MD, Depart­ment of Men­tal Health, Azienda, USL, Bolo­gna, Wło­chy

MAR­TEN W. DEVRIES, MD, Depart­ment of Psy­chia­try and Neu­rop­sy­cho­logy, Sec­tion of Social Psy­chia­try and Psy­chia­tric Epi­de­mio­logy, Uni­ver­sity of Lim­burg, Maastricht, Holan­dia

EDNA B. FOA, PhD, Medi­cal Col­lege of Pen­n­sy­lva­nia, Phi­la­del­phia, Pen­n­sy­lva­nia, USA

ARMEN GOEN­JIAN, MD, Trau­ma­tic Psy­chia­try Pro­gram, Depart­ment of Psy­chia­try and Bio­be­ha­vio­ral Scien­ces, Uni­ver­sity of Cali­for­nia at Los Ange­les, Cali­for­nia, USA

THO­MAS A. GRIE­GER, MD, Depart­ment of Psy­chia­try, F. Edward Hebert School of Medi­cine, Uni­for­med Servi­ces Uni­ver­sity of the Health Scien­ces, Bethesda, Mary­land, USA

DANNY G. KALO­UPEK, PhD, Depart­ment of Psy­chia­try, Tufts Uni­ver­sity School of Medi­cine; Natio­nal Cen­ter for PTSD, Boston, Mas­sa­chu­setts, USA

TERENCE M. KEANE, PhD, Natio­nal Cen­ter for Post­trau­ma­tic Stress Disor­der, VA Medi­cal Cen­ter, Boston, Mas­sa­chu­setts, USA

NATHA­NIEL LAROR, MD, Ramat Chen Men­tal Health Cli­nic and Sac­kler School of Medi­cine, Tel Aviv Uni­ver­sity, Tel Aviv, Izrael

JACOB D. LINDY, MD, Cin­cin­nati Psy­cho­ana­ly­tic Insti­tute and Cin­cin­nati Uni­ver­sity Depart­ment of Psy­chia­try, Cin­cin­nati, Ohio, USA

CHAR­LES R. MAR­MAR, MD, Depart­ment of Psy­chia­try, Uni­ver­sity of Cali­for­nia, San Fran­ci­sco, USA

JAMES E. MCCAR­ROLL, PhD, Depart­ment of Psy­chia­try, F. Edward Hebert School of Medi­cine, Uni­for­med Servi­ces Uni­ver­sity of the Health Scien­ces, Bethesda, Mary­land, USA

ALE­XAN­DER C. MCFAR­LANE, MD, Dip­P­sy­cho­ther, FRANZC, Queen Eli­za­beth Hospi­tal, Uni­ver­sity of Ade­la­ide, Austra­lia

LENORE MEL­DRUM, BEd, BPsych, Depart­ment of Psy­chia­try, Uni­ver­sity of Queen­sland, Men­tal Health Cen­ter, Royal Bris­bane Hospi­tal, Her­ston, Austra­lia

ELANA NEW­MAN, PhD, Depart­ment of Vete­rans Affa­irs, Boston VA Medi­cal Cen­ter, Natio­nal Cen­ter for Post­trau­ma­tic Stress Disor­der, Boston, Mas­sa­chu­setts, USA

WYBRAND OP DEN VELDE, MD, Depart­ment of Psy­chia­try, Saint Lucas Hospi­tal, Amster­dam, Holan­dia

ROGER K. PIT­MAN, MD, Vete­rans Affa­irs Medi­cal Cen­ter, Man­che­ster, New Hamp­shire; Depart­ment of Psy­chia­try, Harvard Medi­cal School, Boston, Mas­sa­chu­setts, USA

ROBERT S. PYNOOS, MD, Trau­ma­tic Psy­chia­try Pro­gram, Depart­ment of Psy­chia­try and Bio­be­ha­vio­ral Scien­ces, Uni­ver­sity of Cali­for­nia at Los Ange­les, Cali­for­nia, USA

BEVER­LEY RAPHAEL, PhD, Depart­ment of Psy­chia­try, Cli­ni­cal Scien­ces Buil­ding, Royal Bris­bane Hospi­tal, Bris­bane, Austra­lia

BAR­BARA OLA­SOV ROTH­BAUM, PhD, Emory Uni­ver­sity School of Medi­cine, Atlanta, Geo­r­gia, USA

LINDA S. SAUN­DERS, JD, New Hamp­shire Divi­sion of Men­tal Health and Deve­lop­ment Servi­ces, Con­cord, New Hamp­shire, USA

ARIEH Y. SHA­LEV, MD, Depart­ment of Psy­chia­try, Hadas­sah Uni­ver­sity Hospi­tal, Jeru­sa­lem, Izrael

ZAHAVA SOLO­MON, PhD, Medi­cal Corp, Isra­eli Defense For­ces, and Bob Sha­pell School of Social Work, Tel Aviv Uni­ver­sity, Tel Aviv, Izrael

LANDY F. SPARR, MD, VA Medi­cal Cen­ter, Por­t­land, Ore­gon; Depart­ment of Psy­chia­try, Ore­gon Health Scien­ces Uni­ver­sity, Por­t­land, Ore­gon, USA

ALAN M. STE­IN­BERG, PhD, Trau­ma­tic Psy­chia­try Pro­gram, Depart­ment of Psy­chia­try and Bio­be­ha­vio­ral Scien­ces, Uni­ver­sity of Cali­for­nia at Los Ange­les, Cali­for­nia, USA

GOR­DON J. TURN­BULL, MD, Trau­ma­tic Stress Tre­at­ment Unit, Tice­hurst House Hospi­tal, Tice­hurst, Wadhurst, East Sus­sex, Wielka Bry­ta­nia

STU­ART TUR­NER, MA, MD, FRCP, FRCP­sych, The Trau­ma­tic Stress Cli­nic, Cam­den and Isling­ton Com­mu­nity Health Servi­ces NHS Trust and Uni­ver­sity Col­lege, Lon­don, Wielka Bry­ta­nia

ROBERT J. URSANO, MD, Depart­ment of Psy­chia­try, F. Edward Hebert School of Medi­cine, Uni­for­med Servi­ces Uni­ver­sity of the Health Scien­ces, Bethesda, Mary­land, USA

ONNO VAN DER HART, PhD, Depart­ment of Psy­cho­logy, Uni­ver­sity of Utrecht, Holan­dia

BES­SEL A. VAN DER KOLK, MD, Depart­ment of Psy­chia­try, Harvard Medi­cal School, Boston; HRI Trauma Cen­ter, Bro­okline, Mas­sa­chu­setts, USA

LARS WEISA­ETH, MD, PhD, Depart­ment of Disa­ster Psy­chia­try, Uni­ver­sity of Oslo, Nor­we­gia

JOHN WIL­SON, PhD, Depart­ment of Psy­chia­try, Cle­ve­land State Uni­ver­sity, Cle­ve­land, Ohio, USAWstęp

_ temat (ner­wice trau­ma­tyczne) jest w publicz­nym odbio­rze trak­to­wany wyjąt­kowo kapry­śnie. Publicz­ność nie broni swo­jego inte­resu i nie robi tego rów­nież psy­chia­tria. Scho­rze­nia te nie są zatem sys­te­ma­tycz­nie badane, jedy­nie spo­ra­dycz­nie podej­muje się prace, które trudno nazwać bar­dzo sumien­nymi. Cho­ciaż nie doty­czy to psy­chia­trii w cało­ści, godny poża­ło­wa­nia jest fakt, że każdy nauko­wiec podej­mu­jący bada­nia nad tymi scho­rze­niami uważa, iż jego świę­tym obo­wiąz­kiem jest zaczy­nać od zera i pra­co­wać tak, jakby nikt inny wcze­śniej niczego nie doko­nał w tej dzie­dzi­nie._

Kar­di­ner i Spie­gel (1947, s. 1)

Pierw­sze wyda­nie tej książki, które uka­zało się w 1996 r., sta­no­wiło próbę zesta­wie­nia wie­dzy nagro­ma­dzo­nej od czasu wpro­wa­dze­nia w 1980 r. do pod­ręcz­nika DSM-III dia­gnozy zespołu stresu poura­zo­wego (_post­trau­ma­tic stress disor­der,_ PTSD). Uwzględ­nie­nie tej dia­gnozy wyzwo­liło nawrót zain­te­re­so­wa­nia skut­kami trau­ma­tycz­nych wyda­rzeń, takich jak kata­strofy, wojny czy indy­wi­du­alna prze­moc. Do połowy lat 90. poja­wiła się wystar­cza­jąca ilość lite­ra­tury przed­miotu, by moż­liwy był kon­sen­sus w takich obsza­rach jak etio­lo­gia i lecze­nie. Lite­ra­tura ta pozo­staje fun­da­men­tem, na któ­rym opie­rają się bie­żące próby zro­zu­mie­nia zja­wi­ska PTSD. Pod pew­nymi wzglę­dami do głów­nych osią­gnięć ostat­nich dzie­się­ciu lat przy­czy­niły się także nie­które bar­dziej szcze­gó­łowe gałę­zie nauki, zwłasz­cza epi­de­mio­lo­gia prób spo­łecz­no­ścio­wych i tech­niki obra­zo­wa­nia mózgu.

Jeśli idzie o epi­de­mio­lo­gię, sta­wało się coraz bar­dziej widoczne, że PTSD jest zabu­rze­niem dużo powszech­niej­szym, niż wcze­śniej przy­pusz­czano, i że wiąże się ze zna­czą­cym stop­niem nie­peł­no­spraw­no­ści. Ronald C. Kes­sler, główny eks­pert Natio­nal Comor­bi­dity Survey (Naro­dowe Bada­nie Współ­wy­stę­po­wa­nia Cho­rób), stwier­dził, że duża depre­sja i PTSD odpo­wia­dają za zna­czącą część scho­rzeń wią­żą­cych się z zabu­rze­niami psy­chicz­nymi. Ma to szcze­gólne zna­cze­nie, jeśli wziąć pod uwagę, że według pro­gnozy Świa­to­wej Orga­ni­za­cji Zdro­wia do 2020 r. depre­sja sta­nie się drugą naj­pow­szech­niej wystę­pu­jącą cho­robą. Dane uzy­skane dla prób zwy­kłych spo­łecz­no­ści robią wra­że­nie, gdyż osoby, któ­rych doty­czą, prze­waż­nie nie ubie­gają się o odszko­do­wa­nia, co jest czę­sto uży­wane jako argu­ment kwe­stio­nu­jący popraw­ność wyni­ków badań nad PTSD. Co wię­cej, pro­spek­tywne bada­nia róż­nych popu­la­cji poka­zują, że PTSD jest tylko jed­nym z moż­li­wych następstw trau­ma­tycz­nych wyda­rzeń. Powszech­nymi scho­rze­niami wystę­pu­ją­cymi po trau­ma­tycz­nych prze­ży­ciach są w szcze­gól­no­ści duża depre­sja oraz nad­uży­wa­nie sub­stan­cji psy­cho­ak­tyw­nych.

Wyniki tych badań potwier­dzają tezę, iż trau­ma­tyczne zda­rze­nia są istotną przy­czyną wyso­kiej zacho­ro­wal­no­ści na zabu­rze­nia psy­chiczne. Zwią­zek ten jest powszech­nie igno­ro­wany zarówno w powszech­nej opi­nii, jak i przez spe­cja­li­stów zdro­wia psy­chicznego. Stwier­dzono ponadto, że PTSD jest czę­stą dia­gnozą w popu­la­cji cier­pią­cych na schi­zo­fre­nię lub cho­robę dwu­bie­gu­nową i odpo­wiada za zna­czącą część przy­pad­ków nie­pra­wi­dło­wych zacho­wań oraz nad­uży­wa­nia sub­stan­cji psy­cho­ak­tyw­nych. Osoby z chro­nicz­nymi cho­ro­bami psy­chicz­nymi czę­sto padają ofia­rami prze­mocy, co przy­czy­nia się do jesz­cze więk­szego cier­pie­nia i ułom­no­ści.

Cią­gły roz­wój tech­niki obra­zo­wa­nia i wyniki badań mózgu w latach 90. rów­nież znacz­nie wzbo­ga­ciły naszą wie­dzę o PTSD. Jest to scho­rze­nie, które poważ­nie upo­śle­dza zdol­ność jed­nostki do postrze­ga­nia, repre­zen­to­wa­nia i inte­gro­wa­nia wewnętrz­nych i zewnętrz­nych bodź­ców oraz reago­wa­nia na nie. Przy­czyną są duże zabu­rze­nia w funk­cjo­no­wa­niu ukła­dów ner­wo­wych wią­żą­cych się ze sku­pia­niem uwagi, pamię­cią robo­czą i prze­twa­rza­niem bodź­ców afek­tyw­nych. Odkry­cia te można powią­zać z szer­szą wie­dzą o funk­cjo­no­wa­niu mózgu. Nie jeste­śmy już ska­zani na pry­mi­tywne modele koro­wych i podkoro­wych sieci neu­ro­no­wych, budo­wane na pod­sta­wie bada­nia pacjen­tów z uda­rem mózgu lub mecha­nicz­nymi uszko­dze­niami głowy. Wiemy teraz, że w mózgu ist­nieją zarówno główne, jak i poboczne sieci neu­ro­nowe mające wpływ na pro­cesy umy­słowe. Zro­zu­mie­nie ich funk­cjo­no­wa­nia u zdro­wych ludzi pozwala nam lepiej zro­zu­mieć psy­cho­pa­to­lo­gię leżącą u pod­staw PTSD, gdyż możemy teraz iden­ty­fi­ko­wać sieci neu­ro­nowe, któ­rych dys­funk­cja wiąże się z tym scho­rze­niem. Z wielu powo­dów PTSD powinno być postrze­gane jako zabu­rze­nie pro­cesu prze­twa­rza­nia infor­ma­cji, które utrud­nia inte­gro­wa­nie bie­żą­cych doświad­czeń życio­wych. Jed­nostki z tym zabu­rze­niem są przy­gnie­cione ogrom­nym natło­kiem infor­ma­cji zwią­za­nych z trau­ma­tycz­nymi wspo­mnie­niami, któ­rych nie są w sta­nie zin­te­gro­wać na równi z mniej wyma­ga­ją­cymi cechami codzien­nego funk­cjo­no­wa­nia. Zakłó­ce­nia pamięci i kon­cen­tra­cji oraz odrę­twie­nie emo­cjo­nalne wystę­pu­jące w PTSD zwia­stują więk­sze pro­blemy z prze­twa­rza­niem powsze­dnich bodź­ców. Odkry­cia te uza­sad­niają kla­sy­fi­ka­cję PTSD jako zabu­rze­nia dyso­cja­cyj­nego, a nie lęko­wego.

Etap roz­woju, na któ­rym jed­nostka doznała traumy, ma zasad­ni­czy wpływ na to, w jakim stop­niu mózg i umysł zostaną dotknięte jej skut­kami. Gro­ma­dzi się także coraz wię­cej dowo­dów nauko­wych na to, że zarówno u dzieci, jak i u kobiet trauma spo­wo­do­wana przez osoby bli­skie, rodzi­ców i part­ne­rów przy­nosi naj­bar­dziej donio­słe dłu­go­fa­lowe kon­se­kwen­cje. Trau­ma­ty­za­cja w ramach bli­skich związ­ków ma zde­cy­do­wa­nie odmienny wpływ na regu­la­cję afek­tów, poczu­cie toż­sa­mo­ści i kie­ro­wa­nie rela­cjami inter­per­so­nal­nymi niż kata­strofy i wypadki samo­cho­dowe.

Rosnące zro­zu­mie­nie skut­ków trau­ma­tycz­nego stresu nie spo­wo­do­wało by­naj­mniej zmiany nasta­wie­nia naszego spo­łe­czeń­stwa do prze­mocy i innych nie­szczęść. Cho­ciaż zwięk­sza się świa­do­mość, że z per­spek­tywy ochrony zdro­wia publicz­nego oko­licz­no­ści traumy mają duży wpływ na uza­leż­nie­nia i ułom­no­ści spo­łeczne, to na grun­cie poli­tycz­nym i spo­łecz­nym nie pod­jęto poważ­niej­szych wysił­ków, by ogra­ni­czyć oddzia­ły­wa­nie tych czyn­ni­ków na nasze spo­łe­czeń­stwo. Cykle prze­mocy, które sta­no­wią napęd ende­micz­nych nie­po­ko­jów spo­łecz­nych w wielu kul­tu­rach Trze­ciego Świata, mogą być prze­rwane tylko poprzez oświe­ce­nie przy­wód­ców poli­tycz­nych, któ­rzy w swoim myśle­niu nie wykra­czają poza pro­ste for­muły prawdy i fał­szu, dobra i zła, kary i zemsty. Ter­ro­ryzm trwa z powodu nie­rów­no­ści spo­łecz­nych i ropie­ją­cych ran po sta­rych prze­są­dach. Fun­da­men­ta­lizm w każ­dej odmia­nie jest anty­tezą oświe­ce­nia. Zapo­mnie­li­śmy już, że nowo­cze­sny świat został zbu­do­wany dzięki odrzu­ce­niu nie­pod­wa­żal­nych auto­ry­te­tów, co stwo­rzyło prze­strzeń dla wol­nej myśli, nie­skrę­po­wa­nego sta­wia­nia pytań i wysu­wa­nia pro­ble­mów. Zagad­nie­nia wymie­nione w roz­dziale 3 pozo­stają dziś rów­nie aktu­alne jak w chwili pierw­szej publi­ka­cji książki.

Inte­re­su­jąca nas dzie­dzina pod wie­loma wzglę­dami padła ofiarą wła­snego suk­cesu. Poja­wiła się ten­den­cja do dekla­ro­wa­nia, że pewien kon­kretny spo­sób lecze­nia spraw­dzony na sta­ran­nie wybra­nej pró­bie powi­nien być uznany za „oparty na dowo­dach” i zale­cany jako „stan­dar­dowa tera­pia”, jeśli tylko daje efekty lep­sze niż te, które wystę­pują w kon­tro­l­nej gru­pie listy ocze­ku­ją­cych. Takie przed­wcze­sne kon­klu­zje łamią zasad­ni­cze zasady badań nauko­wych i stwa­rzają nie­bez­pie­czeń­stwo zanie­cha­nia wie­lo­wy­mia­ro­wych testów sku­tecz­no­ści lecze­nia. Otwar­tość na róż­no­rodne idee i para­dyg­maty odgry­wała ważną rolę w pierw­szych deka­dach funk­cjo­no­wa­nia tej dzie­dziny, przy­da­jąc bada­niom ener­gii, wigoru i kre­atyw­no­ści. Takie podej­ście jest szcze­gól­nie wska­zane, ponie­waż osią­gnię­cia w dzie­dzi­nie neu­ro­nauki i badań mię­dzy­kul­tu­ro­wych wciąż nie mają wpływu na coraz bar­dziej rygo­ry­styczne podej­ście do inter­wen­cji i lecze­nia.

Książka jest podzie­lona na sześć czę­ści: (I) Tło histo­ryczne, (II) Reak­cje ostre, (III) Adap­ta­cje do traumy, (IV) Pamięć: mecha­ni­zmy i pro­cesy, (V) Zagad­nie­nia roz­wo­jowe, spo­łeczne i kul­tu­rowe, (VI) Lecze­nie. Koń­czy ją roz­dział zawie­ra­jący wnio­ski i postu­laty kie­run­ków dal­szych badań.Przedmowa do wydania polskiego

Odda­jemy w ręce czy­tel­ni­ków obszerne i wyczer­pu­jące kom­pen­dium wie­dzy na temat zespołu stresu poura­zo­wego. Zanim jed­nak zagłę­bią się Pań­stwo w rys histo­ryczny, meto­do­lo­gie badań nad tym zabu­rze­niem czy pro­po­no­wane formy lecze­nia, winni jeste­śmy dwa wyja­śnie­nia.

Po raz pierw­szy książka była wydana w 1996 roku, a wyda­nie słu­żące za pod­stawę niniej­szego prze­kładu w 2007 roku. W związku z tym liczne w tek­ście wzmianki o „naj­now­szych” albo „nie­daw­nych” bada­niach i inne odwo­łu­jące się do chwili bie­żą­cej są aktu­alne w odnie­sie­niu do rze­czy­wi­sto­ści badaw­czej sprzed dwu­dzie­stu lub trzy­dzie­stu lat. Ponadto w biblio­gra­fii są wymie­niane pozy­cje z adno­ta­cją „w przy­go­to­wa­niu” (w ory­gi­nale: _in print_), co ozna­cza, że zostały przy­jęte do druku, ale jesz­cze nie­opu­bli­ko­wane. Sta­tus tych publi­ka­cji z dużym praw­do­po­do­bień­stwem do tej pory uległ zmia­nie, co warto mieć na uwa­dze w przy­padku ewen­tu­al­nej dal­szej kwe­rendy. Więk­szość tych pozy­cji nie jest dostępna w języku pol­skim, a adresy biblio­gra­ficzne wydań w więk­szo­ści anglo­ję­zycz­nych są aktu­alne na rok pierw­szego wyda­nia, czyli 1996 r.

Dru­gie wyja­śnie­nie doty­czy sto­so­wa­nej w książce ter­mi­no­lo­gii. Zabu­rze­nie PTSD, któ­remu poświę­cona jest książka, nosi ofi­cjalną pol­ską nazwę „zespół stresu poura­zo­wego”. Jed­nak w całym tek­ście wystę­puje wszę­dzie słowo _trauma_ i różne pochodne od niego: _trau­ma­tic_, _trau­ma­ti­zed_, _trau­ma­ti­za­tion_, _post-trau­ma­tic_ itp. Tłu­macz i redak­tor zde­cy­do­wali się pozo­sta­wić te wyrazy w spo­lsz­cze­niach (trau­ma­tyczny, strau­ma­ty­zo­wany itp.), gdyż wpro­wa­dze­nie podob­nych pochod­nych od słowa „uraz” nie byłoby czy­telne i wpro­wa­dzi­łoby nie­po­trzebny chaos. Wła­ści­wej pol­skiej nazwy używa się tylko w tych miej­scach, gdzie w ory­gi­nale jest wymie­niona pełna jego nazwa angiel­ska: _post-trau­ma­tic stress disor­der_.

Poczy­niw­szy powyż­sze zastrze­że­nia, zapra­szamy do lek­tury, która choć nie­ła­twa, rze­tel­nie sys­te­ma­ty­zuje wie­dzę na temat zespołu stresu poura­zo­wego, jego etio­lo­gii, kon­tek­stu spo­łeczno-kul­tu­ro­wego czy metod lecze­nia pro­po­no­wa­nych na prze­strzeni dzie­się­cio­leci.

Część I. Tło historyczne

Roz­dział 1 zaj­muje się reak­cją na traumę widzianą jako roz­ło­żony w cza­sie pro­ces adap­ta­cji. PTSD powinno być widziane nie jako jed­no­lite zabu­rze­nie, na które skła­dają się wyod­ręb­nione grupy symp­to­mów, lecz jako sku­tek skom­pli­ko­wa­nej współ­za­leż­no­ści pro­cesów psy­chicz­nych, bio­lo­gicz­nych i spo­łecz­nych – który może być różny w zależ­no­ści od stop­nia doj­rza­ło­ści ofiary oraz dłu­go­trwa­ło­ści oddzia­ły­wa­nia traumy. Klu­czem do zro­zu­mie­nia tych pro­cesów jest zna­jo­mość natury trau­ma­tycz­nych wspo­mnień i ich czyn­ni­ków bio­lo­gicz­nych. W tym i wielu innych roz­dzia­łach badamy różne strony pro­cesów psy­chicz­nych i bio­lo­gicz­nych, które owo­cują domi­na­cją traumy w pamięci ofiary i jej dłu­go­fa­lo­wym trwa­niem. W roz­dziale 2 oma­wiamy zagad­nie­nie odpo­wie­dzial­no­ści, zarówno indy­wi­du­al­nej, jak i zbio­ro­wej, decy­du­jące o tym, jak spo­łecz­ność defi­niuje samą sie­bie. Poka­żemy zróż­ni­co­wane podej­ście poszcze­gól­nych spo­łecz­no­ści: w jed­nych nie­moż­liwe do unik­nię­cia trau­ma­tyczne prze­ży­cia jed­no­stek stają się wspól­nym brze­mie­niem moral­nym i finan­so­wym, w innych uważa się, że ofiary odpo­wia­dają za swój los i powinny same zadbać o sie­bie. To pro­wa­dzi do kwe­stii praw czło­wieka: czy ludzie mają prawo ocze­ki­wać wspar­cia, jeśli ich wła­sne zasoby oka­zują się nie­wy­star­cza­jące, czy też powinni zno­sić swoje cier­pie­nie i nie ocze­ki­wać za nie żad­nej szcze­gól­nej rekom­pen­saty? Czy zachęca się ludzi, by wsłu­chi­wali się w swój ból (i wycią­gali wnio­ski na przy­szłość, czy też żąda się, by zacho­wali „kamienną twarz”, co nie daje miej­sca na reflek­sję o zna­cze­niu ich prze­żyć? W roz­dziale oma­wiane są też opory przed przy­ję­ciem do wia­do­mo­ści traumy oraz korzy­ści i straty wyni­ka­jące z jej nego­wa­nia.

W roz­dziale 3 poka­zu­jemy, jak zagad­nie­nia pod­no­szone w pierw­szych dwóch roz­dzia­łach były trak­to­wane w ciągu minio­nych stu pięć­dzie­się­ciu lat. Roz­wa­żymy też pełen kon­tro­wer­sji sto­su­nek pro­fe­sji psy­chia­trycz­nej do kon­cep­cji, że rze­czy­wi­stość stale i w zna­czący spo­sób wpływa na prze­miany w ludz­kiej psy­chice i bio­lo­gii. Odzwier­cie­dla­jąc intru­zje, zamęt i nie­uf­ność ofiar, któ­rych życie nie­ocze­ki­wa­nie zruj­no­wały trau­ma­tyczne doświad­cze­nia, psy­chia­tria okre­sowo prze­ży­wała fascy­na­cję traumą, na prze­mian z upartą nie­wiarą w praw­dzi­wość rela­cji ofiar. Psy­chia­tria regu­lar­nie też dozna­wała swo­jego rodzaju amne­zji, kiedy nagle zapo­mi­nano o dobrze ugrun­to­wa­nej wie­dzy i psy­cho­lo­giczne oddzia­ły­wa­nie przy­tła­cza­ją­cych doświad­czeń przy­pi­sy­wano wyłącz­nie indy­wi­du­al­nej kon­sty­tu­cji oraz czyn­ni­kom wewnątrz­p­sy­chicz­nym. Już przy naj­wcze­śniej­szych podej­ściach psy­chia­trów do strau­ma­ty­zo­wa­nych pacjen­tów docho­dziło do ostrych spo­rów. Czy etio­lo­gia nie­do­ma­gań tych pacjen­tów jest orga­niczna, czy psy­chiczna? Czy traumą jest zda­rze­nie samo w sobie, czy jego subiek­tywna inter­pre­ta­cja? Czy przy­czyną zabu­rzeń jest sama trauma, czy też wcze­śniej ist­nie­jąca podat­ność? Czy pacjenci symu­lują cho­robę i prze­ja­wiają sła­bość moralną, czy też mimo woli utra­cili zdol­ność do pano­wa­nia nad swoim życiem? Czy należy badać następ­stwa traumy z myślą o ich wyeli­mi­no­wa­niu, czy też poma­gać pacjen­towi w ich igno­ro­wa­niu i powro­cie do nor­mal­nego życia? W roz­dziale 3 pod­su­mo­wano histo­rię tych spo­rów, a w pozo­sta­łej czę­ści książki przed­sta­wiamy bie­żący stan wie­dzy.

Część II. Reakcje ostre

Dwa roz­działy czę­ści II zaj­mują się przej­ściem od ostrej reak­cji na traumę do kon­se­kwen­cji dłu­go­fa­lo­wych, uwzględ­nia­jąc kwe­stie podat­no­ści, tem­pe­ra­mentu i dosto­so­wa­nia. W odpo­wie­dzi na ostrą traumę ludzie mogą prze­ja­wiać sze­roki zakres róż­nych reak­cji, w tym dyso­cja­cję. Ostre zabu­rze­nie stre­sowe, nowa kate­go­ria w pod­ręcz­niku _Dia­gno­stic and Sta­ti­sti­cal Manual of Men­tal Disor­ders_ (DSM-IV), może, ale nie musi roz­wi­nąć się w peł­no­wy­mia­rowe PTSD. Symp­tomy PTSD poja­wiają się w toku dłu­go­trwa­łego pro­cesu dosto­so­wa­nia się do efek­tów traumy. Roz­działy te oce­niają prze­bieg debaty toczą­cej się wokół pyta­nia, czy PTSD jest nor­malną, czy nienor­malną reak­cją na trau­ma­tyczny stres oraz kiedy potrzebna jest inter­wen­cja leka­rza. Ponadto przed­sta­wiają naszą obecną wie­dzę o dłu­go­fa­lo­wych skut­kach ostrej traumy, dzięki któ­rej można traf­niej prze­wi­dzieć moż­li­wość upo­śle­dze­nia i nie­peł­no­spraw­no­ści.

Część III. Adaptacje do traumy

Część III otwiera roz­dział przed­sta­wia­jący tło, na któ­rym wyod­ręb­niono PTSD jako kate­go­rię dia­gno­styczną w DSM-III i DSM-IV. Ponie­waż uję­cie zabu­rze­nia psy­chicz­nego w sys­te­mie dia­gno­stycz­nym decy­duje o tym, jak leka­rze i bada­cze postrze­gają jego wewnętrzną struk­turę, poja­wia się bar­dzo ważne pyta­nie: czy kla­sy­fi­ka­cja PTSD jako zabu­rze­nia lęko­wego jest naj­wła­ściw­sza. W roz­dziale tym roz­wa­żane są prze­słanki prze­ma­wia­jące za wpro­wa­dze­niem odręb­nej osi zabu­rzeń stre­so­wych, która mogłaby objąć zabu­rze­nia dyso­cja­cyjne, zabu­rze­nia dosto­so­wa­nia, reak­cje żalu i róż­no­rodne adap­ta­cje cha­rak­te­ro­lo­giczne.

Następne dwa roz­działy – roz­dział 7 trak­tu­jący o natu­rze stre­sora i roz­dział 8 o podat­no­ści i odpor­no­ści – zaj­mują się inte­rak­cjami pomię­dzy zda­rze­niami zewnętrz­nymi a subiek­tyw­nymi reak­cjami. Kry­tycz­nymi czyn­ni­kami deter­mi­nu­ją­cymi osta­teczną reak­cję jed­nostki na traumę są zna­cze­nie traumy, reak­cja fizjo­lo­giczna, wcze­śniej­sze doświad­cze­nia i ist­nie­jące struk­tury oso­bo­wo­ści oraz zakres dostęp­nego wspar­cia spo­łecz­nego. Kry­te­rium stre­sora roz­strzyga, kogo dia­gnoza może objąć, a zatem deter­mi­nuje zakres wystę­po­wa­nia PTSD. W roz­dziale 8 pod­su­mo­wano prze­pro­wa­dzone dotąd bada­nia epi­de­mio­lo­giczne, które poka­zują, jak bar­dzo pro­blem trau­ma­tycz­nego stresu ciąży na zdro­wiu publicz­nym. Następ­nie oce­niono względną wagę samego trau­ma­tycz­nego zda­rze­nia w porów­na­niu z podat­no­ścią ofiary i czyn­ni­kami pre­dys­po­nu­ją­cymi. W kon­klu­zji stwier­dza się, że pre­dys­po­zy­cje i podat­ność mogą być bar­dziej przy­datne do wyja­śnie­nia mecha­ni­zmu zaniku ostrych symp­to­mów i dłu­go­fa­lo­wej odpor­no­ści jed­nostki, w mniej­szym zaś stop­niu tłu­ma­czą wzory ostrej reak­cji na stre­sor. Czyn­nik podat­no­ści może rów­nież odpo­wia­dać za współ­wy­stę­po­wa­nie innych cho­rób, które odgry­wają dużą rolę przy chro­nicz­nym PTSD. Za naj­waż­niej­sze w tych roz­wa­ża­niach uznaje się wykształ­ce­nie trwa­łych wzor­ców adap­ta­cji, któ­rych najbar­dziej pato­lo­giczną cechą jest brak zaan­ga­żo­wa­nia w bie­żącą rze­czy­wi­stość, a nie zaab­sor­bo­wa­nie prze­szło­ścią.

Roz­dział 9, poświę­cony zło­żo­nej natu­rze adap­ta­cji do traumy, zaj­muje się zawi­łymi inte­rak­cjami pomię­dzy pro­ce­sami psy­chicz­nymi i bio­lo­gicz­nymi a roz­wo­jem, które wywo­łują sze­reg pro­ble­mów z samo­re­gu­la­cją, zdol­no­ścią sku­pia­nia uwagi, obra­zem wła­snej osoby i spo­so­bami radze­nia sobie z rze­czy­wi­sto­ścią. Chro­niczna trauma wiąże się z zabu­rze­niami dyso­cja­cyj­nymi, soma­ty­za­cją i zacho­wa­niami auto­de­struk­cyj­nymi (np. pró­bami samo­bój­czymi, samo­oka­le­cza­niem i zabu­rze­niami odży­wia­nia). Ponadto w zależ­no­ści od etapu roz­wo­jo­wego trauma może mieć różny wpływ na kształ­to­wa­nie się oso­bo­wo­ści. Ten wątek zło­żo­no­ści adap­ta­cji jest kon­ty­nu­owany w roz­dziale 10, który zaj­muje się bio­lo­gią PTSD, także w wymia­rze układu hor­mo­nal­nego i auto­no­micz­nego układu ner­wo­wego. Wśród oma­wia­nych zagad­nień są nie­ty­powe wzorce wydzie­la­nia kor­ty­zolu, nore­pi­ne­fryny i dopa­miny, rola ukła­dów sero­to­ner­gicz­nych i opio­ido­wych oraz mody­fi­ka­cja recep­to­rów przez pro­cesy w rodzaju kin­dlingu. W roz­dziale tym przed­sta­wiono rów­nież udział cen­tral­nych sieci ner­wo­wych w inte­gro­wa­niu per­cep­cji, wspo­mnień i pobu­dze­nia oraz wpływ tych sieci na wzorce prze­twa­rza­nia infor­ma­cji u cho­rych na PTSD.

Część III koń­czy roz­dział poświę­cony meto­do­lo­gii badań, w któ­rym przed­sta­wiono dostępne obec­nie narzę­dzia dia­gnozy i oceny stanu pacjenta, przy­datne zarówno w prak­tyce kli­nicz­nej, jak i w bada­niach nauko­wych. W przy­padku PTSD czę­sto docho­dzi do kon­fliktu pomię­dzy realiami kli­nicz­nymi a para­dyg­ma­tami badaw­czymi. Ze wzglę­dów praw­nych, jak rów­nież nauko­wych, kwe­stia traf­no­ści i wia­ry­god­no­ści dia­gnozy nabiera ogrom­nej wagi. Potę­guje ją dodat­kowo fakt, że liczne bada­nia wyka­zały niski odse­tek przy­pad­ków PTSD w eks­po­no­wa­nych na traumę popu­la­cjach. Cho­ciaż rygo­ry­styczne stan­dardy dia­gnozy PTSD są pod­stawą solid­nych badań nauko­wych, szer­sza defi­ni­cja może być w warun­kach kli­nicz­nych przy­datna do oceny peł­nego wymiaru ułom­no­ści. Z cza­sem symp­tomy PTSD mogą zejść poni­żej poziomu uza­sad­nia­ją­cego for­malną dia­gnozę, a jed­nak będą w dal­szym ciągu zakłó­cały nor­malne funk­cjo­no­wa­nie pacjenta.

Część IV. Pamięć: mechanizmy i procesy

Ponie­waż prze­pro­wa­dza­nie eks­pe­ry­men­tów labo­ra­to­ryj­nych o inten­syw­no­ści wywo­łu­ją­cej u uczest­ni­ków PTSD byłoby nie­etyczne, bada­nia natury trau­ma­tycz­nych wspo­mnień muszą opie­rać się na wyzna­niach strau­ma­ty­zo­wa­nych jed­no­stek, pró­bach bio­che­micz­nych i wnio­skach z eks­pe­ry­men­tów na zwie­rzę­tach. Nie­stety roz­po­wszech­niła się wśród eks­pe­ry­men­tu­ją­cych psy­cho­lo­gów prak­tyka wypro­wa­dza­nia z labo­ra­to­ryj­nych badań nad pamię­cią powsze­dnich zda­rzeń bez­a­sad­nych wnio­sków doty­czą­cych wspo­mnień gwał­tów, prze­mocy i mor­derstw. Jak czy­tamy w roz­dziale 12, dopiero w ostat­nich latach pod­czas badań nad jed­nost­kami strau­ma­ty­zo­wa­nymi udało się wyka­zać, że wspo­mnie­nia trau­ma­tyczne są jako­ściowo odmienne od wspo­mnień zwy­kłych zda­rzeń i że amne­zja może współ­ist­nieć z bar­dzo żywot­nymi obra­zami prze­szło­ści. Tech­niki obra­zo­wa­nia mózgu umoż­li­wiły wgląd w to, jak trau­ma­tyczne wspo­mnie­nia są orga­ni­zo­wane w cen­tral­nym ukła­dzie ner­wo­wym. W roz­dziale 13, poświę­co­nym prze­twa­rza­niu infor­ma­cji i dyso­cja­cji w PTSD, zaj­mu­jemy się wpły­wem traumy na zdol­ność jed­nostki do per­cep­cji i inte­gro­wa­nia przy­tła­cza­ją­cych doświad­czeń. Wyso­kie pobu­dze­nie i dyso­cja­cyjne reak­cje na traumę pro­wa­dzą do frag­men­ta­cji wspo­mnień tego doświad­cze­nia. Roz­dział oma­wia zarówno dyso­cja­cyjne reak­cje w toku trau­ma­tycz­nych prze­żyć, jak i póź­niej­szą rolę dyso­cja­cji pod­czas adap­ta­cji, w tym orga­ni­zo­wa­nie wspo­mnień traumy w postaci odręb­nych frag­men­tów, podob­nie jak to się dzieje przy dyso­cja­cyj­nym zabu­rze­niu toż­sa­mo­ści.

Część V. Zagadnienia rozwojowe, społeczne i kulturowe

Trauma a cykl życiowy

Trauma doznana w dzie­ciń­stwie może zakłó­cić nor­malne pro­cesy roz­wo­jowe. Ze względu na swoje uza­leż­nie­nie od opie­ku­nów, nie­pełny roz­wój bio­lo­giczny oraz nie­doj­rzałe wyobra­że­nia o sobie i oto­cze­niu dzieci pre­zen­tują szcze­gólne wzorce reak­cji na traumę i potrze­bują spe­cjal­nej inter­wen­cji. Roz­dział 14 odwo­łuje się do płyn­no­ści dzie­cię­cych sche­ma­tów umy­sło­wych i roli opie­ku­nów w kształ­to­wa­niu reak­cji na traumę. Na prze­ciw­nym krańcu cyklu życia, u star­ców, trauma też ma odrębne, dłu­go­fa­lowe skutki. Nie­dawne bada­nia wyka­zały, że w miarę kur­cze­nia się wewnętrz­nych i zewnętrz­nych zaso­bów trauma może odno­wić swój wpływ na psy­chikę jed­nostki. Dłu­go­fa­lowe bada­nia nad ludźmi strau­ma­ty­zo­wa­nymi ujaw­niają, że w przy­padku ludzi, u któ­rych objawy PTSD w środ­ko­wym okre­sie życia utrzy­mują się poni­żej poziomu kli­nicz­nego, w okre­sie sta­ro­ści wspo­mnie­nia traumy mogą ponow­nie zdo­mi­no­wać ich życie. W roz­dziale 15 omó­wiono kwe­stie adap­ta­cji w pode­szłym wieku do wcze­śniej­szej traumy, takiej jak uwię­zie­nie w obo­zie kon­cen­tra­cyj­nym lub udział w walce zbroj­nej, a także braku ela­stycz­no­ści i nie­zdol­no­ści star­ców do napra­wia­nia szkód.

Zagadnienia społeczne i kulturowe

Histo­ria PTSD splata się cia­sno z praw­nymi regu­la­cjami kwe­stii rent inwa­lidz­kich i odszko­do­wań. Sys­tem prawny odgrywa zasad­ni­czą rolę w kształ­to­wa­niu opi­nii spo­łecz­nej na temat związku trau­ma­tycz­nych wyda­rzeń z zabu­rze­niami psy­chicz­nymi. Roz­dział 16 oma­wia podej­ście do tego zagad­nie­nia w wymia­rze spra­wie­dli­wo­ści Ame­ryki Pół­noc­nej, Europy i Azji. Roz­dział 17 zaj­muje się moż­liwą rolą kwe­stii spo­łecz­nych w PTSD. Cho­ciaż obszar ten nie przy­ciąga więk­szej uwagi, kul­tu­rowy kon­tekst traumy jest istot­nym jej wymia­rem, gdyż jej zna­cze­nie czę­sto jest spe­cy­ficzne dla danej kul­tury, a spo­łeczne i reli­gijne rytu­ały towa­rzy­szące nie­szczę­ściom i kata­stro­fom peł­nią ważną funk­cję lecz­ni­czą na pozio­mie indy­wi­du­al­nym i zbio­ro­wym. W roz­dziale tym przed­sta­wiono także szcze­gólne dzia­ła­nie wspar­cia spo­łecznego, mini­ma­li­zu­jące skutki traumy, oraz ochronną rolę powią­zań mię­dzy­ludz­kich.

Część VI. Leczenie

Trudno jest nale­ży­cie prze­pro­wa­dzić kon­tro­lo­wane bada­nia nad sku­tecz­no­ścią lecze­nia, ponie­waż na wynik ma zawsze wpływ więk­sza liczba zmien­nych, niż jeste­śmy w sta­nie wziąć pod uwagę. Nie­mniej w dzie­dzi­nie PTSD dys­po­nu­jemy pewną liczbą uda­nych badań doty­czą­cych metod lecze­nia opie­ra­ją­cych się na roz­bież­nych zało­że­niach teo­re­tycz­nych – tera­pii poznaw­czo-beha­wio­ral­nej, tera­pii psy­cho­dy­na­micz­nej, psy­cho­far­ma­ko­lo­gii oraz odwraż­li­wia­nia ruchem gałek ocznych (EMDR). Obec­nie więk­szość leka­rzy prak­ty­kuje podej­ście eklek­tyczne, przy któ­rym są zmu­szeni stale prze­war­to­ścio­wy­wać swoje doko­na­nia. Muszą także cią­gle oce­niać, jakie inter­wen­cje są naj­sku­tecz­niej­sze w przy­padku kon­kret­nych pro­ble­mów zwią­za­nych z traumą. Na przy­kład rdzenne symp­tomy PTSD (intru­zja, odrę­twie­nie i nad­po­bu­dli­wość), nie­spraw­ność w pracy zawo­do­wej, zja­wi­ska dyso­cja­cyjne, alie­na­cja i pro­blemy inter­per­so­nalne mogą wyma­gać odmien­nych podejść. Spo­sób lecze­nia należy zatem wybie­rać głów­nie na pod­sta­wie oceny kli­nicz­nej, ale zara­zem czer­pać z dostęp­nej wie­dzy o etio­lo­gii i dłu­go­fa­lo­wym prze­biegu zabu­rze­nia.

Jak zauwa­żamy w roz­dziale 18, gene­ral­nie w tera­pii strau­ma­ty­zo­wa­nych pacjen­tów cho­dzi o to, żeby pomóc im uwol­nić się od zaab­sor­bo­wa­nia prze­szło­ścią i inter­pre­to­wa­nia nowych, pobu­dza­ją­cych emo­cjo­nal­nie bodź­ców jako powrotu traumy. Mają być obecni tu i teraz i reago­wać na bie­żące wyzwa­nia z wyko­rzy­sta­niem swo­jego peł­nego poten­cjału. W tym celu pacjenci muszą odzy­skać pano­wa­nie nad swo­imi reak­cjami emo­cjo­nal­nymi i umie­ścić traumę w szer­szej per­spek­ty­wie swo­jego życia – jako zda­rze­nie z prze­szło­ści (albo ciąg takich zda­rzeń), które zaszło w okre­ślo­nym cza­sie i miej­scu i można się spo­dzie­wać, że się nie powtó­rzy, jeśli przyj­mie się odpo­wie­dzial­ność za swoje życie. Klu­czo­wym ele­men­tem psychotera­pii pacjen­tów z PTSD jest inte­gra­cja tego, co obce, nie do przy­ję­cia, prze­ra­ża­jące i nie­po­jęte. Trauma musi zostać „sper­so­na­li­zo­wana” jako inte­gralna część oso­bi­stej histo­rii pacjenta.

Odpo­wied­nia rela­cja tera­peu­tyczna z takim pacjen­tem czę­sto jest kamie­niem węgiel­nym sku­tecz­nego lecze­nia. Zwy­kle jest nad­zwy­czaj skom­pli­ko­wana, zwłasz­cza dla­tego, że inter­per­so­nalne aspekty traumy, takie jak nie­uf­ność, zdrada, zależ­ność, miłość i nie­na­wiść, mogą być odtwa­rzane w rela­cji z tera­peutą. Praca nad traumą w tera­pii kon­fron­tuje wszyst­kich uczest­ni­ków z inten­syw­nymi emo­cjami, od bez­rad­no­ści do sil­nego pra­gnie­nia zemsty i od zapo­śred­ni­czo­nej trau­ma­ty­za­cji do rów­nie zapo­śred­ni­czo­nej eks­cy­ta­cji.

W innych roz­dzia­łach tej czę­ści przed­sta­wiono poszcze­gólne rodzaje inter­wen­cji tera­peu­tycz­nej, poczy­na­jąc od stra­te­gii pre­wen­cyj­nych. Woj­skowe i cywilne służby ratow­ni­cze nauczyły się, że w skraj­nie stre­su­ją­cej sytu­acji można mody­fi­ko­wać zacho­wa­nia ludzi w taki spo­sób, by opty­ma­li­zo­wać ich szanse prze­ży­cia. W ostat­niej deka­dzie moż­li­wo­ści pre­wen­cyj­nego zapo­bie­ga­nia poważ­nym reak­cjom potrau­ma­tycz­nym zaczęły być poważ­nie roz­wa­żane, jak to opi­sano w roz­dzia­łach 19 i 20. Jako główne narzę­dzie mody­fi­ko­wa­nia reak­cji na stres u pra­cow­ni­ków służb ratow­ni­czych pro­po­nuje się debrie­fing po sil­nie stre­su­ją­cym incy­den­cie. Pomimo gorą­cego popar­cia dla tej metody nie ma dotąd wielu sys­te­ma­tycz­nych badań wery­fi­ku­ją­cych jej war­tość. Duża część lite­ra­tury doty­czą­cej PTSD sku­pia się na postę­po­wa­niu z przy­pad­kami ostrego roz­stroju albo bar­dzo dłu­go­trwa­łymi wzor­cami dosto­so­wa­nia, takimi jak obser­wo­wane u wete­ra­nów wojny wiet­nam­skiej. Jed­nak rosnąca świa­do­mość prze­ży­tego trau­ma­tycz­nego stresu spra­wia, że ostre symp­tomy roz­wi­jają się u pacjen­tów w ciągu paru tygo­dni. Brak sta­bil­nego wzorca symp­to­ma­to­lo­gii i wysoki poziom pobu­dze­nia fizjo­lo­gicz­nego na tym eta­pie świad­czy, że z lecze­niem ostrych reak­cji wiążą się odrębne pro­blemy. Omó­wiono je w roz­dziale 21.

Spo­śród róż­nych pro­po­no­wa­nych spo­so­bów lecze­nia naj­do­kład­niej zostały zba­dane skutki tera­pii poznaw­czo-beha­wio­ral­nej, o czym można prze­czy­tać w roz­dziale 22. Dys­po­nu­jemy rosną­cym zbio­rem sys­te­ma­tycz­nych badań, które wyka­zały, że takie lecze­nie zdolne jest zła­go­dzić sze­roki zakres symp­to­mów PTSD. Ponie­waż jed­nak nie­kon­tro­lo­wana eks­po­zy­cja może przy­no­sić nega­tywne kon­se­kwen­cje, a osoby strau­ma­ty­zo­wane demon­stru­jące wysoki poziom uni­ka­nia są czę­sto w naj­wyż­szym stop­niu prze­ciwne temu, by odwo­ły­wać się do trau­ma­tycz­nych wspo­mnień, pozo­stają istotne pyta­nia o umie­jęt­no­ści tech­niczne nie­zbędne przy sto­so­wa­niu tego rodzaju tera­pii i o jej har­mo­no­gram cza­sowy.

Nad­po­bu­dli­wość, zabu­rze­nia snu i pogrą­ża­nie się w trau­mie pacjen­tów z PTSD czyni sprawą klu­czową ich sku­teczną far­ma­ko­te­ra­pię. Jest to temat roz­działu 23. W ciągu ostat­nich pię­ciu lat liczne kon­tro­lo­wane testy wyka­zały, że nie­które środki prze­ciw­de­pre­syjne oraz inhi­bi­tory wychwytu sero­to­niny potra­fią cał­kiem sku­tecz­nie przy­no­sić ulgę od tych symp­to­mów. Mno­gość symp­to­mów PTSD suge­ruje jed­nak, że inter­wen­cje psy­cho­far­ma­ko­lo­giczne powinny być wyce­lo­wane w okre­ślone pod­grupy tych symp­to­mów.

Wie­lo­wy­mia­rowa natura PTSD ozna­cza, że w warun­kach kli­nicz­nych nie­zbędne jest czę­sto jed­no­cze­sne sto­so­wa­nie kilku róż­nych podejść. Postę­po­wa­nie z ludźmi po trau­mie wymaga wie­lo­eta­po­wego pro­cesu lecze­nia, dosto­so­wa­nego do poziomu tole­ran­cji ofiar. Chro­niczny cha­rak­ter i dokucz­li­wość PTSD oraz nie­chęć wielu ofiar do anga­żo­wa­nia się w pro­ces tera­peu­tyczny spra­wiają, że trzeba badać zróż­ni­co­wane podej­ście do tego scho­rze­nia. Zmienną decy­du­jącą o pomyśl­nym wyniku jest czę­sto cha­rak­ter kon­kret­nej rela­cji tera­peu­tycz­nej. Stale poja­wiają się nowe metody lecze­nia PTSD, zasłu­gu­jące na prze­pro­wa­dze­nie sta­ran­nych kli­nicz­nych prób ich sku­tecz­no­ści. Wszyst­kie te aspekty zostały omó­wione w roz­dziale 25.

Wnioski i kierunki dalszych badań

Koń­cowy roz­dział książki to prze­gląd powszech­nie wystę­pu­ją­cych pro­ble­mów oraz próba zasy­gna­li­zo­wa­nia przy­szłych tema­tów i kie­run­ków badań w dzie­dzi­nie opieki szpi­tal­nej i usług psy­cho­lo­gicz­nych. Metody lecze­nia traumy w więk­szym stop­niu niż inne obszary psy­chia­trii są odbi­ciem nie tylko bie­żą­cego stanu wie­dzy, lecz także roz­ma­itych czyn­ni­ków spo­łecz­nych i poli­tycz­nych. Spo­sób postę­po­wa­nia z ofia­rami traumy czę­sto sygna­li­zuje domi­nu­jącą w spo­łe­czeń­stwie postawę w kwe­stii warun­ków ogól­nego dobro­stanu oby­wa­teli. Wiele jesz­cze musimy się dowie­dzieć o tym, jak trauma wpływa na ludzką zdol­ność do utrzy­my­wa­nia cie­le­snej home­ostazy, jaki mecha­nizm spra­wia, że całe lata po usta­niu traumy jej wspo­mnie­nia na­dal kształ­tują postrze­ga­nie rze­czy­wi­sto­ści przez jed­nostkę, i jak naj­le­piej można pomóc ofia­rom w odzy­ska­niu kon­troli nad swoim życiem.

Wiele pro­ble­mów oma­wia­nych w tej książce pozo­staje wyzwa­niem na przy­szłość. Jak bio­lo­giczne skutki traumy wpły­wają na zdol­ność czło­wieka do myśle­nia i inter­pre­to­wa­nia bie­żą­cych doświad­czeń? Do jakiego stop­nia inter­wen­cje psy­cho­lo­giczne mogą zara­dzić zabu­rze­niu mają­cemu tak silne pod­łoże bio­lo­giczne? Czy per­spek­tywa odszko­do­wa­nia finan­so­wego działa na pacjenta korzyst­nie, czy też utrud­nia mu powrót do zdro­wia? Jaka jest rola pre­dys­po­zy­cji i jakie impli­ka­cje nie­sie wcze­śniej­sza podat­ność pacjenta dla pro­cesu lecze­nia? Czy esen­cją traumy są w więk­szym stop­niu realia zewnętrzne, czy wewnętrzny prze­bieg ich prze­twa­rza­nia? Czy lecze­nie powinno się sku­piać głów­nie na trau­mie samej w sobie, na wtór­nych adap­ta­cjach, czy też na ucze­niu pacjenta, by kon­cen­tro­wał się na tym, co się dzieje tu i teraz? Może zaś naj­waż­niej­sze będą bada­nia, które pozwolą odpo­wie­dzieć na pyta­nia: Jakie natu­ralne mecha­ni­zmy spra­wiają, że nie­które jed­nostki wycho­dzą bez psy­chicz­nego uszczerbku z naj­bar­dziej okrop­nych doświad­czeń? I czego możemy się od nich nauczyć, żeby poma­gać innym w zdo­by­ciu tych umie­jęt­no­ści?

Prze­szłość poka­zała, jak kru­cha bywa bie­żąca wie­dza i jak łatwo psy­chia­tria zaskle­pia się w domi­nu­ją­cych para­dyg­ma­tach, nie­zdolna dostrzec wła­snych nie­do­stat­ków. Niewie­dza to naj­gor­szy wróg nauki. Ta książka to zestaw prac, które pod­le­gają kry­tyce i któ­rych treść można kwe­stio­no­wać. Tylko kry­tyczna jej lek­tura pomoże nam okre­ślić, czego jesz­cze nie wiemy, i wska­zać kie­ru­nek przy­szłych badań.

Bibliografia

Kar­di­ner A., Spie­gel H. (1947): _War stress and neu­ro­tic ill­ness_, New York, Paul B. Hoeber.Podziękowania

Książka mająca pod­su­mo­wać stan całej dys­cy­pliny nauko­wej w okre­ślo­nym punk­cie cza­so­wym mie­ści w sobie tysiące ludz­kich życio­ry­sów i nie­zli­czone godziny kolek­tyw­nej pracy nad zada­niem, któ­remu można było spro­stać tylko dzięki wiel­kiemu zaan­ga­żo­wa­niu i głę­bo­kiemu poro­zu­mie­niu mię­dzy ludźmi. Sub­telna tkanka zaufa­nia pomię­dzy pacjen­tami i leka­rzami, bada­czami i uczest­ni­kami badań, wykła­dow­cami i stu­den­tami, pomię­dzy współ­pra­cow­ni­kami, mał­żon­kami, rodzi­cami i dziećmi wytwo­rzyła spo­iwo umoż­li­wia­jące powsta­nie tej pracy. Ponie­waż postęp wie­dzy w naszej dzie­dzi­nie pocią­gał za sobą koniecz­ność kon­fron­to­wa­nia się z naj­okrop­niej­szymi spra­wami, z jakimi mają do czy­nie­nia ludzie, i z peł­nym zakre­sem okru­cieństw, jakich dopusz­czają się na sobie wza­jem­nie, pracy nad tym przed­się­wzię­ciem musiało towa­rzy­szyć pełne spek­trum ludz­kich emo­cji. Para­dok­sal­nie, choć przy­glą­da­li­śmy się wszyst­kim tym nie­szczę­ściom, bada­nia nad traumą w ciągu minio­nych dwu­dzie­stu lat oka­zały się zaję­ciem tak zadzi­wia­ją­cym, twór­czym i owoc­nym, że dzie­dzinę tę nazna­czył nie­zwy­kły duch współ­pracy i kole­gial­no­ści, a rela­cje zawo­dowe i oso­bi­ste zdo­mi­no­wało dzie­lone przez wszyst­kich głę­bo­kie zacie­ka­wie­nie i zaan­ga­żo­wa­nie.

Chciał­bym wyra­zić swoje uzna­nie wymie­nio­nym niżej oso­bom, bez któ­rych dopro­wa­dze­nie tej pracy do końca nie byłoby moż­liwe. Jej rdze­niem krę­go­wym była fascy­nu­jąca i nie­odmien­nie przy­jemna współ­praca z Sandy McFar­lane we wszyst­kich miej­scach, w któ­rych zbie­ra­li­śmy okru­chy tej książki, od archi­wów wydaw­nic­twa Bethesda po Monte Rosa i od rezer­watu Wal­la­bee do Salpêtrière. Mię­dzy­na­ro­dowe Towa­rzy­stwo Badań nad Trau­ma­tycz­nym Stre­sem zapew­niło forum, na któ­rym przed­sta­wi­ciele wielu róż­nych dys­cy­plin z wszyst­kich czę­ści świata mogli dzie­lić się swo­imi doświad­cze­niami i budo­wać wspólną bazę wie­dzy. Spę­dzany razem czas i radość, jaką znaj­do­wa­li­śmy w swoim towa­rzy­stwie, spra­wiały, że tematy zawo­dowe spla­tały się z oso­bi­stymi. Wielu kole­gów i przy­ja­ciół przy­ło­żyło rękę do powsta­nia tej książki, a inni hoj­nie ofe­ro­wali swoje opi­nie i kry­tykę, gdy praca była ukoń­czona. W Bosto­nie uoso­bie­niem odkryw­czo­ści i cie­ka­wo­ści poznaw­czej była nie­ist­nie­jąca już Har­wardzka Grupa Badań nad Traumą. Spo­śród jej człon­ków zwłasz­cza Nina Fish Mur­ray i Judith Her­man zapro­po­no­wały takie spoj­rze­nie na rze­czy­wi­stość, jakiego ni­gdy wcze­śniej nie bra­łem pod uwagę. Ich inte­lek­tu­alne i oso­bi­ste zaan­ga­żo­wa­nie w krót­kim cza­sie uczy­niło Boston dla badań nad traumą tym, czym Wie­deń był w swoim cza­sie dla muzyki. Wspar­cie tych przy­ja­ciół spra­wiło, że moż­liwe stało się wcie­le­nie tego, czego Elvin Sem­rad i Leston Havens pró­bo­wali mnie nauczyć pod­czas mojej rezy­den­tury: że mamy do dys­po­zy­cji tylko jeden pod­ręcz­nik – naszych pacjen­tów.

Moimi pierw­szymi nauczy­cie­lami byli dwaj wete­rani wojny wiet­nam­skiej, moi rówie­śnicy. Jeden z nich nie zechciał pozbyć się swo­ich kosz­ma­rów noc­nych, gdyż czuł, że powi­nien je prze­ży­wać jako żywy pomnik pole­głych kole­gów, któ­rzy ina­czej ode­szliby w nie­pa­mięć. Drugi prak­tycz­nie nie pamię­tał wielu swo­ich doświad­czeń wojen­nych, do czasu gdy naro­dziny jego pierw­szego dziecka wywo­łały u niego fla­sh­backi uka­zu­jące dzieci, któ­rych nie zdo­łał oca­lić od śmierci w Wiet­na­mie. Ich goto­wość do szcze­rego sta­wie­nia czoła swoim wspo­mnie­niom i hojne dzie­le­nie się swo­imi naj­głę­biej ukry­tymi lękami i wsty­dem pozwo­liły mi zro­zu­mieć, jak bar­dzo wolny staje się czło­wiek, gdy dokoń­czy w teraź­niej­szo­ści to, czego nie dokoń­czył w prze­szło­ści. Ich doświad­cze­nia przy­go­to­wały mnie do lek­cji, któ­rych póź­niej udzie­lali mi liczni inni pacjenci.

Od 1982 roku moim zawo­do­wym domem była Kli­nika Traumy, sku­pia­jąca małą grupę słabo opła­ca­nych entu­zja­stów, któ­rych pasją była chęć zro­zu­mie­nia, jak można pomóc dzie­ciom i doro­słym w prze­trwa­niu skraj­nych doświad­czeń. Pomimo serii fatal­nych nie­po­wo­dzeń prze­trwa­li­śmy jako oddana paczka przy­ja­ciół i kole­gów. Mam nadzieję, że grupa prze­ba­czy mi, iż nie wymie­nię każ­dego z nazwi­ska, ale nie­moż­li­wo­ścią byłoby pomi­nąć spe­cjalne podzię­ko­wa­nia dla Ste­vena Krug­mana, Roslin Moore, Char­liego Duceya, Glenna Saxego, Patti Levin, Kevina Bec­kera, Liz Rice-Smith, Wal­tera Penka i Car­rie Pekor. Chyba naj­więk­szym uśmie­chem losu było dla mnie odzie­dzi­cze­nie wspa­nia­łych asy­sten­tów, z któ­rych naj­starsi zro­bili wła­sną bły­sko­tliwą karierę: Mary Cole­man St. John, Mike’a Micha­elsa (dzięki Roge­rowi Pit­ma­nowi, który powie­dział mi, że to czło­wiek, jakiego szu­kam), Rity Fisler, Jen­ni­fer Bur­bridge i Joji Suzuki. W całej książce pełno ich odci­sków pal­ców. Na koniec muszę podzię­ko­wać Clif­fowi Robin­so­nowi i Roy­owi Ettlin­ge­rowi, któ­rzy ura­to­wali nas przed likwi­da­cją.

Tak jak przy poprzed­niej książce muszę sta­nąć na bacz­ność przed moją bez­pieczną bazą – człon­kami rodziny, któ­rzy po pro­stu byli dla mnie obecni i któ­rzy na wiele róż­nych spo­so­bów uczest­ni­czyli codzien­nie w tym przed­się­wzię­ciu. Od dłu­gich roz­mów przy stole kuchen­nym (cza­sem z udzia­łem poszcze­gól­nych współ­au­to­rów tej książki, a cza­sem naszych nasto­let­nich przy­ja­ciół), poprzez odwie­dza­nie róż­nych dziw­nych miejsc, w któ­rych szu­ka­li­śmy ludzi na różne spo­soby radzą­cych sobie z następ­stwami traumy, po sła­nie łóżek i goto­wa­nie obia­dów. Jed­no­cze­śnie zma­ga­li­śmy się z naszym pry­wat­nym zbio­rem trud­nych i bole­snych pro­ble­mów i w tej walce sta­wa­li­śmy się sobie bar­dziej bli­scy. Hanna i Nicho­las byli przy­kła­dami siły życio­wej, każde na swój spo­sób, a Betta zawsze wie­rzyła w war­tość tego, co robię, i doda­wała mi odwagi do mówie­nia prawdy. Po wszyst­kich tych latach poemat, który wyśpie­wa­łem tego wie­czoru, gdy się spo­tka­li­śmy, wciąż jest aktu­alny:

_Meisje dat de inni­gheid der din­gen mint,_

_je hebt geen taak te doen, geen woord te spre­ken,_

_je stil bewe­gend leven heeft_

_de won­der­lij­kheid der dro­men van een kind._

Na koniec muszę wytłu­ma­czyć, skąd się wzięła dedy­ka­cja tej książki. Aku­rat przed odda­niem jej do druku mia­łem szczę­ście odwie­dzić Repu­blikę Połu­dnio­wej Afryki i być obec­nym przy inau­gu­ra­cji Komi­sji Prawdy i Pojed­na­nia, którą Nel­son Man­dela powo­łał do życia, by stwo­rzyć solidny fun­da­ment dla spo­łe­czeń­stwa o prze­szło­ści nazna­czo­nej nie­na­wi­ścią i bru­talną prze­mocą. Man­dela został pre­zy­den­tem swo­jego kraju, dobrze zna­jąc traumę i spu­sto­sze­nie, jakie czyni ona w ludz­kich duszach. Reali­zu­jąc wizję prze­ła­ma­nia przez naród dzie­dzic­twa tej traumy, Man­dela zapo­cząt­ko­wał pro­gram opie­ra­jący się na zro­zu­mie­niu zamiast zemsty, na zadość­uczy­nie­niu zamiast odpłaty, na _ubuntu_ zamiast wik­ty­mi­za­cji. Wie­rząc, że tylko Spo­łe­czeń­stwo Praw­dzi­wej Pamięci może być gwa­ran­cją god­no­ści, pokoju i sta­bil­no­ści, Man­dela, któ­rego przez dwa­dzie­ścia sie­dem lat wię­ziono za prze­ko­na­nia, stwier­dził, że zanim wyba­czy się prze­śla­dow­com, potrzebne jest naj­pierw uczciwe roz­li­cze­nie oraz przy­wró­ce­nie honoru i god­no­ści ich ofia­rom. Aby ule­czyć rany z prze­szło­ści, trzeba w pełni ujaw­nić fakty. Dopiero wtedy będzie moż­liwe szczere prze­ba­cze­nie. Pomimo tylu prze­czą­cych temu lek­cji histo­rii mamy gorącą nadzieję, że marze­nie Man­deli się spełni. Wie­rzymy, że duch pro­sto­li­nij­nego spoj­rze­nia w oczy fak­tom jako wstępu do wyzdro­wie­nia powi­nien przy­świe­cać naszym kli­nicz­nym i labo­ra­to­ryj­nym pra­com z ofia­rami traumy i prze­mocy.

_Bes­sel A. van der Kolk_

Książki tego rodzaju nie są dobrym miej­scem na otwie­ra­nie się przed czy­tel­ni­kiem, chyba że w dziale podzię­ko­wań. Chęć odda­nia wszyst­kim spra­wie­dli­wo­ści może łatwo pro­wa­dzić do przed­sta­wia­nia swo­jego aka­de­mic­kiego rodo­wodu i wyli­cza­nia oso­bi­stych rela­cji. A jed­nak trauma jest taką dzie­dziną, która mocno zależy od tych rela­cji, gdyż fascy­na­cja i wytrwa­łość potrzebne do ukoń­cze­nia pracy nie mają wyłącz­nie inte­lek­tu­al­nych korzeni. Zain­te­re­so­wa­niem traumą wcze­śnie zara­ziła mnie moja rodzina. Były tam opo­wie­ści o rato­wa­niu załóg toną­cych stat­ków i budo­wa­niu łodzi ratun­ko­wych, co było nie­od­łączną czę­ścią stocz­nio­wego biz­nesu mojego dziadka ze strony ojca, i był trwały cień Ypres i Pas­schen­da­ele w życiu dziadka ze strony matki, sze­re­go­wego strzelca z oko­pów I wojny świa­to­wej. Ojciec snuł opo­wie­ści o ludziach giną­cych w wypad­kach prze­my­sło­wych na wybrzeżu i uczył mnie, jaką radość daje poko­ny­wa­nie stra­chu w żeglar­stwie. Kiedy mia­łem szes­na­ście lat, moja matka prak­tycz­nie ośle­pła i wpa­dła w łagodną demen­cję po zabiegu neu­ro­chi­rur­gicz­nym – swój stan zno­siła wytrwale i z god­no­ścią. To doświad­cze­nie dało mi wiele oka­zji do namy­słu nad naturą opie­kuń­czo­ści, bli­sko­ści i odrę­twie­nia. Wpły­nęło także na mój wybór zawodu psy­chia­try.

Moja żona Cate dzieli ze mną dal­sze koleje losu i sta­nowi twardą oprawę luź­nych kar­tek mojego życia. Moje dzieci, James, David i Anna, są dla mnie wiel­kim źró­dłem rado­ści i wzo­rem walki o pano­wa­nie nad tymi ele­men­tami życia, które odbie­rają entu­zjazm i nadzieję (w samej rze­czy nie­do­god­no­ści i korzy­ści, jakie nie­sie życie w wiecz­nie zaję­tej rodzi­nie pro­fe­sjo­na­li­stów, cza­sami two­rzą mikro­ko­smos zma­gań z traumą). Są także przy­ja­ciele, któ­rych tu nie wymie­nię. Ich krąg mie­sza się z moimi kole­gami po fachu i men­to­rami, z któ­rych wielu przy­czy­niło się do powsta­nia tej książki. Szcze­gólną zachętą słu­żyła mi pod tym wzglę­dem Bever­ley Raphael. Muszę także wyra­zić wdzięcz­ność wielu pacjen­tom, któ­rych nie­opi­sane cier­pie­nia i histo­rie życia inspi­ro­wały mnie do prób zro­zu­mie­nia.

Przy­go­to­wa­nie książki sta­wiało wiel­kie wyma­ga­nia moim pomoc­ni­kom. Tracy Air z wielką cier­pli­wo­ścią pano­wała nad prze­sy­ła­niem pli­ków przez Inter­net, a Clara Bookless z odda­niem czu­wała nad moim pro­gra­mem badaw­czym. Moja nie­zmor­do­wana sekre­tarka Valda Doig odsu­wała ode mnie powsze­dnie pro­blemy i orga­ni­zo­wała mój czas oraz podróże. Na szcze­gólne podzię­ko­wa­nie zasłu­guje Richard Bar­ling za swoją współ­pracę na wcze­snych eta­pach powsta­wa­nia książki. Na koniec muszę też wspo­mnieć o facho­wo­ści, kole­żeń­sko­ści, wytrwa­ło­ści i mądro­ści moich współ­re­dak­to­rów oraz o zachę­tach i współ­pracy ze strony pra­cow­ni­ków wydaw­nic­twa Guil­ford Press, zwłasz­cza Kitty Moore, Jodi Cre­di­tor i Marie Spray­berry.

_Ale­xan­der C. McFar­lane_Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki

1.

ERP (_event-rela­ted poten­tial_) – zmiana poten­cja­łów w korze mózgo­wej pod wpły­wem bodź­ców zewnętrz­nych, wykry­wana tech­niką EEG (przyp. tłum.).

2.

Outward Bound – orga­ni­za­cja non pro­fit ofe­ru­jąca m.in. edu­ka­cyjne wyprawy gór­skie, kaja­kowe itp. (przyp. tłum.).

3.

Jest to wyda­wany sys­te­ma­tycz­nie słow­nik bio­gra­ficzny zna­czą­cych postaci życia publicz­nego w USA (przyp. tłum.).

4.

Head Start – w USA fede­ralny pro­gram peda­go­giczny mający na celu wyrów­ny­wa­nie szans życio­wych dzieci od wcze­snych lat życia (przyp. tłum.).